I. 日術の適応症
Sun社の手術は.主に上行大動脈.大動脈弓.胸腹部大動脈を含む広範囲な胸部・胸腹部大動脈病変の患者さんに適応され.上行大動脈・大動脈置換術後に第2段階の胸部・胸腹部大動脈置換術が必要となる場合が多くあります。 大動脈上行弓部の病変と胸部大動脈上部の病変を併せ持つ患者さんでは.Sun術式で一期的な根治を図ることが可能です。
II.麻酔の基本的な方法
(i) 麻酔前の十分な鎮静と鎮痛。
手術前夜に精神安定剤O.1gを.手術1時間前に精神安定剤10mgまたは精神安定剤O.1gを.手術30分前にモルヒネを服用してください。 術前の胸痛が強い患者には.通常10mgのモルヒネを筋肉内注射することで鎮痛効果を得ることができます。
(ii)麻酔の導入と維持。
この処置は.麻酔薬や方法の選択よりも.血行動態の安定を維持するために重要である。 高血圧を合併している患者には.チオペントンナトリウムとイソプロテレノールの両方を安全に導入に使用でき.心不全のある患者にはエトミダートが良い選択となる。 イミプラミンとフェンタニルの併用は.高血圧で心機能が良好な患者に使用することができます。 麻酔維持はオピオイド鎮痛剤と強力吸入麻酔薬が基本です。
(iii) 循環器系モニタリング。
術中に上肢と下肢の中心静脈圧と外傷性脈圧をルーチンにモニターすること。 両肢の圧力差が大きい場合は.圧力の高い側を選択して侵襲的動脈圧監視を行う。 Sunの術式では選択的脳灌流に右腋窩動脈を選ぶことが多く.静脈穿刺には右内頸静脈を選び.橈骨動脈穿刺と動脈酸素飽和度モニターは左上肢に.下肢動脈は術前・術後の上下肢の圧較差を知るために圧力測定に日常的に穿刺しています。
(iv) 神経学的モニタリング
脳波と経頭蓋ドップラーをルーチンに適用している。
(v) 大脳の保護対策
麻酔後の体外循環の前に.患者の血圧を可能な限り維持する必要がある。 正常範囲では.体外循環中は平均動脈圧を50mmHg以上に維持する必要があります。 循環停止中は通常.鼻咽頭温度は20℃以下に低下する。 同時に右腋窩動脈カニューレを装着し.5～10ml/kg/min40～60mmHgの流速で選択的に脳灌流を行う。
(vi) 血液保護と凝固異常の管理。
通常.血球0単位.血漿2000ml.血小板2単位を準備し.フィセチン中和後に血小板1単位を速やかに投与し.その後.血漿を投与して速やかに凝固回復させ.必要に応じて血小板をもう1単位投与します。 フィセチン中和後の出血はすべてceIlsaverで回復します。
III.体外循環の基本的な方法。
(i)麻酔導入後.頭部に氷帽を装着し.体表冷却のための温度可変式ブランケットを使用する。
(ii) シングルポンプとダブルカニューレを用いたルーチンの動脈準備.右腋窩動脈カニュレーション（大腿動脈カニュレーションと組み合わせることもある）.ドレナージ用バイポーラカニューレによる右房カニュレーション.左心ドレナージによる右上肺静脈の準備など。
(iii) 鼻咽頭温度は20℃.肛門温度は25℃に下げ.術野はルーチンにCO2で満たす。
(iv）メチルプレドニゾロン15mg/kgをヘッドダウン30で投与し.循環停止.選択的脳灌流（流速5～10ml/kg/min）を開始し.血液10ml～15ml/kgを静脈内放出する。
(v) 循環停止終了時に動脈還流を緩やかにした後に静脈ドレナージを開き.体外循環を再開する。
(vi) 循環再開後はオフフロー灌流を心がけ.混合静脈酸素飽和度85%以上で再加温を開始し.再加温中に人工腎臓限外濾過を行う。
