子宮腺筋症は.子宮筋層内に異所性の子宮内膜腺と間充織が存在し.周囲の子宮筋層に異常な過形成をもたらすものです。 異所性の子宮内膜は.子宮内膜-子宮筋層接合部から少なくとも2.5L離れた子宮筋層に存在するものです。 子宮全体に発生する可能性がありますが.後壁への浸潤が最も多くみられます。 子宮腺筋症と不妊症の関係は.あまり確立されていません。 重度の子宮腺筋症の患者さんは.生殖補助医療技術で妊娠が成功する確率が低くなります。 フランスの研究では.152名の不妊女性の子宮内膜下「接合部」のMRI画像を調べ.その厚さと体外受精の成功率に相関があり.厚さが5mm未満では子宮腺筋症は見られず.最大厚さが10mm以上では体外受精胚移植成功率はわずか2％であることがわかりました1。 小さなサンプル研究または症例報告 子宮腺筋症は妊孕性低下と関連する可能性があることが分かっており.子宮腺筋腫の保存的治療後に妊孕性が回復するとの研究報告がある2-4。しかし.子宮腺筋症の発症と多胎の関連因子から.子宮腺筋症と低妊孕性は関連がないとも言われている。 不妊症を併発した子宮腺筋症患者に対する最良の治療法については.コンセンサスが得られていないのが現状です。 治療法としては.薬物療法.腹腔鏡下または帝王切開による腺筋腫の切除.薬物療法と組み合わせた手術.子宮動脈塞栓術.MRIガイド下集束超音波療法などがありますが.RCTに基づく医学的根拠は乏しいと言われています。 (i) 薬物療法 ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）が選択薬として認識されているが.GnRHaによる腺筋症治療のメカニズムは不明である。GnRHアゴニストは.視床下部下垂体の性腺-卵巣軸を一時的に抑制し.体内のエストロゲンレベルを低下させ.異所病変が萎縮.子宮サイズが縮小し症状が軽減されるというものである。 さらに.GnRHaは子宮内膜の耐性を高める可能性があります。 子宮腺筋症に対するGnRHaの使用と妊娠率の関係を調べたところ.薬剤投与後に自然に妊娠したのは9例で.いずれも治療終了後1カ月から12カ月の間に発生したものでした。 中国では.臨床観察により.GnRHaで治療した不妊を合併した子宮腺筋症患者の受胎率は75.0％（9/12）であった6。Khan KNら7は.受胎率の低い子宮腺筋症の女性においてGnRHa治療後に子宮内膜中のマクロファージの数が著しく減少し.胚移植の成功率が改善されることを見出した。 Mijatovicら8 は.GnRHaに続いて体外受精または顕微授精を行った腺筋症不妊患者の妊娠率は.腺筋症のない不妊患者と同程度であることを示した。 (ii) 保存的手術 不妊症の子宮腺筋症患者に対して手術的治療を行い妊娠した例が報告されているが.薬物治療と比較すると前者は妊娠率が低い。 その理由として.①病変が広範囲に及ぶため手術クリア率が低い.②術後の骨盤内癒着.子宮奇形.子宮癒着.子宮体積減少を回避することが難しく.妊娠に影響する可能性がある.などが考えられる。 (3）この手術では子宮内膜病変の子宮筋層への侵入を避けることが難しく.子宮内膜の子宮筋層への侵入の確率が30％と高くなる。 (4）子宮筋腫核出術に比べ.子宮切開部周辺の血液供給が悪く.子宮筋緊張が低下するため.術後の子宮破裂のリスクが高くなる可能性があること。 ある臨床観察によると.腺筋症の保存的外科治療後.9例の自然妊娠が発生し.そのうち1例は妊娠12週で子宮破裂を起こした。 骨盤脱神経治療：近年.海外の研究者が開腹手術や腹腔鏡手術で仙骨前神経切除術（PSN）や子宮神経切除術（UNA）を行い.原発性および続発性月経困難症の治療に良い結果を残しています。 原理：骨盤内臓器知覚神経伝導路は仙骨の前方に位置する下腹神経叢から脊椎に達するので.仙骨前神経幹を切断することで侵害受容伝導路を遮断することができる。 