市中肺炎（CAP）とは.病院外で発生する肺実質（肺胞壁を含む.すなわち間質性肺）の感染性炎症であり.潜伏期間の定められた病原体の感染により入院後の潜伏期間に発症する肺炎も含まれます。CAPの構成や薬剤耐性の特徴は.国や地域によって大きく異なり.時代とともに変化しています。近年，社会人口の高齢化，免疫不全宿主の増加，病原体の変化，抗生物質耐性の上昇などにより，CAPの診断と治療は多くの新しい問題に直面している。最近，中国呼吸器学会は，より多くのサンプルを用いた2つのCAPの全国疫学調査を完了した。これに基づき，海外のCAP診断・治療に関する最新の研究成果を考慮し，1999年に作成した「市中肺炎診断・治療ガイドライン（案）」を適切に改訂し，臨床における確実な診断の確立，疾患の包括的評価，管理指針の決定，予後の改善，不適切な経験的治療の最小化，抗生物質選択の圧力軽減，薬剤耐性の遅延，医療・健康資源の節約を目指します。
I. CAPの臨床的診断の根拠となるもの
1. 新たに発症した咳.咳痰.または膿性痰を伴う既存の呼吸器疾患症状の悪化で.胸痛を伴うか伴わないもの。
2.発熱。
3.固形肺の徴候および/または湿った織物の草のにおい
4.好中球は白血球の総数の約50~70%を占め.細胞の直径は10~12μmで.核は小葉状である。一般に2~5葉.正常な人は2~3葉が多い。体が細菌にひどく感染すると.骨髄から血液中に新しい細胞が大量に入り.2葉の核を持つ棒状の細胞が増え.これを核左旋といい.4～5葉の核を持つ細胞が増えれば核右旋といい.骨髄の造血機能が低下していることを示す。未熟な好中球系白血球の増加.すなわち好中球.ナイーブ型.ロッド核の好中球の割合が増加することを核左シフトという。総白血球数の増加に伴う左核シフトの存在は.造血が亢進し.生体防御局面が活発であることを示し.総白血球数の減少に伴う左核シフトは.骨髄機能の低下を示しています。重症感染症では.末梢血中にナイーブ好中球が存在することが多く（分類上.桿菌とナイーブ好中球が5％を超えると核左旋と呼ぶ）.細胞質内に毒性粒子が出現することもある。体の抵抗力が弱く.感染が重篤な場合は.白血球があまり増えない.あるいは減少することもあり.予後は不良です。
5. 胸部レントゲンでは.胸水の有無にかかわらず.ラメラ状または斑状の浸潤性陰影や間質性変化が認められる。
上記1～4のいずれか1項目に5項目を加え.結核.肺腫瘍.非感染性間質性肺疾患.肺水腫.肺無気肺.肺塞栓症.肺好酸球性浸潤.肺血管炎を除外して臨床診断を確定することができる。
第二に.CAPの病原診断について
1.喀痰細菌検査検体の採取.配送.検査室処理：喀痰は最も便利で非侵襲的な病原診断検体であるが.喀痰は口腔咽頭細菌に汚染されやすい。したがって.喀痰検体の品質.タイムリーな配送.検査室の品質管理は.細菌の分離率と結果の解釈に直接影響するので.標準化しなければならない：（1）収集：抗生物質治療の前に検体を収集するようにする。患者にはまず口をすすぐよう指示し.深く咳をするよう指示または補助して.検査のために膿性の痰を保持させる。MycobacteriumとPneumocystisを調べる痰がない患者には.高張食塩水ネブライザー吸引を使用して痰を誘導することができる。真菌とマイコバクテリアの検査では.早朝の喀痰を3回採取し.通常の細菌では.まず細胞学的なスクリーニングを行う必要がある。嫌気性菌やニューモシスチスについては，気管支肺胞洗浄液（BALF）検体を用いた検査の方が陽性率が高い場合がある。(2)送付する。検体は2時間以内にできるだけ早く送付する。遅れた検体や処理すべき検体は4℃で保存し（肺炎球菌感染症疑いは含まない）.保存検体は24時間以内に処理する。スメアの膿性部分を摘出してグラム染色を行い.顕微鏡で適格検体を選別する（扁平上皮細胞＜10/低倍率視野.多核白血球＜25/低倍率視野.または比率＜1：2.5）。有能な検体は.血液寒天培地とチョコレートプレートの両方に接種し.必要に応じて選択培地などを追加した。半定量培養のための接種には.標準的な4ゾーンデリネーション法を使用した。肺炎球菌やインフルエンザ菌の典型的な形態を見るための塗油顕微鏡検査は診断的価値がある。
