排尿の生理的活動を調節・制御する中枢・末梢神経系の障害によって起こる膀胱・尿道の機能障害を神経因性膀胱・尿道機能障害と呼び.膀胱・尿道機能障害を持つ患者さんのことを「神経因性膀胱・尿道機能障害」と呼びます。これらの患者さんでは.腎不全が主な死因となります。
I. 病因は？
1.外傷 成人における神経因性膀胱の原因として最も多いのは外傷である。主なものは.脊髄損傷と頭蓋脳外傷です。急性脊髄損傷の多くは.外傷性椎体圧迫や骨折・脱臼が原因です。
2.先天性異常先天性異常は.二分脊椎.脊椎辷り症.嚢胞性二分脊椎で見られます。
3.外科的損傷。
4.神経系に影響を与える疾患高血圧.糖尿病.梅毒.振戦麻痺.多発性硬化症.脳卒中.等。
5.薬物の影響長期またはいくつかの薬の過剰摂取と低血圧薬などの排尿の中枢神経に影響を与える。
6.Nurogenic の不節制の患者の原因は未知 20% を占めましたです。
第二に.分類。
神経因性膀胱の分類は煩雑で.Krane and Siroky（1984）が初めてウロダイナミック所見から.膀胱充満期に15cmH20以上の収縮がある反射亢進型（亢進型と呼ぶ）と.反射しないタイプの逆流型（狭窄型と呼ぶ）に大別しています。
臨床症状
排尿異常.尿道外症状.それらの合併症など.症状は複雑で多岐にわたります。排尿異常：感覚異常（尿意がない.反射性膀胱膨満感）.排尿コントロール異常（主に各種尿失禁）.排尿間隔異常など。尿路外症状：排便障害.性機能障害.下肢・足部変形.皮膚異常.皮膚感覚機能異常など。尿路系合併症：主に尿路感染症の再発.尿管逆流・閉塞による二次的な水腎症.尿路結石など。
IV. 臨床的治療とリハビリテーション
神経因性膀胱の基本的な治療方針は以下の通りです。
1.治癒・回復可能な原発性神経障害に対しては.まず原疾患に治療を向けるとともに.膀胱尿道の機能を守るための対策を講じ.原疾患の治癒とともに膀胱尿道の機能を回復させることである。
2.神経障害が回復しない人には.膀胱尿道機能障害のタイプに応じた治療を行い.「バランスのとれた膀胱」を目指す。
3.その他.強制排尿筋の機能保護.上部尿路合併症（水腎症.尿管逆流など）の予防と治療.QOLの向上.その他の尿路合併症（尿路感染症.尿路結石など）の治療などがあります。このように.上部尿路の機能を効果的に保護し.QOLを向上させることができるのです。
（I）非外科的治療法
1.一般的な治療法
（1）カテーテル治療 カテーテル治療は.最も基本的で簡単な早期治療法の一つです。水腎症や腎機能障害など上部尿路が損傷していることが多く.尿道留置が必要な尿閉の患者に適しており.膀胱尿管逆流を伴う神経因性膀胱もカテーテル治療に適している。カテーテル治療の主な目的は.腎機能の保護と回復にあります。一方.カテーテル治療は.尿路感染症の抑制にも役立ちます。病気の期間や膀胱壁尿管のウロダイナミクス性能によって.カテーテル治療は連続カテーテル治療.間欠カテーテル治療.間欠開放カテーテル治療に分類される。
連続的なカテーテル治療。せん妄による排尿能力低下.脊髄損傷後の脊髄ショックによる膀胱麻痺.鉗子尿道反射亢進.低尿道圧.拡張筋不全の患者などは.通常まず連続カテーテルで行う。
