肛門周囲膿瘍は.肛門直腸膿瘍とも呼ばれ.漢方では肛門カンジャーと呼ばれています。 肛門周囲膿瘍は.肛門.肛門管.直腸の周囲に発生する急性化膿性感染症で.細菌感染症であり.肛門瘻の前段階となる疾患である。 肛門瘻孔と並ぶ肛門三大疾患の一つで.発症率は約2％.肛門疾患の8～25％を占めます。 20歳から40歳の男性に多く見られ.男性の発症率は女性の3～4倍で.小児の発症率も比較的高いです。
肛門周囲膿瘍は.発症したら深刻に受け止めなければならない。 最も危険な膿瘍は.肛門の両側.坐骨直腸窩と骨盤直腸窩.男性前側の会陰筋膜下に発生し.放置すると感染性ショックや命に関わることがある。
この病気は.腸管の細菌感染症で.「腸内細菌」が発生源であり.原因要素である。 肛門洞」は.感染の入り口であり.膿瘍や瘻孔の内部開口部でもあります。 肛門腺」が感染経路となり.最初に発症し.その後広がっていきます。 肛門周囲腔」は.最終的な感染部位である。 肛門腺に感染すると.腸内細菌が肛門洞に入り込んで炎症を起こし.肛門腺の開口部がふさがれて肛門液の流出が阻害されることで起こります。
臨床症状
肛門周囲膿瘍の主な症状は痛みで.非常に強く.徐々に悪化し.多くの患者さんが食事や睡眠がとれなくなると報告しています。 膿瘍が自壊すると.痛みは一時的にしか和らぎません。
低レベルの膿瘍は.軽減されない激しい肛門痛を伴います。 一方.肛門周囲膿瘍（高位）は.必ずしも痛みを伴うものではありません。 直腸周囲は骨盤腔の一部であるため.ここに分布する植物神経は一般的な刺激には反応せず.最も顕著に局所のけいれんや便通感として現れるのである。
肛門周囲膿瘍のもう一つの症状は発熱で.40度を超えることもあります。 一般に.膿瘍の空洞が大きく深いほど.発熱の確率は高くなります。 また.性交疼痛症.性交疼痛症.不眠症に悩まされる患者さんもいらっしゃいます。
分類
1.肛門周囲皮下膿瘍
最も表在性の高い膿瘍で.肛門縁の皮下.主に後方および外側に発生する。 感染経路は肛門洞と肛門縁の皮膚からで.病変はほとんど限局しており.周辺に広がることは稀です。 内部開口部は.病巣に対応する歯状線にあります。 限定的な発赤と腫脹があり.かなりの痛みを伴いますが.発熱はほとんどありません。
2.会陰部筋膜下膿瘍
肛門の前面にあり.主に男性で.陰嚢の付け根まで伸びています。 この部分の膿瘍は.深層と表層の2つに分かれています。 感染経路は肛門洞と肛門管前面の肛門管皮膚の亀裂なので.内出血口もここにあるのが普通です。 発症後速やかに治療しないと.陰嚢に転移することが多い。 臨床症状は.皮下膿瘍と同じです。
3.後肛門管膿瘍
肛門の後側にあり.深層と表層の2層に分かれており.表層は肛門周囲の皮下空間と連絡している。 深層部は両側の坐骨神経窩につながる。 感染経路は歯状線後側肛門洞と後側肛門裂である。 内部開口は.ほとんどが後正中歯列にある。 発症後.左右に広がる傾向がある。 発熱の有無にかかわらず痛みがあり.局所の発赤や腫脹が認められる。
4.坐骨直腸窩部膿瘍
左右に1つずつある最大の肛門周囲膿瘍で.後肛門管深部の腔を通してつながっています。 感染経路は基本的に肛門洞であり.内開口部の位置は病変部と反対側の位置と後方正中側の2つが考えられる。 片側の膿瘍が反対側に広がり.馬蹄形または半馬蹄形の膿瘍を形成することがあります。 複雑な肛門瘻孔の大部分は.この部分の膿瘍に由来しています。 赤み.腫れ.熱.痛みなどが見られます。 患者は落ち着きがなく.食べたり飲んだりすることができず.大きな苦痛を感じている。
5.括約筋間膿瘍
内括約筋と外括約筋の間にある部位で.多くの肛門周囲感染の主な発生部位です。 肛門の内側に細菌が侵入する主な入り口は肛門洞だと前述しましたが.本当に頼りになるのは肛門腺で.肛門腺はそのほとんどが括約筋の間に位置しています。 ここで細菌が感染し.他の間質に広がる傾向がある。 内部開口部の明確な部位はないが.後方正中線に位置することが多く.広がる方向は様々である。 痛みは明らかで.初期の発赤や腫脹は目立たず.肛門が弛緩して広範囲の圧迫痛を伴うこともあります。
6.直腸の粘膜下膿瘍
直腸下部の粘膜下膿瘍は，前後とも高位膿瘍であり，細菌の侵入経路は肛門洞，病変はほとんど限定的で周囲に広がることは少なく，内部開口部と病変は同じ位置にある。 発熱はほとんどなく.主な症状は痙攣感や便意で.指触で直腸下端の柔らかい膨らみを触知することができます。
7.直腸腔後膿瘍
