一般的に女性の出産年齢は遅くなっています。 また.近年.少子化政策が大きく調整され.「二人っ子分離」の出産制限が完全自由化された結果.高齢の女性が多数再出産するようになりました。 高齢女性の周産期医療という新たな課題は.社会的な問題であると同時に.産科医にとっても.妊娠・出産・産後のお母さんと赤ちゃんの健康を確保するための現実的な課題となっています。 一般に.35歳以上の高齢女性は.教育背景が良く.社会経済的地位が高く.医療保障も充実しており.妊娠経過も良好であるはずと考えられています。 しかし.実際はそうではなく.高齢が妊娠転帰を悪くする独立した危険因子であることを示唆するエビデンスが豊富に存在します。 母体の年齢が高くなると.妊娠中の合併症と陣痛中の合併症が並行して増加します。 妊娠中の合併症には.過体重・肥満.妊娠糖尿病（GDM）.妊娠高血圧症候群・子癇前症（PE）.分娩前出血.胎盤着床.膜早期破裂.早産があります。 陣痛時の合併症としては.子癇前症.頭蓋骨盤不均衡.異常陣痛.帝王切開.器械分娩.軟産道損傷.産後出血.子宮内苦痛.死産.低出生体重.妊娠年齢に対する小児.出生時無酸素.周産期死などがあります。 早くも1992年にCnattingius Sらが高齢女性の妊娠有害事象について大規模サンプルサイズ（173,715例）の調査を行い.20-24歳の女性よりも30-34歳の女性の方が後期胎児死亡（OR1.4）.超低出生体重（1,500g未満.OR1.2）.低出生体重（1,500-2,499g.OR1.4）.早期早産（＜1,500g未満.OR1.4）.早産早退（＞）の頻度が高くなったことを明らかにしています。 超低出生体重児（OR 1.8）.低出生体重児（OR 2.0）.早期早産（OR 9）.後期早産（OR 1.5）.妊娠年齢に対する小児のリスクは.40歳以上の女性で有意に高くなる。また.妊娠年齢より小さい場合（OR 1.4）には.さらにリスクが高くなります。 Louise Cら2013は.214,296例の大規模症例対照研究を報告し.その中で妊婦の54.19％が20-29歳.27.63％が30-34歳.15.05％が35-39歳.3.13％が40歳以上の年齢だった。 そのうち.死産（RR 1.83.95% CI 1.37-2.43）.早産（RR 1.25.95% CI 1.14-1.36）.早期早産（RR 1.29, 95% CI 1.08-1.55） .大きい赤ちゃん（RR 1.31, 95% CI 1.12-1.54） および妊娠年齢より大きい赤ちゃん （RR 1.40, 95% CI 1.25） は40才以上の女性で起こった。Vaughan DAら2013は.2000年から2011年にかけて36,916人の単胎プリミグラビダを対象とした研究で.新生児NICU入院のリスクは.20歳から34歳の女性に比べて40歳以上の女性で有意に高いことを明らかにしました。 2000年から2011年の36,916人の単胎プリミグラビダを対象とした研究で.Vaughan DAらは.新生児NICU入院（OR 1.35, 95% CI 1.06-1.72 ）.出生異常（OR 1.71, 95% CI 1.07-2.76 ）.帝王切開（OR 3.24, 95% CI 2.67-3.94 ）率が.40歳以上の女性では.20歳-34歳の女性と比べて有意に高かったと明らかにした。 利用可能なエビデンスによると.高齢の女性は死産リスクが高いことが示唆されており.Mary Carolanら2011は.2000年から2010年までに発表された文献をレビューし.35歳以上の高齢女性は死産リスクが有意に高いことを明らかにしました。 高齢が死産に及ぼす影響を検討するために.FrettsRCらは1995年にNew England Journal of Medicine誌に研究を発表し.1961年から1993年に出産した94,346件の妊娠を要約して分析したところ.出産時の平均年齢が1961年の27歳から93年には30歳に上昇し.GDMと妊娠高血圧症候群の発症率は5倍に上昇した 死産リスクは.30歳未満と比較して35～39歳で有意に高く（OR 1.9, 95% CI 1.3～2.7 ）.40歳以上ではさらに高く（OR 2.4, 95% CI 1.3～4.5 ）.