間欠式カテーテル：外尿道括約筋が相乗的に機能不全に陥っている神経因性膀胱の患者さんで.薬物療法で反射亢進を抑制できる場合に使用します。使用範囲内では.間欠的カテーテル留置は留置カテーテルより優れており.主に感染率の低下.剥離反射の早期回復促進.膀胱拘縮の回避.陰茎・陰嚢合併症の軽減.自律神経反射異常の軽減などがあげられる。間欠的自己導尿のプロセスは.尿道の挫滅や感染症の発生を避けるために.優しく清潔に行う必要があります。一般に.失禁や自発尿のない患者には4～6時間に1回.自発尿出現後は6～8時間に1回に延長し.残尿が100ml以下になったらカテーテルを中止して観察する。BorsとComarrによると.残尿量が膀胱容量の10～20％になると膀胱が平衡になるという。感染がなく.残尿量が100ml以下であれば.膀胱の機能が均衡していると考えてよいでしょう。
間欠的開放式カテーテル法。カテーテルを留置したまま.3～4時間に一度カテーテルを開いて膀胱を空にする方法です。一般的に脊髄損傷後の脊髄ショックの回復期に適応される。膀胱の拘縮を防ぎ.膀胱の容量が小さくなるという利点があります。膀胱鉗子反射が亢進し.膀胱内圧が著しく上昇している患者に対しては.膀胱尿管逆流による「潜行性水腎症」の可能性を回避することができる。
(2)膀胱灌流はルーチンの治療としては用いない。主に.尿が濁って残渣や沈殿物がある場合.膀胱出血.真菌性膀胱炎などの場合に使用されます。
（3）起立反射排尿法 過反射性神経因性膀胱の患者さんの中には.自発的起立反射の発現を目指し.恥骨上部を鳴らす.陰茎をしぼる.陰毛を引っ張る.肛門を刺激する.肛門を拡張するなど起立反射を刺激するトリガーポイントを見つけて排泄促進し.起立反射収縮と外括約筋弛緩を促します。仙骨上神経損傷は尿道括約筋の相乗障害を伴うことが多いため.膀胱流出路の抵抗が非常に大きく.反射排尿が思うように得られないことが多い。したがって.排尿反射と膀胱残尿量に注意し.残尿過多の場合はカテーテル治療を選択し.膀胱頸部圧が高い患者には外科的手法で膀胱流出路抵抗を軽減することも可能である。
2.神経薬理学的治療
（1）コリン作動薬 これらの薬剤は主に膀胱の収縮を促進し.排尿能力を向上させるために使用されます。その治療効果は主にM受容体の興奮に由来し.尿道抵抗の増加をもたらすが.治療目的の達成には寄与しない。後者の効果は.N1受容体の同時興奮により.尿道交感神経の興奮と尿道平滑筋の収縮が起こり.抗コリンエステラーゼ薬ではN2受容体の興奮と尿道横紋筋の緊張が高まり.尿道平滑筋M受容体の興奮により.尿道の収縮が起こるためである。主な薬剤は.トラニルシプロミン.ビンポセチン.ネオスチグミン.ビスネオスチグミンなどである。
（2）抗コリン薬は.主に末梢のM受容体.骨盤神経節のNl受容体.中枢のコリン作動性受容体に拮抗して膀胱の収縮を抑制するものである。よく使われる薬剤は.プロベネシド.ブロムヘキシン.ヒドロキシブチニン塩化物.アトロピンなど。
（3）アドレナリン作動薬 アドレナリン作動薬は.ノルエピネフリンと化学構造が似ている物質で.交感神経受容体に選択的に作用することから.下部尿路機能障害の治療によく使われる薬物です。よく使われる薬としては.ネオフォリン.エフェドリン.プソイドエフェドリン.サルブタモールなどがある。
（4）抗アドレナリン薬とは.アドレナリン受容体に結合できる一方で.アドレナリン模倣作用が本質的にないか少ない薬物群で.内因性または外因性のアドレナリン模倣伝達物質または薬物が受容体に結合することを阻害し.抗アドレナリン作用をもたらすものである。また.それ自体には受容体拮抗作用を持たないが.交感神経中枢を抑制したり.交感神経末端からの神経伝達物質の放出を阻害することにより.抗アドレナリン作用を発揮する薬物もある。後者の作用は.コリスチン.メチルドパ.グアネチジンなどの薬剤に代表される。