直腸の後側に位置し.すべての膿瘍の中で最も高い位置にあります。 細菌感染経路は肛門洞で.内部開口は後正中歯列である。 発症後.骨盤直腸の両側に広がり.高位馬蹄形膿瘍や肛門瘻を形成する可能性があり.臨床的に治療困難な疾患であると考えられる。 著しい痛み.けいれん.腸の感覚.発熱.直腸の後側に触知できる硬い膨らみ.肛門輪の瘢痕様変化など。
8.骨盤直腸窩部膿瘍
直腸下端の両側.骨盤底の上.腹膜の下にあり.下の坐骨直腸腔に相当し.高度の膿瘍である。 感染経路は肛門洞で.内部開口部は後正中歯列に多く存在する。 発症後.直腸後部腔を経由して反対側に広がり.さらに下方に坐骨直腸腔に広がることもある。 直腸膿瘍と同じように.直腸下部の両側に硬い膨らみが触知されるのが特徴です。
審査
1.定期的な肛門の検査
見る：赤みや腫れの程度を見て.歯状線から粘液が流れているかどうかを確認し.内出血の場所を判断します。
触診：指による触診は.低周波でも高周波でも非常に重要であり.時には超音波検査よりも正確である。
2.定期的な血液検査
膿瘍の重症度は.定期的な血液検査で判断することができます。
3.超音波検査
肛門瘻や肛門周囲膿瘍の診断には.現在.超音波検査が広く用いられている。 経験豊かな検査者は.膿腔や瘻孔の経過.括約筋との関係.内部開口部の位置を正確に表現することが可能である。
4.CT.磁気共鳴画像
主に.目に見えず.感触もない高位膿瘍に使用されます。
鑑別診断
会陰部筋膜下膿瘍は.壊死性筋膜炎と区別する必要がある。
壊死性筋膜炎は.様々な細菌感染によって引き起こされる壊死性の軟部組織感染症で.臨床現場では稀ですが.非常に高い死亡率を有しています。 適切な診断と治療を行わないと.中毒性貧血.敗血症.感染性毒性ショックを引き起こす可能性があります。
患者は急速に発症し.全員が発熱.白血球数の著しい増加.肛門周囲や会陰部の黒色病変.皮下のねじれ発音.重症例では皮膚や筋膜の広範囲な壊死が進行し.陰嚢や大陰唇.場合によっては直腸下部.下腹部.腰部後面にも広がり.広範囲で急速に拡大する。 また.糖尿病.低蛋白血症.中毒.敗血症.感染性毒性ショック.尿毒症などを併発する場合もある。
治療法
この病気の治療法はあまり選択肢がなく.唯一の治療法は手術であり.早ければ早いほど良いとされています。 手術ができない場合や物理的に不可能な場合は.薬物療法を選択することもあります。
1.医薬品
(1) 消炎性表在性膿瘍は.通常.広域抗生物質の内服で治療することができます。 比較的大きな範囲の膿瘍には.メトロニダゾール.エチメシン硫酸塩.カナマイシン.ストレプトマイシンなどの薬剤の併用が必要である。
(2) 黄金膏の外用.血行促進・鎮痛.四黄膏.玉露膏など。
(3) 漢方薬を内服する。 初期に病気を分散させ.膿の段階で毒素を回復させるという治療概念は.明哲の「外科学精華」で提唱されている。 仙方活血飲と黄連解毒湯を加減して治療することができます。
2.外科的治療
(1) 局所消毒による抜糸・減圧.20mlシリンジで膿瘍の弱い部分から膿腔に刺し.針を上下に動かしながら膿がなくなるまで抜糸を行う。
この方法は.一時的に膿瘍腔の緊張を緩和し.痛みを和らげるもので.一時的な応急処置には適していますが.手術に代わるものではありません。 壊死性筋膜炎のように急速に病状が進行している場合は.病状を遅らせないように使用しないこと。
(2) 局所麻酔で切開排膿.膿瘍腔の中央部から小切開して排膿し.術後にメトロニダゾールで腔内を洗浄.オイルガーゼを当てて排膿する。
一時的な応急処置や.二次的な外科的治療の最初の手術として行われます。 膿を出し.速やかに症状を緩和することができますが.通常3ヶ月程度で瘻孔が形成され.内出血がはっきりする根治手術に代わるものではありません。
(3) 根治的手術
低位膿瘍-直接切開。
(ii) 馬蹄形膿瘍-切開して開腹する。
(iii) 膿瘍吊りワイヤーが高い。
高位膿瘍-アイソバリックドレナージ。 切ったり吊ったりしても肛門輪が切れるので.痛みが強く.切開も深くなります。 さらに手術外傷を軽減するために.ハーフカットの吊り針とドレナージチューブを設置し.直腸輪を切断することなく膿瘍腔を治癒させる2方向のアイソバリックドレナージ術を行うことも可能です。
予後について
肛門周囲膿瘍の大部分は.早期の積極的な外科的治療により治癒することができます。 高度の膿瘍は複雑であり.再発の可能性がある。 ごく少数の患者さんでは.圧倒的な感染力により死に至ることもあります。
予防
肛門周囲膿瘍の発症原因はさまざまですが.腸内細菌の異常と免疫力の低下が根本的な原因として挙げられます。