上腕骨顆上骨折とは.上腕骨内顆と外顆の上下2cm以内の骨折で.主に3～12歳の子供に見られ.ほとんどが伸展型です。
I. 診断根拠
本疾患は.中国中医学会整形外科分科会が1995年に発表した「中医病症診断治療基準」において定められた小児上腕骨顆上骨折の基準を参考に診断しています。
1.年齢 3～12歳の小児に多く見られる。
2.病歴 全員.外傷の既往がある。
3.症状 受傷後.患部の肘が腫れ.痛み.動かせなくなる。
4.身体的徴候
(1)患部の肘が押されることを拒否し.機能不全に陥っている。
(2) 患部の変形.骨擦音または異常な動き.肘の後三角関係が正常であること。
(3)重度の局所腫脹.あるいは緊張性水疱や皮下の斑状出血。骨折の近位端に「開放骨折の可能性」を触知できる場合.これは損傷の重度の変位を示しています。
(4) 手首や手の感覚や動き.「手首の垂れ下がり」「クローハンド」「猿手」などの手の変形を確認し.橈骨神経.尺骨神経.正中神経の損傷を併発していないかどうかを判断します。
(5) 血管障害の「5p」サイン（痛み.蒼白.チアノーゼ.脈がない.末端の冷たさ）の有無に注意すること。
(6)主な徴候は.顆の周囲圧迫痛である。
5.画像レントゲンにより骨折の種類を判断し.必要に応じてCT.MRI.健側造影で診断を確定します。
フラクチャー・タイピング
人民健康出版社発行の「骨と関節の傷害」第3版を参照すると.骨折は損傷メカニズムによって以下のように分類されています。
1.伸展骨折.このタイプは一般的で.90％以上を占めています。また.異なる横変位に応じて.伸展尺側偏位型.伸展橈骨偏位型に分けられ.伸展尺側偏位型がより一般的であります。
2.屈曲骨折。
治療法
1.整流
1.1 非置換骨折（裂離骨折）：このタイプの骨折は再置換の必要がない。
1.2 緑枝骨折：このタイプは主に前方への傾斜を示し.すなわち上腕骨遠位端の骨と骨膜の後方は損傷しておらず.相互接続も正常であるが.前方の傾斜角が減少または消失するか.後方の傾斜角を矯正しなければ.肘の屈曲機能が制限されるものである。 拮抗牽引で肘関節をまっすぐにし.手で骨折部を圧迫することで骨折部の位置を変えます。
1.3 骨折の矯正：患者は仰臥位になり.2人の助手がそれぞれ上腕と前腕を持ち.ホメオパシーによる抜去と牽引を行い.重なり合った変位を矯正する。 遠位端が前方（または後方）に回転している場合は.まず前腕が後方（または前方）に回転するように回転変位を修正する必要があります。 次に術者は.両手で骨折の遠位端と近位端を持ち.相対的に圧迫して側方変位を矯正し.肘の後ろから両手の親指で遠位端を前方に押し.残りの両手4指を骨折の周りに重ねて骨折の近位部を後方に引き.牽引して助手に肘関節をゆっくり屈曲させます。 片方の手で骨折部を固定し.もう片方の手で前腕を持ち肘関節をややまっすぐにし.前腕を橈骨側に伸ばして骨折端の橈骨皮質を挿入し.やや橈骨側に傾斜させ.肘内反変形が起きないように再配置する。
1.4 屈曲骨折：矯正骨折整復法に従って重なり.回転.側方変位を矯正した後.牽引後に遠位端を背側に押し下げ.ゆっくりと肘関節を矯正する。
2.固定化
2.1 非置換骨折：小さなスプリントで固定した後.患肢を90°屈曲位で2～3週間置く。 スプリントの長さは三角筋の中央まで.内側と後側のスプリントは肘関節を超え.前側のスプリントは肘関節横までとする。 肘の反転を防ぐために.骨折の近位外側と遠位内側にそれぞれ塔状のパッドを付け.スプリントを3本の布で固定し.2～3週間胸の前につり下げておくこともできる。
