プライマリケア施設や病院には.診察に来た患者さんの中に.生理的な病理学的な変化が見つからない人がたくさんいます。 このような場合.ほとんどが病的なものは存在しないと言ってよいでしょう。 生理的病理がないのに生理的な治療を求める現象は.しばしば「身体化」と呼ばれる。 この用語は狭義には.身体症状があるにもかかわらず.生理的な病理的変化がないために感情的な問題が存在することを意味する。 しかし.生理的病理学的変化のない身体症状が.必ずしも情緒的問題を示すとは限りません。 そこで.ここでは身体化という側面を広義に用いることにする。 医療制度の構造は.二元論的な視点を反映しています。 つまり.身体的なヘルスケアと心理的なヘルスケアの間に厳密な区分がある。 身体化は.この二元論的な考え方に挑戦するものである。 身体的な症状によって.患者は身体的なヘルスケアシステムに導かれる。 しかし.これは通常.病気という行為が患者のニーズの一部を満たしているに過ぎず.むしろ.心理的な問題を特定することから心理的な治療を受けることまでがスコープになっている可能性が高いのです。 そのため.このカテゴリーの患者さんの多くは.良い治療サービスを受けられないと考えられています。 一般的に言って.身体化した患者の心理的ニーズは.本書で紹介した他の患者のそれと大きな違いはない。 彼らは皆.意味を理解する必要があり.怯えている症状をいくつも抱えているのである。 重度の身体的条件によって引き起こされる慢性疾患の患者と同様に.身体化した患者の多くは無能力であり.障害があり.依存している(Stanley et al., 1999)。身体化した患者は.生物医学的病理がないことによってのみ他の患者から区別されるのである。 このことは.心理的管理部門を大きく単純化している。 現在では.身体化した患者を助けるための方法と手順が.実際によく理解されている。 この章では.身体化した患者の管理について.2つの理由から詳細に検討する。 第一に.身体的健康の医学的治療を通して.臨床的に重要な問題であることがわかる。第二に.生理病理学的変化がないため.心理的マネジメントが行いやすく.このグループの患者に用いられる重要な心理的治療のいくつかをより明確に説明することができる。 臨床の場では.身体化の問題は.しばしば「機能的」なラベルや診断と混同される。 例えば.アレルギー性腸症候群.線維筋痛症.慢性疲労などである。 慢性的な痛みを持つ患者もこのカテゴリーに入る。つまり.以前の急性の怪我に起因する.または明らかな原因がない痛みは.利用可能な病理学では説明できないのである。 患者や医師の間では.これらの「病名」は従来の医学的診断と同じように状態を「説明」してくれるという印象が一般的である。 残念ながら.このように説明される機能診断は.純粋に記述的な分類であるため.堂々巡りです。 たとえば.「アレルギー性腸症候群だから腹痛がある」というのは.「日頃から腹痛があるから腹痛がある」というのと同じことです アレルギー性腸症候群のある患者は.”それが何であるかわからないのに.IBSと呼ぶ(Peters et al., 1998) “とコメントしている。 実際.身体化した患者の多くは.同時に.あるいは一定期間にわたって複数の症状に悩まされており(Stanley et al., 1999).こうした診断名は.特定の患者群を区別する上ではあまり有用ではない。 しかし.患者は.自分の問題の存在を正当化する方法として.医学的診断を重視することが多い(Henningsen and Priebe, 1999)。 もちろん.医師も患者も.機能障害との関連に由来する心理的証拠を知っている。 間違っているのは.この心理的証拠が.これらの障害を引き起こしている病的変化があることを暗示していると考えることである。 たとえば.「緊張性疼痛」が頭の筋肉の収縮と関連しているという証拠がいくつかあります。 しかし.これはその後.頭痛の原因となるようである（Hopkins, 1992）。 内科や外科の病棟では.このような問題の割合が高い（Fink,1992）。 たとえば.急性腹症で入院している多くの患者には.虫垂炎よりも原因不明の腹痛（Barker and Mayou, 1992）という機能診断が多く見られる。 虫垂切除術を受けた患者でも.正常な虫垂炎は少数派である(Fink, 1992)。 外来患者のうち.生理的病理学的変化のない患者の割合はかなり高く.30〜70％の範囲と推定される(Bass, 1990)。プライマリーケアでは.権威ある調査ができないため.推定はより困難である。 しかし.最近身体疾患を発症した患者の約5分の1は.身体化の狭い概念に当てはまる症状を持っている；すなわち.その状態は身体的原因よりも感情的障害の結果である可能性が高い(Bass, 1990)。 原因不明の症状を持つ患者の多くは.検査結果が陰性であることが多く.なかなか改善されない。 しかし.中には対症療法を受け続ける人もいる。 欧米社会では.この治療が医療消費のかなりの割合を占めている。 また.患者に効果的でない治療管理を与える経済的.社会的.医学的な要因もある。 したがって.身体化の症状を呈し続ける患者は.この文脈における主要な医療問題であり.この身体化患者のグループであっても大きな集団を構成している。 英国では.一般開業医は.少なくとも3ヶ月間続く重大な身体的症状を持つ患者のうち.5分の1近くは身体的疾患がないと推定している(Peveler et al., 1997)。 これらの人々は.プライマリケアにおける「いつもの容疑者」となり(Baez, 1998).臨床医が手助けすることは困難である(Sharpe, 1994)。 このグループの極端なケースは.頻繁な訴えと医師の無力さから.「心不全」患者として知られるようになった(Butler and Evans, 1999)。 このように.身体化した患者には.医療施設を最も頻繁に訪れ.より多くの障害を抱え.医師の治療を必要とする依存症患者が含まれる。 米国では.プライマリーケアにおける持続的身体化障害の医療費は.患者が他の医師に相談する必要がないように.標準化されたカウンセリングガイドラインを家庭医に教育したために減少した(Smith et al., 1995)。 これは.この問題をコントロールする一つの方法である。 しかし.身体化障害の治療がうまくいくかどうかは.私たちの認識と患者のカウンセリングの必要性にかかっている。 つまり.患者とともに参加し.患者が心理的なニーズを満たすことに集中し.後に他のニーズを満たすことができるよう支援することである。