不育症の診断には複雑な問題があり.自然流産の原因としては.胚の染色体異常がより確実とされている。 その他の原因としては.甲状腺機能低下症.インスリン抵抗性.肥満.高プロラクチン血症.卵胞形成不全.黄体機能不全などの内分泌因子.子宮形態異常.しかし流産との関連は必ずしも決定的ではなく.さらに参考診断として自己免疫や塞栓症などがあります。
再発流産に対する診断戦略
自然流産は心が痛むテーマですが.クリニックを訪れたカップルが最もよくする質問は.”私はいったい何のために流産したのか？”ということです。 “流産は精子と卵子のどちらによるものか？” “検査結果は正常です.次のステップは？” そんな答えのない疑問を前に.流産についてお話ししてみようと思います。
流産の原因は複雑で不確かですが.国内外のガイドラインやコンセンサスでは.流産の原因は主に次のように分類されています。
(1) 遺伝的要因
子宮の構造的要因
3.内分泌因子
免疫因子
血栓症になりやすい。
(6)感染症要因など
しかし.実際には.夫婦や胎児の染色体異常を除けば.他の原因を特定することは困難な場合が多く.臨床検査によるエビデンスもあまり高くないため.原因を特定することには限界があります。 したがって.入手可能な文献.自然流産に関する私たちの知識.そして自然流産を管理した経験に基づき.私たちは以下の勧告的意見を提供します。
1.夫婦ともに染色体検査が第一段階
パートナーの一方が相互染色体転座者またはロシュ転座者である場合.胎児の染色体異常のリスクが高くなり.不妊症.自然流産の再発.IQ異常児の出生につながる可能性があるため.ご注意ください。
あるカップルの場合.染色体の「異常」は実際には多型変異であり.病的なものではありません。 一般的には.9番染色体の腕の間の逆位.大きなY染色体.D/Gグループの染色体数の増加などが挙げられます。
2.なぜ絨毛膜の染色体検査が流産に必要なのか
自然流産における異数性の発生はランダムな事象であり.すでに流産が起こっているのだから.絨毛の染色体を調べても流産の結果は変わらない.だからやる必要はない.と考える医師もいるかもしれませんね。
自然流産における絨毛膜絨毛異数性の発生率は約50％であり.この検査結果があれば.少なくとも半数の流産の原因に答えを出すことができるのです。 絨毛膜染色体検査の証拠がなければ.医師は流産の原因についての質問に答えられないことが多いのです。
絨毛の染色体異常が連続して起こった場合は.他の原因をあまり検査しなくても.次の妊娠で胎児の染色体異常による流産のリスクが高まることを示唆し.必要に応じて第3世代の体外受精（PGS）をお勧めします。絨毛の染色体検査が正常核型で.今回の流産の原因が染色体に関係ないことを示す場合は.他の原因の検査を検討して注意を払う必要があります。
3.内分泌系の原因も重要
流産に関連する内分泌学的原因としては.甲状腺機能低下症.インスリン抵抗性.肥満.高プロラクチン血症.卵胞形成不全.黄体機能不全などが挙げられます。 したがって.再発流産の原因を探るスクリーニングには.これらの指標も含まれます。 医師は.減量.良好な生活習慣の確立.甲状腺機能やプロラクチン値の補正.必要に応じて排卵促進や黄体サポートなどをアドバイスします。
4.子宮腔や子宮内膜の形態検査が比較的容易であること
子宮腔の超音波検査や子宮内膜の形態検査は.排卵監視周期と同時に実施することができます。 子宮奇形.子宮内膜の癒着.子宮内ポリープ.子宮筋腫などを比較的容易に描出することができます。
5.自己免疫や血栓傾向はさらに検査する
上記のいずれの原因でも異常が認められない場合.その時初めて.自己免疫抗体.凝固機能.その他の血栓症の項目など.自己免疫と血栓の指標をさらに検討することになります。 抗リン脂質症候群の診断を確定する以外には.このような検査は必ずしも決定的な診断根拠とはならず.参考とすることができる。 ブロック抗体の検査は賛否両論あり.検査は不正確なため.情報の参考程度にしかならない。
自然流産は複雑な問題であり.推定される多くの原因には必ずしも診断的な証拠がありません。 決定的な証拠がない場合.原因について一般的な推定を行い.検証し.管理することしかできないのです。 患者さんの中には.妊娠に適した時期を待っている間や.診断可能な病因の証拠が現れるのを待つ間.妊娠を試みるしかない方もいらっしゃいます。