2.2 緑枝骨折：このタイプの骨折は.骨折整復後.無置換骨折としてスプリントされるが.変位傾向のあるこの骨折には.変位を防止するためにプレッシャーパッドを貼る必要がある。
2.3 延長骨折：体位変換後.肘を90°～110°に屈曲し.前腕を後方へ回旋させた状態で3週間固定すると.肘の倒立を効果的に防ぐことができます。 4つのスプリントの上端は三角筋中部のレベルに.内側と外側のスプリントは肘関節に.前側のスプリントは肘横筋に.後側のスプリントは尺骨鷹に達する。骨折の遠位端が後方にずれないように.鷹の後側に台形パッドを.尺骨偏位骨折には骨折の近位端の外側と遠位端にタワーパッドを追加することが可能である。 橈骨偏位骨折の内側と外側は.通常.固定パッドを使用せず.3枚の布を使用して固定します。
2.4 屈曲骨折：屈曲骨折は.肘関節を40～60°の半屈曲-伸展位で2週間固定し.前パッドと後パッドを伸展型と反対方向に入れ.その後.肘関節を90°に徐々に屈曲させ1～2週間かけて固定します。
2.5 スプリント固定：当社独自の「回転式後方橈骨スプリント」を使用することで.肘の回内変形を防止することができます。 ポステリアスプリントは上腕骨の上中3分の1から始まり.手関節まで達し.幅は上腕の直径の4/5.上腕骨の上中3分の1から肘関節まで水平線を引き.水平線の下で20度の角度（尺側へ）で破れ.スプリントは広い粘着テープで90度に固定されます；アノリスクプリントは上腕骨の上3分の1から始まって肘を介して手関節に達し.内側と外側スプリントのことです 内側スプリントと外側スプリントは.上腕骨の上中3分の1から始まり.肘関節まで.上腕の直径の1/2の幅で配置されています。
3.外科的治療
1.効能・効果
1.1 血管や神経の損傷を伴う骨折で.操作後も「5P」サインを示すもの。
1.2 操作に失敗した。
1.3 患者の家族がアナトミカルリポジションを要求している。
1.4 開放骨折でデブリードメントと同時に内固定を行う。
1.5 肘関節の変形を伴う古傷の骨折。
2.主な術式は.神経血管の探査と内固定.クロスカーフピンによる内固定.変形があまりしっかり治らない場合の亀裂手術（骨折後4～6週間）.骨折後通常4ヶ月目に行う.肘関節に影響を与える前方骨量の除去.15°の肘内転に対する骨切り（通常14歳以降の手術）などがあります。
4.ファンクショナルエクササイズ
骨折の位置を変えて固定した後.活動の練習を始めることができます。 固定を解除した後.拳を握り.手首の屈曲と伸展活動を積極的に行うべきで.激しい受動活動は怪我の骨化を避けるために厳禁で.肘関節活動の機能に影響します。 子どもが幼いうちは.保護者が肘関節の屈伸を補助することができますが.これは遊びの中で行うようにしてください。 必要に応じて.患肢の燻蒸と上肢の外部洗礼を併用することで.腱や水路の詰まりを取り除き.節を柔らかく分散させ.機能回復を促すことができます。
5.お手入れ
5.1.1 患者さんやご家族に共通する問題点
5.1.2 知識の不足;
5.1.3 痛み
5.1.4 恐怖心 ;
5.1.5 セルフケア不足;
5.1.6 潜在的な合併症
5.2 看護対策
5.2.1 この病気は子供に多い。 子供と家族を温かく迎え.病院の環境を詳しく紹介し.親切な態度に注意し.子供をできるだけ早く病院の環境に適応させ.子供の信頼と協力を獲得すること。
5.2.2 子どもの家族に必要な説明作業を行い.治療方法や予後を紹介し.病気を克服する自信を持たせる。
