1.CMLはどのようにして早期発見するのですか？
CML患者さんの多くは.日常的な血液検査や定期的な健康診断の結果.白血球の増加が認められます。 棒状核の増加などの未熟な顆粒球や.初期の顆粒球や始原細胞まで末梢血ソートに見られることがあります。 骨髄.染色体.BCR/ABL1融合遺伝子などの血液学的検査を経てCMLと診断されますが.患者さんの中には.倦怠感.体重減少.微熱.腹部腫瘤などの症状を呈する方もいらっしゃいます。 血液検査で異常が見つかることも多く.早期診断につながる。
CMLの診断基準
CMLは.白血球の異常増加.好酸球の上昇.脾臓肥大.骨髄増殖の異常活発化など.典型的な臨床症状を示すことが多い。 具体的な診断基準としては.フィラデルフィア染色体（Ph）陽性とBCR/ABL1融合遺伝子陽性がCMLの診断に必要な条件です。 Ph 染色体や BCR/ABL1 遺伝子の変異は. FISH や BCR/ABL1 遺伝子スクリーニングで検出することができ ます。 一方.Ph染色体とBCR/ABL1遺伝子が存在しない患者さんは.CMLの診断から除外し.非定型レンチンなどのMPNの診断で検討することになり.対応する治療方針も全く異なります。
第三に.CMLと診断されたらどうしたらよいかということです。
CMLと診断されたばかりの患者さんにとって.空が落ちてくるような感覚に陥ることも少なくありません。 “白血病”.なんと恐ろしい.聞き慣れない言葉でしょう。 多くの家族は.当分の間.患者さんに診断を伝えないという選択をします。 CMLは.標的薬が利用できることと.同種移植で最良の結果が得られることから.最も有効な白血病の一つです。 CMLと診断されたら.できるだけ早く治療する必要があります。 イマチニブなどの標的薬がある場合は.できるだけ早く使用する必要があります。 さらに.CMLでは長期間の定期的な投薬と.適切な場合に治療計画を調整できるような定期的なフォローアップが必要です。
IV. CMLの薬物治療オプション
CMLの治療に関しては.まず病期をはっきりさせる必要があります。 CMLの自然経過は.慢性期.加速期.急性期の3つのステージに分けられます。 CMLと初めて診断されたとき.大半の患者さんは慢性期にあり.慢性顆粒球症と診断されたときにすでに加速期に入っている患者さんは約20％.急性期に入っている患者さんはごくわずかです。
(i) 慢性期における薬物療法
好ましいのは.複合アミノ酸キナーゼ阻害剤（TKI）であるイマチニブ（別名グリベック）である。 経済的に困難でグリベック治療を受けることができない患者さんには.インターフェロンによる代替治療が行われます。 ヒドロキシウレアなどの化学療法剤は.高い白血球の負荷を軽減するために.主に病気の初期に使用されます。
イマチニブ：2001年に中国で発売され.遅発性肉芽腫の第一選択薬となった。 慢性期には400/日。
新規に診断されたCMLを対象とした有名なIRIS試験では.8年後の全生存率が85％となっています。 また.予後を評価するための黄金の指標は.細胞遺伝学的検査です。 ここ2年ほどはBCR/ABL定量などの遺伝子検査が注目されており.グリベック治療開始3カ月および6カ月時点での遺伝子定量＜10％＞は早期予後の重要な指標として.患者の治療方針の早期変更を導くと考えられています。
第二世代TKI薬：ニロチニブとダサチニブが欧米で原発性CMLの第一選択薬に組み込まれました。 中国の現在のCMLガイドラインでは.第2世代の薬剤はまだ2次治療の位置づけです。 グリベックの効果が不十分なCMLによく使用されます。
インターフェロンは1980年からCMLに使用され.1990年からはCML-CP患者の第一選択薬となっています。2000年以降.その第一選択の地位はグリベックに取って代わられました。 しかし.資金難.グリベック不耐性.妊娠などの患者さんには.今でも広く使用されています。 中国のCMLガイドラインでは.依然として第一選択薬として位置づけられています。 低リスク.中リスク.高リスクの慢性期CMLの生存率中央値は.それぞれ98ヶ月.65ヶ月.42ヶ月です。 この結果.従来のヒドロキシウレアと化学療法に比べ.一部の患者さんでは生存期間が有意に長くなります。 インターフェロン治療の最も重要な予後指標は.細胞遺伝学的反応.すなわちPh染色体の欠如または消失である。 インターフェロンは.加速期や急性期に進行した患者さんにはあまり効果がありません。
ヒドロキシウレア 1960年代に臨床的に使用され.かつてはCMLの第一選択薬であった。 現在では.病気の初期段階である白血球増加時の補助療法としてのみ使用されています。
化学療法 慢性期の患者さんには.イマチニブなどの治療が有効でない場合を除き.一般的にはお勧めしません。
(ii) 加速期及び急性期における治療法
TKI グリベックベースの薬剤で治療を受けていない患者さんには.イマチニブ.ニロチニブ.ダサチニブというTKIクラスが好まれます。 TKI系薬剤の投与中に病勢が進行した患者さんでは.有効なTKI系薬剤の候補をスクリーニングするために.TKI耐性変異が必要となります。
併用化学療法：高トリコスタチンは前世紀70年に中国で導入され.主に治療の進行期に使用されます。 インターフェロンや5.グリセオフルビンに抵抗性のある患者さんには.併用することで効果を高めることができます。 作用機序が異なるため.T315I変異のある患者さんに有効です。 安価で.安全に塗布することができます。 急性期に入ったCMLに対しては.AMLかALLかの変種かによって.適切な化学療法レジメンを選択して治療を行います。
V. 造血幹細胞移植
同種移植は1973年以来.CMLの治療に用いられており.完全治癒の唯一の手段となっています。 移植技術が向上し.支持療法が強化されるにつれて.治療成績は改善され続けています。 転帰は移植施設によって大きく異なります。
慢性顆粒球の移植の適応症
1.進行性の遅発性顆粒球症で.病気がコントロールされると同時に移植を受けるしかない。 ドナーは.兄弟姉妹適合者.非血縁者.準同型ドナーのいずれでも可能です。
2.薬効が不十分な慢性期
IRIS試験では.8年間の長期全生存率が85％となっています。 IRIS研究では8年間の長期全生存率が85％.Dopeyチームでは兄弟同胞移植の長期生存率が90％.非兄弟全同胞ドナーの慢性期全生存率が85％であった。 欧米の国際的なガイドラインでは.TKIは第一選択薬か第二選択薬であり.同種移植は第二選択薬.あるいは第三選択薬の位置づけにある。 中国の状況を鑑みると.中国のCMLガイドラインでは.いまだに同種移植が第一選択の位置にある。 しかし.グリベックの効果が良好なCML-CP患者には.半合成移植は勧められない。
3.小児用遅発性顆粒剤