2.血清検体の採取：急性期から回復期までの2～4週間の二重血清検体を採取し.主に非定型病原体または呼吸器ウイルス特異的抗体価を測定する。
3.診断的意義のある検査結果：①判定する。血液や胸水から病原性細菌を培養する。光ファイバー気管支鏡や人工気道吸引による培養検体で病原性細菌濃度≧105CFU/ml（半定量培養＋＋）.BALF検体≧104CFU/ml（＋～＋）.抗汚染ブラシや抗汚染BALF検体≧103CFU/ml（＋）③呼吸器検体で肺炎マイコプラズマ.肺炎クラミジア.レジオネラ肺炎球菌を培養した検体。血清中の肺炎マイコプラズマ.肺炎クラミジア.肺炎レジオネラの抗体価は4倍以上の変化（増減）を示し.肺炎マイコプラズマ抗体価（補体結合試験）≧1: 肺炎マイコプラズマ抗体価（補体結合試験）≧1：64.肺炎クラミジア抗体価（微量免疫蛍光法）≧1：32.肺炎レジオネラ抗体価（間接蛍光抗体法）≧1：128；⑤肺炎レジオネラI型の尿中抗原検査（酵素免疫測定法）陽性；⑥血清インフルエンザウイルス.呼吸器シンシチアルウイルス等の抗体価の4倍以上変化（上昇又は低下）が認められること。 (7)肺炎球菌の尿中抗原検査（イムノクロマト法）陽性（小児を除く）。(2) 有意であること。適格喀痰培養における中等度以上の優占菌の増殖（≧+++）.②適格喀痰培養における少量の菌増殖であるが塗抹顕微鏡検査結果と一致（肺炎球菌.ヘモフィルス・インフルエンザ菌.カタモバクター）.③3日以内に同一菌の複数培養.④血清クラミジア肺炎球菌IgG抗体価≧1． 512 又は IgM 抗体価≧1:16（微量免疫蛍光法(3) 無意図：①喀痰培養で上気道の正常細菌叢（Streptococcus gramineus, Staphylococcus epidermidis, Non-pathogenic Neisseria, diphtheria-like bacilli 等）. ②喀痰培養で上気道の正常細菌叢の菌が認められる。 ).②喀痰培養で複数の病原細菌の発育が少量(<+++).③①のいずれかを満たさない②。
4.病原性の診断方法の選択：（1）軽度と中等度の患者の外来治療は.最初の経験的治療が効果的でない場合にのみ.一般的に病原性の検査をする必要はありません。(2）定期的な血液培養と呼吸器検体の病原性検査は.入院患者で同時に実行する必要があります。胸水が貯留し.穿刺が可能な場合は.診断的胸腔穿刺を行い.胸水を採取して胸水検査.生化学検査.病原性検査を定期的に行う。(3) 侵襲的診断法は.CAP患者にのみ選択的に適用される。(1) 経験的治療が有効でない場合.あるいは病状が進行している場合.特に抗菌薬を複数回変更しても効果がない場合 (2) 特定の病原体による感染が疑われ.通常の方法で得られた呼吸器検体では原因菌が明確にならない場合。(3) 免疫抑制された宿主がCAPを発症し.抗菌薬が無効な場合 (4) 非感染性の肺浸潤性病変との鑑別診断が必要な場合
CAPの入院基準と重症度評価
入院の基準 以下の基準のいずれかを満たす場合.特に2つ以上の疾患が併存する場合は入院が推奨される； (1) 年齢≧65歳。(2)以下の基礎疾患または関連因子のいずれかを有する。1）慢性閉塞性肺疾患.2）糖尿病.3）慢性心不全または腎不全.4）悪性固形腫瘍または血液疾患.5）後天性免疫不全症候群（AIDS）.6）吸引性肺炎または吸引しやすい因子が存在する。7）過去1年以内にCAPによる入院.8）精神状態の異常.9）脾臓摘出術後.10）臓器移植後.11）慢性アルコール中毒または栄養失調.12）免疫抑制剤の長期使用。(3)次のいずれかの異常徴候がある場合：(1)呼吸数30回/分以上.(2)脈拍120回/分以上.(3)動脈収縮期血圧90mmHg未満（1mmHg＝0.133kPa）.(4)体温40℃以上又は35℃未満.(5)意識障害.(6)肺外感染（敗血症.髄膜炎等）が認められるもの。(4) 以下の検査・画像異常のいずれかを有すること。WBC＞20×109/L 又は＜4×109/L.好中球数＜1×109/L.②空気呼吸時のPa02＜60mmHg.Pa02/Fi02＜300. PaC02＞50mm Hg.③血液クレアチニン（SCr）＞106μmol/L又は血液尿素窒素（BUN）＞7. 1mmol/L ④ヘモグロビン＜90g/L または赤血球圧積（HCT）＜30％ ⑤血漿アルブミン＜25g/L ⑥血液培養陽性.代謝性アシドーシス.プロトロンビン時間（PT）と部分トロンボプラスチン時間（APTT）延長.血小板減少など敗血症またはびまん性血管内凝固（DIC）を認めるもの。胸部X線写真で.1葉以上の病変.空洞の存在.病変の急速な広がり.胸水貯留の存在が確認される。