5.2.3 生活上の世話が上手にできるよう.子どもを導き.世話をし.現実的な問題の解決を支援することができる。
5.2.4 皮膚温.皮膚色.感覚.動脈脈.腫脹.疼痛など損傷肢の状態をよく観察し.子供が泣いている場合は.損傷肢の状態をよく確認して.異常があれば医師に伝えて固定を調整してもらう。
5.2.5 遠位関節から順に.拳の握り.指の伸展.把持.手首の屈曲・伸展.肩のすくめなどの機能運動を行うよう指導する。
5.3 健康教育
5.3.1 患者と家族に.患肢の血流異常の症状／徴候を観察し.異常があれば医療スタッフに報告するように伝える。
5.3.2 片手で移動するための日常生活動作の練習や技術を指導する。
5.3.3 食事は.タンパク質.ビタミン.カルシウムの豊富な食品（赤身の肉.卵.魚.骨スープなど）を多く含むものにすること。
5.3.4 機能的な運動は.痛みを感じないように.徐々に進行するように注意する。
IV.治療の難しさの分析と対策
小児上腕骨顆上骨折は.肘関節骨折の60％以上を占める頻度の高い骨折で.早期には血管神経の損傷.後期には内・外反変形や関節機能障害など多くの合併症を伴いますが.本骨折はそのような合併症を伴わず.かつ.骨折の早期発見と早期治療が可能です。 特に.病気の症状を正しく表現し.効果的な固定を維持することができない場合.合併症の管理・予防が大きな課題となります。
上腕骨顆上骨折の治療法としては.小型の4in1プラスチックスプリントによる外固定が望ましく.切開による内固定は一般に推奨されません。 これは.上腕骨顆上骨折の外科的治療では.小児では患肢の肘倒立を完全に矯正できないことが文献的に報告されているためです。 上腕骨顆上骨折に血管損傷を併発した場合.外科的手術の必要性を慎重に検討する必要があります。 小児を診察する場合.血管損傷の徴候や症状は.通常.痛み.蒼白.チアノーゼ.脈なし.末端冷感などの重度変位肢に注意する必要がある。 血管損傷の徴候や症状が体位変換後も消失しない場合は.肘前切開で速やかに外科的検査を行います。 神経切断を伴う顆上骨折は極めて稀で.ほとんどの神経挫傷は骨折をずらして再配置した後に回復することができます。
肘内反は小児の上腕骨顆上骨折の最も一般的な合併症です。 多くの研究がなされ.進歩が見られますが.決定的な予防方法はまだ確立されていないのが現状です。 小児の上腕骨顆上伸展骨折に伴う肘倒立変形の原因は.一般に上腕骨遠位端骨折の整復後に尺側偏位や尺側傾斜が生じる「一回性説」が有力とされています。 そのため.肘内反の形成を防ぐには.尺側偏位や尺側傾斜の問題を解決することが重要です。 顆上骨折後.遠位端骨折は上記筋群の制御と肘関節外側側副靭帯と関節包の牽引作用により.共に前腕の活動に参加し.肘の運動軸が肘関節から骨折部にかけて上方に移動し.非常に不安定な遠位端骨折となります。 前腕が回旋すると上腕骨顆も回旋し.遠位骨折が近位骨折の上に乗るようになります。 前腕は胸から三角形のスカーフで吊り下げられ.前腕は固定されず.ほとんどが内旋位になります。 その結果.遠位骨折端も内側に回転し.内側に傾くため.肘が反転してしまいます。 私たちは.肘の反転を防ぐには.良い再ポジショニングと適切な外固定のみが重要であると考えています。
小児上腕骨顆上骨折に対する低侵襲閉創術（Kyphoticピン併用）V.
上腕骨顆上骨折で血管神経損傷のない小児には.低侵襲の閉鎖的整復術（crossed kyphotic pin）を用いることができる。