(再加温後.メチルプレドニゾロン15mg/kgとマンニトール0.5g-lg/kgを投与する。
(viii) 酸塩基平衡の管理は定常状態に基づくが.低体温の間は酸性環境を維持することができる。
(ix) ストップジャンプ液は.条件が許す限り.ストップサイクル中以外は.同様に注入すること。
(x) 前方選択的脳灌流が実施できない場合.上大静脈を介した逆行性灌流も選択肢となりうる。その際.流量.上大静脈圧を約25mmHgに維持し.頭側上腕動脈の酸素飽和度は70％以上とする。
IV.主な手術の流れ
(I) 切除前の準備
Sunの手術は.従来の体外循環手術とは異なり.左上下肢の穿刺と圧力測定を同時に行い.右内頸静脈に中心静脈ラインを留置する必要があります。 患者を仰臥位にし.上胸部をパッドで覆い.頸部を伸展させ.冠動脈バイパス術と同様に皮膚を消毒しタオルを敷くが.タオルを敷いた後.腋窩動脈と大腿動脈をカニュレーション用にフリーにしておく必要がある。
(ii) 右腋窩動脈を遊離させる
鎖骨の内側1/3交差部の表面から右鎖骨下で体軸に垂直に6～8cmの切開を行い.大胸筋を鈍的に切り離し.小胸筋深部を甲状腺牽引溝で外側に引っ張ります。 腋窩動脈を約3cm遊離させ.セグメントを結紮し.近位端と遠位端を別々にバンディングし.腋窩動脈遊離時に周囲の腕神経叢神経を損傷しないように注意する必要があります。
(iii) 胸部切開と頭胸部血管の切開
胸骨の開き方は従来の体外式手術と同じだが.上端の皮膚切開は上胸骨窩に達するか.左右上方に偏位し.時には切開を首まで延長する必要があり.胸骨は静かに割らなければならず.胸骨を開いた後.胸腺の残骸を取り除き.左アフェレシス静脈を遊離して上方に持ってくる。 左輪状静脈を持ち上げて下に引っ張り.さらにその下の輪状動脈.左総頸動脈.右鎖骨下動脈を遊離させます。 この処置は.ヘパリンを投与する前に行うのが最適です。
(iv) 体外循環の確立
頭頸部血管および大動脈弓の前壁と後壁のヘパリン化後.動脈ポンプは通常1台のポンプと2本のチューブで行われ.1本は体外循環を確立するために腋窩動脈からカニュレーションし.他は大腿カニューレまたは人工血管灌流カニュレとして使用されます。 左の心臓は.右上肺静脈または主肺動脈から排出することができます。
(v) 近位大動脈の管理
大動脈近位部の治療は主にその病変に依存する。 大動脈洞径が5.Ocm以上の患者には.大動脈弁病変に応じて大動脈基部置換術または大動脈弁温存による基部置換術を行い.大動脈洞径4.0～5.0cmの患者には.大動脈弁病変に応じて大動脈弁置換術を行うことが必要である。 ～大動脈径が4.0～5.0cmの患者では.副鼻腔形成術および大動脈弁形成術を可能な限り行い.必要に応じて大動脈弁置換術および大動脈副鼻腔部分置換術を実施します。
大動脈洞径が4.0cm未満の場合は.大動脈洞を温存し.大動脈弁を整形するか置換する必要があります。 術前に右冠動脈の虚血がある場合は.右冠動脈口を縫合し.右冠動脈バイパスグラフトを行うこともあります。 大動脈近位部の管理では.鼻腔温が20℃まで下がると近位部の手術を中断し.大動脈弓と下行大動脈の管理を優先します。
(vi) 大動脈弓部置換術およびステント象牙移植術