(5)平滑筋弛緩薬は.起立筋を直接弛緩させ.程度の差こそあれ抗コリン作用を持ち.局所麻酔作用もある。これらの薬剤の一般的な適応は.不安定な膀胱.起立筋の反射亢進.切迫性尿失禁である。主な薬剤は.フラボンペルメトリン.ジシクロミンなどである。
（6）その他の薬剤：三環系抗うつ薬.カルシウム拮抗薬.プロスタグランジン及びプロスタグランジン合成阻害薬.骨格系薬剤弛緩薬など。
3.電気的神経刺激療法
電気刺激療法とは.特定のパラメータの電流を用いて骨盤内の組織や臓器.あるいはそれらを支配する神経線維や神経中枢を刺激し.効果器への直接作用.あるいは神経経路の活動への影響により.膀胱・導尿の機能状態を変化させて尿の貯蔵や排泄機能を改善させる治療法である。電気刺激は1958年にCaidwellによって初めて提案され.1970年代半ばに臨床応用が始まった。その後.下部尿路神経や神経反射経路の解明.電気刺激装置や治療法の継続的な改良により.電気刺激療法は急速に発展してきました。現在.電気刺激は下部尿路機能障害疾患の治療法の一つとなっており.一部の尿路機能障害疾患の治療法として重要視されるようになってきている。一般的に使用される電気刺激法は
(1)骨盤底筋電気刺激法。骨盤底筋の電気刺激は.膀胱収縮による失禁に対してより良い効果をもたらし.膀胱収縮の抑制と尿道閉鎖の役割の強化の両方を引き起こし.混合性失禁の治療にも価値がある。主な副作用は.繰り返しの操作による膣の炎症と感染で.少数の患者さんに発生する可能性があります。
(2)膀胱強制排尿筋の電気刺激は.主に強制排尿収縮弱の治療に用いられ.特に仙髄性起立筋中枢とその遠心神経が損傷している場合.反射弧が不完全な場合に唯一可能な電気刺激方法である。
（3）仙骨神経根電気刺激の解剖学的.神経生理学的研究により.S2–4が鉗子と外尿道括約筋の低位制御中枢であり.S3が優位であることが明らかにされている。適切な電気的パラメータと刺激方法を用いて.上記の神経根を刺激することにより.膀胱や外尿道括約筋の収縮・拡張状態を変化させ.膀胱の貯留を改善したり.膀胱の排泄機能を向上させたりすることができます。電気刺激療法の分野では最も研究が進んでおり.将来性のある方法の一つである。適応は.重度の尿失禁や上部尿路の拡張を伴う神経原性十字靭帯反射亢進症で.薬物療法や保存療法が無効で.求心性神経から効果器への経路に異常がない場合です。すでに重度の鉗子線維化がある場合.不安定な非神経原性鉗子で臨床症状が非常に重く.他の方法ではコントロールが困難な場合.上記の問題とともに外尿道括約筋閉鎖不全がある場合.膀胱出口閉塞の問題を先に.あるいは同時に解決しなければならない場合などは効果が薄いとされています。
(4)骨盤神経電気刺激は主に膀胱収縮力低下の治療に使用されます。この治療法は.十二指腸筋の収縮を誘導するには満足できるものであるが.外尿道括約筋の収縮を併発するため.正常な排泄が得られないことが多い。実用化は限定的である。
脊髄解剖の結果.膀胱鉗子を支配する副交感神経前部線維は脊髄の外側路にあり.外尿道括約筋の核はS2–4の腹隅にあることが示唆された。したがって.電極を適切な位置に設置すれば.脊髄の起立筋中心を選択的に刺激することにより起立筋の収縮を誘発し.排尿を起こさせることができる。
（2）外科的治療
