概要
目的
腎腫瘍に対する腹腔鏡下ラジオ波焼灼療法による腎単位温存下部分腎摘出術の臨床成績を評価する。
方法
2008年3月から2009年12月にかけて.腎腫瘍の治療としてラジオ波支援腹腔鏡下腎部分切除術を受けた10名の患者を対象とした。
そのうち.腎細胞がんは6例（腫瘍径2.0〜4.5cm.平均2.3cm）であった。
腎臓奇形腫瘍4例（腫瘍径3.5～6.0cm.平均4.2cm）。
腫瘍はまず腹腔鏡後方アプローチで露出し.その後高周波を行った。高周波の1サイクル（12分）は3cm以下の腫瘍で.3cm以上の腫瘍では24～36分行った。高周波焼灼後.腫瘍の縁に沿ってシャープに切除した。腫瘍の基部の出血を止めるために電気凝固法を.明らかな出血に対しては高周波で止血（2～4分）した。
結果：10回の手術はすべて成功し.中間開口はなかった。
手術時間は63～95分（平均71分），術中出血は50～150ml（平均100ml）で，術後出血，尿路瘻，骨盤内尿管狭窄などの合併症はなかった．
術後の入院期間は3日から5日（平均3.5日）.経過観察期間は3カ月から18カ月（平均10カ月）で.局所再発や遠隔転移はなかった。
結論
腎腫瘍に対する腎単位温存下ラジオ波焼灼支援後腹腔鏡下腎部分切除術は出血量が少なく，腹腔鏡下縫合止血の必要がなく，手術時間が大幅に短縮され，後腹腔鏡下腎部分切除術の学習曲線が短縮された． キーワード
腹腔鏡下腎部分切除術，ラジオ波焼灼術，腎腫瘍
健康診断で発見される腎腫瘍は徐々に増加しており，小さな腎癌の治療として腎単位を温存した腹腔鏡下腎部分切除術は万人に受け入れられている．
ラジオ波焼灼療法は.近年開発された低侵襲な腫瘍の局所治療法である。
2008年3月から2009年12月にかけて，筆者らは腎臓腫瘍10例に対して，腎単位を保存したまま高周波アシスト腹腔鏡下後方腎摘出術を行い，満足のいく臨床結果を得た． 1,
データと方法
1.1
一般データ
男性7名.女性3名.年齢45-72歳.平均55.8歳の10名の患者。
腫瘍の位置は背外側7例（腎中下極4例，腎上極3例），腎腹側下極3例であり，7例が隆起性腫瘍，3例が中間型であった．
10例は明らかな臨床症状はなく，身体検査中に超音波で腎腫瘍が検出され入院した．7例はCT検査＋腫瘍と腎血管の強調3次元再構成を行った．
6名が明細胞癌（腫瘍径2.0〜4.5cm.平均2.3cm）.4名が腎奇形腫瘍（腫瘍径3.5〜6.0cm.平均4.2cm）であった。
後腹鏡下でまず腫瘍を高周波焼灼し.高周波焼灼後に腫瘍の縁に沿って鋭く切除した。 1.2
手術方法
後腹鏡ルートで後腹膜腔を確立した後.まず腎動脈の閉塞を解除し.腎脂肪包を開き.腎腫瘍を解放して露出し.腫瘍表面の脂肪を保存することに注意し.腎を完全に解放して腫瘍を穿刺・切除しやすい位置にし.腹腔鏡超音波プローブ誘導下に直視下で腫瘍に高周波針を挿入し.冷却循環ポンプと高周波発生器を順にスイッチオンとした。
冷温循環ポンプにより.電極の内蔵チューブに氷を連続的に送り込み.針先温度を16℃～20℃に保つ。
1サイクルの高周波焼灼（12分）が行われ.治療終了時には局所組織の温度が60℃以上に上昇するため.腫瘍細胞を確実に死滅させることができます。
1本の針状電極で最大3cm.クラスタ電極で約6cmの球状の凝固焦点を形成することができます。
必要に応じて.複数のポイントやアブレーションを行うことも可能です。
高周波終了の10秒前から先端温度を90℃～100℃に保つように出力を調整し.針路を炭化させて出血を止めるとともに.針路転移を防止しています。
3cm以下の腫瘍は高周波を1サイクル（12分）.3cm以上の腫瘍は24～36分。
高周波後.腫瘍の境界に沿ってハサミで鋭く切除し.電気凝固で止血します。
腎動脈を塞ぐ必要はなく.縫合も不要です。
傷口に凝固性のあるビオプロテインゲルをスプレーして.出血を防ぐことができます。
集散系が切開された場合は.吸収糸で閉じる必要がある。 10例とも手術時間は62-95分.術中出血は50-150mLで.輸血の必要はなく.成功であった。
術後の病理検査では.腎明細胞癌6例（うち1例は切断端に隣接して腫瘍を認めた）.腎血管平滑筋脂肪腫4例を認めた。
経過観察期間は3カ月から18カ月（平均10カ月）で.局所再発や遠隔転移は認められませんでした。
術後の経過観察では.CTスキャンで腎臓の原腫瘍に半月状の欠損があり.腫瘍の基部の腎実質の密度は不均一で.ラメラ状の混合密度陰影が見られた。
CTエンハンスメント）。 3.考察
ラジオ波焼灼術.凍結融解壊死療法.マイクロ波焼灼術.高エネルギー集束超音波療法は近年開発された局所低侵襲腫瘍治療法で.海外の医療施設では徐々に実施されている[1]。