重症肺炎の診断基準 以下の徴候が1つ以上認められる場合は重症肺炎と診断し.厳重な観察.積極的な治療を必要とし.可能であれば治療のためにICUへの入院を推奨する： (1) 意識障害。(2) 呼吸数≧30回/分。(3) Pa02＜60mmHg.Pa02/Fi02＜300.人工呼吸療法を必要とする。(4) 動脈収縮期血圧＜90mmHg.(5) 合併症状敗血症性ショック。(6)胸部X線写真で両側または多葉肺病変.または入院後48時間以内に病変拡大≧50％を示すもの。(7) 尿量減少：尿量20ml/h未満.または80ml/4h未満.または透析治療を必要とする急性腎不全を併発した場合。
IV. 特定の病原体によるCAP感染の危険因子と経験的初期抗感染療法に関する推奨事項
特定の病原体に対する感受性の危険因子：患者が特定の危険因子（表2）を併せ持つ場合.あるいは特定の併存疾患（表3）を有する場合は.特定の病原体による感染の危険性があり.治療を検討する必要がある。
経験的な初期抗感染症治療の推奨事項 中国は広大な国土を有し，自然環境や社会経済発展の差が大きく，CAP病原体の疫学的分布や抗生物質耐性率は一様ではなく，さらなる調査と情報の蓄積が必要である。表4の治療推奨はあくまで原則的なものであり，具体的な状況に応じて選択する必要がある。
いくつかの注意点を挙げると，（1）軽症で消化器機能が正常な既往健常者には，バイオアベイラビリティのよい経口抗感染症薬による治療をできるだけ推奨する。(2）中国の成人におけるCAP病原性肺炎球菌のペニシリンに対する不感受性（中間および耐性を含む）率は約20％であり，ペニシリン中間レベル（MIC 0.1-1. 0 mg/L）耐性肺炎球菌は選択できるが，ペニシリンG 240万U点滴，1回/4～6時間など増量する必要がある。高度の耐性または耐性の危険因子がある場合は，セフトリアキソン，セフォタキシム，エルタペネム，呼吸器キノロン，バンコマイシンなどを選択する必要がある。(3）肺炎球菌は，中国では一般にマクロライドに対して60％以上の耐性を示し，そのほとんどが高度耐性である。したがって，CAPが肺炎球菌によるものと疑われる場合には，マクロライド系薬剤の単独投与は避けるべきであるが，マクロライド系薬剤は非定型病原体に対して依然として有効である。(4）肺炎を合併した気管支拡張症では.緑膿菌が一般的な病原体であり.経験的治療のための薬剤の選択にはこれを考慮する必要がある。上記の推奨薬剤に加え.細菌のバイオフィルムに浸透・破壊しやすいとされるキノロン系やマクロライド系の薬剤の併用を提唱するものもある。(5）吸入因子が疑われる場合は，アンピシリン／スルバクタムナトリウム，アモキシシリン／クラブラン酸などの抗嫌気性作用を有する薬剤を優先的に使用するか，メトロニダゾール，クリンダマイシンなどの薬剤を併用するとよい。また.嫌気性菌に有効なモキシフロキサシンなどの呼吸器系キノロン系抗菌薬も使用可能である。(6) インフルエンザウイルス感染が疑われる患者には.経験的抗ウイルス療法の併用は一般に推奨されない。抗ウイルス剤の併用は.典型的なインフルエンザ症状（発熱.筋肉痛.全身倦怠感.呼吸器症状）を有する高リスクの患者.発症2日未満.インフルエンザの流行期にのみ検討する。(7）生命を脅かす重症肺炎に対しては.広域強力抗菌薬による早期治療を推奨し.安定化後は病態に応じた標的治療やステップダウン治療が可能である。抗菌薬療法はできるだけ早期に開始し，CAPの診断後4時間以内に初回投与を求めることが，有効性の向上，罹患率・死亡率の低下，入院期間の短縮のために重要である。(8）抗感染症治療は.一般に熱が下がり.呼吸器系の主症状が著しく改善してから3～5日後に中止できるが.