両手術とも頸部知覚神経線維の大部分を切断するため.子宮の痛みを軽減することができます。 薬物療法が無効で子宮の温存が必要な患者さんに適しており.妊娠率も向上する可能性があります。 ただし.術後に副交感神経機能障害に伴う合併症（下痢.便秘.排尿症状.膣乾燥.不快な性交.極度の興奮など）が起こるリスクがあります。 その他.稀な合併症として.右腸骨動脈損傷.腹水.片側唇水腫などがあります。 (iii) 保存的手術と薬物療法の併用 薬物療法は異所性子宮内膜病変の増殖を短期間で抑制できること.子宮内膜症関連疾患の手術効果は約50％であることから.臨床では保存的手術と薬物療法（GnRHaまたはダナゾール）の併用が行われます。 ある研究では.保存的手術で治療した症候性子宮腺筋症患者165名をGnRHa併用群と手術単独群に分け.2年間のフォローアップで併用群は手術単独群に比べ症状の改善率が高く.症状の再発率も低かったものの.臨床妊娠率は両群で有意差はありませんでした（併用群79.5％に対し.手術単独群74.1％）。 しかし.臨床的妊娠率（併用群79.5％.手術単独群74.1％）.出産成功率（併用群72.7％.手術単独群63.0％）は両群間に有意差はなかった。 このように.手術と薬物の併用療法は.症状の改善率が高く.再発率も低かったのです。 したがって.不妊症を合併した重症子宮腺筋症患者には.併用療法の選択が推奨されると考えられる10。 ④子宮動脈塞栓術（UAE） 子宮両側の血液供給動脈を塞栓すると.病変部の血管床が破壊されて血管再生が阻害され.異所性内膜組織の壊死.サイズ低下による子宮筋層の圧迫.かつての小さなチャンネルの閉鎖.正常内膜からのアクセス喪失により. 子宮筋層の 再発の可能性が低くなります。 子宮動脈塞栓術の後.正常な機能を持つ子宮内膜層が軽度の壊死に陥ることもあるが.側副血行路が確立されれば.再生して正常な機能を取り戻すことが可能である。 Kim ら11 は.UAE で治療した 6 例で 8 例が妊娠し.うち 3 例は子宮内膜症.1 例は子宮内膜症と子宮筋腫の両方を患っていたと報告している1。 子宮内膜症の患者さんのうち.1人は34週まで.1人は満期妊娠で2回妊娠しました。 新生児は34週で早産した1名（出生時体重1850g）を除き.全員満期産で健康でした。 症例数は少ないが.UAEにおけるポリビニルアルコールペレットは生殖能力や妊娠の予後に影響を与えないと結論づけた。 子宮動脈塞栓術の生殖能力への影響は報告されていませんが.近年.子宮筋腫摘出術と子宮動脈塞栓術の生殖能力を比較した報告があり.治療後2年までは子宮筋腫摘出術群の方が子宮動脈塞栓術群に比べ生殖能力が高いことが観察されています。 UAEの生殖能力への影響についての報告はないが.学者たちは保存的外科治療後の生殖成績はUAEより良いと考えており.生殖能力を望む腺筋症患者には保存的外科治療と少ないUAEを勧めている。 (v) 磁気共鳴誘導集束超音波（）MRI誘導下で高輝度集束超音波を用い.55度以上で局所病変のタンパク質変性を起こすことをMrgFUと言う。 MrgFUは.凝固壊死により不可逆的な細胞死を引き起こし.子宮内膜症病巣を壊死させる治療法である。 Rabinoviciら12は.MrgFUで治療した9人の患者のうち1人がMrgFU後に妊娠し.3.050kgの生きた健康な満期女児を経膣分娩したと報告したが.こうした報告はまだ逸話的で.大規模臨床試験は不足している。 結論として.子宮腺筋症不妊症の治療法としては.薬物療法.薬物療法と手術療法の併用が主であり.近年はUAEやMrgFUなどの新しい方法も試みられているが.その効果はまだ不明である。 子宮腺筋症の不妊治療は.症例報告やレトロスペクティブなデータが主であり.RCTによるエビデンスは不足しています。 そのため.子宮腺筋症の不妊症の治療については.依然として大きな議論の余地があります。