ラジオ波焼灼術は.主に手術に適さない患者や孤立性腎腫瘍に用いられます。
当科では.中国で初めて小型腎癌に対する腹腔鏡下ラジオ波焼灼術を実施し.短期間の臨床経過観察で満足のいく結果を得ています[2]。
また.この方法を腎単位を温存した腎部分切除術の補助として用いることで.腎腫瘍の治療において満足のいく結果が得られている。 ラジオ波焼灼療法は.海外の腎腫瘍治療ガイドラインにおいて.低侵襲な局所腫瘍治療の選択肢として推奨されています[1]。
超音波.CT.MRI.腹腔鏡装置などの誘導のもと.シングルビームまたはクラスター電極を用いて.腫瘍組織に高周波電極を挿入し.高周波出力により組織を流れる電流の強度を変化させ.イオンショックと摩擦により標的組織細胞を発熱させ.分子レベルで摩擦を発生させて細胞内温度を上げ.局所組織を80-90℃の温度に加熱する技術を指します。
60℃を超えると.腫瘍細胞は急速にタンパク質の変性と凝固を起こし.標的部位に球状または球状のアブレーションゾーンを作り.電極周辺の腫瘍組織を脱水・乾燥させ.その後凝固壊死を起こし.最終的に液状化病巣または繊維組織を形成して腫瘍組織を不活性化します。 腹腔鏡下縫合術は複雑で時間がかかる手術であり.熟練した縫合のための学習曲線が長い。
我々はこの技術を腎腫瘍に対する腎部分切除術に適用し.腹腔鏡下での複雑な止血縫合を不要にした。
腹腔鏡下腎単位温存腎部分切除術の学習曲線は.治療成績を損なうことなく大幅に短縮され.術中は腫瘍のみを露出すればよいため.腎動脈閉塞の時間が短く.熱虚血による腎臓へのダメージが軽減されます。
ラジオ波照射後.腫瘍の小器官は壊死するが.細胞の形態は変化せず.脱落することはない。
したがって.RF後に摘出した腫瘍の病理切片には.依然として腎明細胞癌が認められ.RF後に細胞が壊死しているものの.細胞の形態はまだ変化していないことが示されたのである。
高周波を照射して腫瘍組織が縮小し.病理検査に回されても腎臓癌と診断でき.腫瘍組織の断端も明確にでき.このグループの全例で断端返しが陰性であった。
術後のフォローアップCTでは.元の病変の部分に欠損が認められ.造影剤注入後の疑わしき増強は認められなかった（図3.図4参照）。 縫合には腎血流を遮断する必要があり.非常に熟練した腹腔鏡医にとっても容易な作業ではなく.縫合時間が長くなれば腎熱虚血時間も長くなり.腎機能障害を引き起こす可能性があります。
小さな腎臓腫瘍の高周波手術は.腎臓の血流を遮断する必要がないため.腎臓機能へのダメージを最小限に抑えることができます。
RF針の進入深さは.腹腔鏡超音波プローブガイダンスにより.RFアブレーションが腫瘍周辺から0.5～1.0cmの組織を破壊するように調整され.これは.腎部分切除術で推奨される腫瘍縁からの距離と同じである［4］.切除は腫瘍縁と正常腎組織とのRF固定に沿って行い.不十分な破壊を疑う場合はさらにRFを行うことが可能である。
3cm以下の滲出性腎腫瘍では.腫瘍を切除しても基部に比較的厚い腎実質が残っており.高周波による集散系へのダメージや漏出の可能性が少ないことから.現在は高周波アブレーションが有効であると考えられている。
この方法は.肺門に位置する腫瘍.内因性腫瘍.集散系に近い腫瘍には適しません。 ネフロンを塞がないと切除時の出血が多くなるので.まず腫瘍の高周波焼灼と縮小を行うことで.切除時の出血を大幅に軽減しています。
海外のほとんどの施設では.経皮的高周波を使用しており.CT.MR.超音波ガイド下.または腹腔鏡もしくは開腹で行うことができる[1.5.6.7]。
著者らは高周波を用いた後に切除を行うことで，腹腔鏡下腎部分切除術を比較的簡便に，特に小さな滲出性腎腫瘍に対して腎血液供給を遮断することなく，腎熱虚血障害を回避し，術中出血を有意に減少させることが可能となった。
また.腹腔鏡下腎部分切除術の学習曲線を短縮することができ.海外では腎部分切除術の補助としてラジオ波焼灼術を使用した報告がある[6,7]。
この方法は.手術時間を大幅に短縮し.腎血管を塞がずに腎血液供給の遮断時間を短縮することができ.腎熱虚血を軽減することができます。
術中出血が少なく.術後の二次出血がない。
術後の安静時間が短く.回復が早い。術後2日目からともに適切な活動のためにベッドから離れることができ.その安静時間は腎臓部分切除術より大幅に短く.術後の合併症も大幅に減少し.入院中の術後回復時間も短い[7]。
腹腔鏡縫合手術が不要なため.腹腔鏡下腎部分切除術の学習曲線が大幅に短縮され.ラジオ波支援腹腔鏡下腎部分切除術は.実施した場合.代替効果が高く比較的簡単で容易な方法であると言えます。