鼻腔温を20℃にし.頭部を下げ.術野にCO2を吹き込んで空気を抜き.頭三血管を個別に遮断しながら右腋窩動脈から選択的脳灌流を行い.大動脈弓を剥離して頭三血管を切断し.左鎖骨下動脈近位を4/0プロレン縫合で閉じ.適切な種類のステント象幹を選択して大動脈弓遠位端ポートから下行大動脈真内腔に植込み.複数の短冊を作成します。 大動脈弓部の組織は.ステント基部の近位にある人工血管と同一平面になるように切り取られます。
ステント象幹と同程度の径の四肢分岐型人工血管を選択し.その主血管をステント象幹と下行大動脈に遠位吻合し.3/0prolene sutureで全周連続的に縫合。 動脈ポンプチューブの他端は人工血管の灌流枝に挿入して下循環を回復し.頭腕血管の対応枝はまず左総頚動脈に吻合して5/0prolene sutureで連続縫合をし.通気開口を行うことで再開する。 蘇生術を行い.その後.人工血管の主血管近位端と大動脈近位端を4/0prolene縫合糸で連続的に吻合して心循環を回復し.最後に胸骨動脈と左鎖骨下動脈分岐を吻合した。
(vii) 近位大動脈吻合部
大動脈根が温存されている患者では.大動脈を洞房接合部の0.5～1cm上で切断し.4分枝人工血管に近位で3/0プロレン縫合糸で連続的に吻合します。 歯根交換を行う患者には.歯根の処置終了後.2本の人工血管を端から端まで吻合し.4/0プロレン縫合糸で連続的に縫合する。
(viii) 蘇生と体外循環からの除去
すべての血管吻合終了後.十分な換気により大動脈遮断クランプを開放し.電気ショックにより心臓を蘇生させ.鼻温37.5℃.肛門温35℃までゆっくりと体外循環から排出できる。 蘇生過程では.各吻合部の活血チェックと縫合閉鎖.体外循環術者は停止後すぐに血液回収の準備にあたる。
(ix) 中和および術後止血法
体外循環装置から退出後.活発な出血がないことが確認されたら.ヘパリンとフィセチンを1対1.5の割合で急速中和し.1治療単位の血小板と必要に応じて新鮮血漿を急速投与し.患者の凝固状態を急速に回復させます。 吻合部ピンホールからの出血に対しては.ガーゼ圧迫とパッチラップで止血できることが多い。 上記の方法が有効でない場合の近位および遠位吻合部からの出血に対しては.吻合部をラップした後に右心房でシャントを行う必要がある。
(x) 胸部閉鎖
基本的には従来の体外循環後と同じですが.ねじれ.折れ.圧迫を避けるため.胸骨を閉じる前に頭部と腕の血管を位置決めする必要があります。
(i) 右腋窩動脈を明らかにすることの難しさ
右腋窩動脈のカニュレーションは選択的脳灌流を行う上で重要であるが，臨床的には，局所の解剖学的な不明確さ，不適切な皮膚切開，側枝結紮の不完全な遮断，カニュレーションの方向の誤りなどが主な原因で，腋窩動脈を明らかにしてカニュレーションすることが困難な場合がある．
一般的には体の長軸に垂直に長さ6～8cmの皮膚切開を選択し.右鎖骨の下.鎖骨の中央と内側1/3の交点から.大胸筋を鈍的に分離し.小胸筋深部を甲状溝で外側に引き.組織の深部に右腋窩静脈を遊離して.まず頸静脈上縁の1～2枝を結紮して.腋窩静脈を下方に引き.その上部にある そして.その上に腋窩動脈が位置する。 胸肩動脈は表面的に見え.はっきりと脈を打っているので.この動脈に沿って近位と遠位で主幹をうまく見つけて結紮できることがあります。 動脈を開放する際には.隣接する腕神経叢を損傷しないように.カニュレーション部位の動脈分枝を完全に結紮または遮断するように注意する必要があります。