治療経過は病原体の違いや重症度によって異なる。肺炎球菌などの一般的な細菌感染症では.患者の熱が下がってから72hまで投薬が可能です。黄色ブドウ球菌.緑膿菌.クレブシエラ属.嫌気性菌など肺組織が壊死しやすい病原菌による感染症では.抗菌薬≧2週間のコースが推奨されます。非定型病原体に対しては，肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジア感染症では10～14日，レジオネラ菌感染症では10～21日など，やや長めの治療経過が望ましい（9）。重症肺炎に対しては，有効な抗感染療法に加えて，栄養支持療法や呼吸分泌物の排液が非常に重要であり，特に，肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジア感染症では，栄養支持療法や排液が重要である。
V. CAPの初期治療後の評価・治療・入院退院のタイミング
1.初回治療後48-72hは.病態と診断の評価を行うべきである。治療の効果的な反応は.まず体温の低下によって現れ.呼吸器症状も改善され.白血球の回復とX線による胸部病変の吸収は一般に遅れて現れる。症状の改善が著しい場合には.必ずしも喀痰の病態の結果を考慮することなく.本来の治療法を維持することができる。症状の著しい改善後は.非経口投与を類似抗菌スペクトルや原因菌に感受性のある薬剤の経口投与に変更し.順次治療を行うことも可能である。
2. 初回治療から72時間経過しても症状が改善しない場合.あるいは一旦改善しても悪化する場合は.治療効果がないと判断し.一般的な理由と対処法は以下の通りである。(1)薬剤が原因菌をカバーできない.あるいは耐性菌がいる.検査室の喀痰培養結果と合わせてその意義を評価し.抗感染症薬を慎重に調整し.再度病原性検査を実施する。(2) マイコバクテリア.真菌.肺抱合菌.SARSやヒト鳥インフルエンザを含むウイルス.または風土病などの特殊な病原性感染症。関連情報を再分析し.通常の細菌検査や必要に応じて侵襲的な検査手技を行うなど.適宜検討し.病原診断を明確にし.治療方針を調整すること。(3) 合併症（敗血症性胸部.遊走性病変等）や有効性に影響を及ぼす宿主要因（免疫障害等）が存在する場合は.さらに検査・確認を行い.適宜対応すること。(4）CAPの診断が誤っている場合は.CAPの診断を再確認し.非感染性疾患であるかどうかを明らかにすること。
3.退院の基準 有効な治療後.病状が著しく改善し.次の6項目を満たす場合に退院できる（ただし.元々の基礎疾患が次の項目の判断に影響を及ぼす可能性がある場合を除く）：（1）24時間以上正常体温（2）心拍≦100回/分.（3）呼吸≦24回/分.（4）収縮期血圧90mmHg以上.（5）無酸素 状況により動脈酸素飽和度は正常であること。(6) 内服薬の投与が可能で.精神障害等がないこと。
VI. 予防
禁煙.飲酒の回避は.肺炎の発生を予防するのに有効である。肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンの予防接種により.一部の特定集団における肺炎の発症を抑制することができます。現在使用されている多価肺炎球菌ワクチンは.複数の血清型に由来する多糖類ポドシ抗原で.侵襲性肺炎球菌感染症の85％から90％の予防に有効である。肺炎球菌ワクチン接種が推奨される人：虚弱児および成人.60歳以上の高齢者.上気道感染症（副鼻腔炎.中耳炎を含む）を繰り返す小児および成人.肺.心臓.肝臓.腎臓に慢性基礎疾患のある人.糖尿病患者.癌患者.鎌状赤血球症患者.ホジキン病患者.免疫システム機能障害者.脾摘患者.免疫抑制療法を受けている人.介護施設やその他の介護施設の長期滞在者。不活化インフルエンザワクチンの接種対象者は.肺炎球菌ワクチンよりもやや広く.60歳以上の高齢者.慢性疾患患者.虚弱者.医療・保健機関の職員.特に臨床現場の職員.小学生・幼稚園児.老人ホーム・老人介護施設・保育施設の職員.サービス業の職員.特にタクシードライバーなどが推奨対象者である。民間航空.鉄道.高速道路輸送スタッフ.商業・観光サービス業従事者等.出張の多い方.国内外への旅行者。