神経因性膀胱の治療は.「低圧蓄尿.排尿コントロール.低圧排尿」の原則に基づいて.上部尿路の機能を効果的に保護し.QOLを向上させる必要があります。手術治療の目的は.腎臓の機能を保護・改善し.排尿機能を可能な限り回復させること.すなわち蓄尿と排尿のバランスをとることである。手術により.腹圧排尿や間欠的洗浄カテーテル（CIC）のために一定の蓄尿ができる十分な容量のハイコンプライアンス膀胱を確立し.真のストレス性尿失禁に対しては同時に尿道圧を高め.症状やQOLの改善.上部尿路機能の保護につなげる必要があります。術後残尿は膀胱容量の1/3以下であり.膀胱尿管逆流がないことが望ましい。現在.以下のような手術方法が一般的である。
1.脳神経外科的治療
塞栓と神経の圧迫を解除するために.脊柱管減圧術を行います。腫瘍や癒着など他の局所病変がないかを確認しながら.円錐部を緩め.一緒に切除します。文献によると.臨床症状の発現が早く.期間が長いほど手術の回復効果が悪いので.全例早期に手術する必要があります。成人の場合.術後の機能回復は小児ほど良好ではなく.全く改善しないこともありますが.局所的な腫瘍の圧迫がある場合.腫瘍を切除して圧迫を解除する手術はまだ一定の効果があります。
2.膀胱出口抵抗を軽減する手術
この手術は.鉗子の調子が悪く.膀胱容量が大きく.尿道抵抗が著しく高く.尿閉や残尿が多い患者様に適しています。
(1) 経尿道的内尿道括約筋切開術は.膀胱頚部の9点（片側切断の場合）.3点（両側切断の場合）に電極スコープを当て.内尿道括約筋切開術を行う。切除範囲：長さ1.0～1.5cm（男性は膀胱頚部から精巣結節頭部）.幅0.5cm.脂肪層深部。
（2）経尿道的外括約筋切開術は.完全尿失禁.残尿感の解消.尿路感染の軽減.腎機能保護を目的としています。適応は.膀胱頸部閉塞や外括約筋痙攣のある方.尿道起立筋の緊張低下や尿道抵抗が比較的大きく残尿感や性交障害のある方.外括約筋痙攣や膀胱頸部肥大による尿道抵抗上昇や起立筋の収縮力が弱くて残尿感や性交障害のある方.経尿道拡張が有効でない膀胱頸部閉塞性の方です。外部導尿器の装着や人工尿道括約筋の設置など.排尿コントロールが必要になることも多い。
（3）膀胱頸部・後部尿道形成術 膀胱頸部・後部尿道形成術には多くの方法があり.一般的にはYoung–Dees手術とLeadbetter手術が使用されています。神経因性膀胱の失禁で.膀胱の容量がある程度ある患者さんに適しています。この手術は.元の膀胱頸部と後尿道より細く長い尿道を再建することができます。
3.膀胱出口抵抗を増加させる手術
（1）人工尿道括約筋移植術は.内・外尿道括約筋切開術を行った後.ある程度の膀胱容量を持つ重度の神経因性膀胱失禁.膀胱鉗子の脱力.残尿過多.尿失禁の患者さんに適応されます。禁忌は.高度な十字反張を伴う失禁.複合一次膀胱拘縮性失禁.高度な膀胱尿管逆流性失禁.尿道内閉塞などです。
（2）尿道周囲注入療法の作用機序は.尿失禁患者の中には.膀胱貯留期間中に膀胱頸部と近位尿道が開口し.尿道内圧が低下し.漏出点での圧力が低下している場合があります。後尿道や膀胱出口周辺の粘膜下層に硬化剤を注入すると.尿道内腔が狭くなるため.尿道内圧が上昇し.内尿道口や後尿道を閉じるように作用し.排尿圧や尿流抵抗に大きな変化を与えずに尿の流れを効果的に制御することができます。尿道周囲注入療法に最も適した患者さんは.ストレス性尿失禁の一部の女性など.内尿道括約筋の機能障害がある患者さんです。
(3)膀胱頸部懸垂 神経性尿失禁の主な原因は.膀胱出口抵抗が低いことです。膀胱頸部懸垂の使用は.膀胱出口抵抗を大幅に増加させることができます。一方では.骨盤底筋の機能を強化し.膀胱を支えるための低下を防ぎ.他方では.膀胱頸部の漏斗状の低下を矯正します。