カニューレは.腋窩動脈方向にスムーズに挿入できるよう.小胸筋を完全外転させ.動脈の側端を少し上げた状態で.同程度のサイズのものを選ぶ。 挿入長は.深すぎたり浅すぎたりするとポンプ圧が高くなり.後者は脱出の危険があるので.一般に3～4cm程度とする。
(ii) 頭部や腕の血管の解放が困難であること。
肥満.上行大動脈瘤の押し出し.大動脈弓の一部の枝の異常.慢性大動脈瘤.特に頭側血管を含む大動脈瘤の患者は.弓の血管の解放が難しくなります。 この場合.残存胸腺組織を先に全切除するか.あるいは左胸静脈を先に切開して（通常は術後に再吻合が必要）アーチ上血管の露出をよくすることができる。 動脈の拡張や大動脈縮合により頭側血管の周りに癒着を有する患者では.血管を遠位から近位端まで切除することが可能である。 左鎖骨下動脈の位置が深い場合.特に大動脈弓が著しく拡張し.椎骨動脈が大動脈弓から直接出ていて.その周りに癒着がある場合は.深部側の左総頸動脈を完全にフリーにして片側に寄せることで可能となることが多いです。 さらに困難な症例では.体外循環や深部低体温停止下でも.圧迫せずに内部の開口部を見つけることで動脈を遊離させることが可能である。
(3）周辺組織の損傷
これらの構造物の損傷を避けるため.大動脈弓は原則として大動脈壁の近くで剥離する必要があり.弓の遠位前壁を剥離し後壁を縫合する際に迷走神経.横隔神経.反回喉頭神経を損傷する可能性があるためである。 鎖骨下動脈を遊離する際.胸管を傷つけやすいので.腹腔鏡疾患が露出している場合は.切断端を十分に結紮する。 遠位弓と左鎖骨下動脈を遊離する際.左胸膜はできるだけ残しておくと.術後の出血検査や出血の軽減につながる。
(左鎖骨下動脈の吻合の困難性
左鎖骨下動脈の位置が深く.遊離可能な範囲が短い場合.人工血管の枝との吻合が極めて困難で.特に巻き込みの影響を受けてから吻合すると出血する可能性が高くなります。 この場合.左鎖骨下動脈は直接結紮し.本来の対応する人工血管の枝は.第2肋間を経由して胸腔内を通り.左腋窩動脈への末端側吻合を出すか.上胸骨窩を通り前頚筋群を通って左腋窩動脈に吻合すれば良いのである。
(v) 象牙のステント留置の困難性
急性大動脈瘤ではステント留置は容易ですが.慢性大動脈瘤では真腔が小さく.内膜が肥厚しているため困難な場合があります。 この場合.術者は人差し指で下行大動脈の真の内腔の方向を感じ取り.まずその方向に強い引っ張り鉤の片を置き.その後引っ張り鉤の片の方向にステント幹を留置することができます。 下行大動脈への留置を容易にするために.ステント幹部をある方向に湾曲させる必要がある場合もあります。 なお.下行大動脈の起始部に大きな大動脈内皮破裂があることがあり.直接ステントを留置すると偽腔になる可能性があるので.ラメラフックを下行大動脈に入れ.破裂部の遠位端を越えてからラメラフックに沿ってステントを送り.偽腔を留置しないようにすることが可能である。
(右腋窩動脈にカニュレーションできなかった場合
右腋窩動脈を灌流することで.脳合併症の発生率を大幅に減少させ.手術の安全性を向上させることができます。 しかし.右腋窩動脈も巻き込まれていたり.右腋窩動脈から灌流できない患者さんでは.循環停止前に左総頸動脈から直接カニュレーションすることで選択的脳灌流が可能な場合があります。 血栓.巻き込み.プラークなどの理由で.内頚動脈と左総頚動脈の両方に直接カニュレーションできない場合は.動脈ポンプの分岐部を用いて.流速5～10ml/kg/min.圧力25mmHgで上大静脈で逆灌流させることができる。