母体の高齢化が死産の危険因子であることが示唆されました。 別の研究では.40-44歳の女性31,662人は.20-29歳の女性876,361人.45歳以上の女性1,205人と比べて子宮内死亡のリスクが有意に高く（OR 2.1, 95% CI 1. 8-2. 4）.45歳以上の女性では周産期死亡のリスクが20-29歳と比べて2倍高いことが明らかになりました（OR 3.8, 95% CI 2.2-6.4）． 周産期死亡のリスクは.20-29歳の女性では2.4倍（95％CI 1.5-4.0）.40-44歳の女性では20-29歳の女性の1.7倍（95％CI 1.5-1.9）であった。 Tuck SM ら 1988 年は.20-25 歳の若い女性に比べ.35 歳以上の高齢女性では早産の発生率が 4 倍.帝王切開の発生率が 5 倍に増加し.それに伴い重症 PE と周産期死亡の発生率が増加することを示した。 Joseph ら 2005 は.年齢が帝王切開の独立した危険因子であることを明らかにした [全切開 (OR 1.07, 95% CI 1.04 to 1.09); 選択的帝王切開 (OR 1.04, 95% CI 1.01 to 1.08); 緊急帝王切開 (OR 1.11, 95% CI 1.08 to 1.15)]. Josephら2005は.大きなサンプルサイズ（157,445）で.35歳以上の高齢女性は20～24歳の女性に比べて.妊娠高血圧症候群.GDM.胎盤剥離.前置胎盤の可能性が高く.早産リスクは35～39歳の女性で1.61（95％CI 1.42～1.82）.40歳以上の女性で1.80（95％CI 1.37～2.36）であることがわかった。 Favilli Aら2012年のレトロスペクティブ・コホート研究では.20～30歳の妊婦と比較して.40歳以上の妊婦のGDM（OR 3.820.95% CI 1.400-10.400）.早産（OR 1.847, 95% CI 1.123-3.037）および帝王切開（OR 3.234, 95% CI 2.266-4.617 ）発生率は高かったことが明らかになりました。Treacy Aらは.閉塞性陣痛の発生率は母体年齢とともに増加し.その結果.帝王切開率は母体年齢とともに有意に増加し.閉塞性陣痛で帝王切開を受けた35歳以上の女性は.20歳未満の女性の3倍となることを明らかにしました。 2004年に台湾で行われた大規模サンプルサイズ（単胎妊娠502,524例）の結果も.医学的影響を除いた上で.母体年齢と帝王切開の間に有意な正の相関を示した。 Jacobsson Bら2004年の調査では.45歳以上の妊婦の周産期死亡リスクは20～29歳の妊婦の2.4倍（95%CI 1.5～4.0）.40～44歳の妊婦の周産期死亡リスクは20～29歳の妊婦の1.7倍（95%CI 1.7）であることがわかった。 40～44歳の女性では.周産期死亡のリスクが1.7倍（95％CI 1.5～1.9）であった。 カナダで行われた大規模サンプルサイズの研究では.35歳以上の妊婦は20～24歳の妊婦に比べて周産期の罹患・死亡リスクが有意に高く.35～39歳では1.46（95% CI 1.11～1.92 ）.40歳以上では1.95（95% CI 1.13～3.35 ）となりました。Josephら2005も.周産期死亡率/疾病率は.20-24歳の女性に比べて35-39歳の女性で有意に高く（OR 1.46, 95% CI 1.11-1.92 ）.40歳以上の女性ではさらに高く（OR 1.95, 95% CI 1.13-3.35 ）.高齢は周産期死亡率/疾病率と密接に関連しているとした。 これは.高齢が周産期死亡率／病的状態と強く関連していることを示唆している。 高齢女性における長期的な産後リスクは.主に妊娠中の母体および胎児の合併症.例えばPE.GDM.妊娠性肥満（特に妊娠前の肥満）.高齢および若年妊娠年齢における母体と子孫の心血管代謝リスクと関連しています。 PE既往のある女性は.複数の心血管疾患を発症するリスクが有意に高いことが.数多くの前向き研究によって確認されています。 ある研究では.PE既往のある女性における高血圧の有病率は産後14年で50％を超え.非PEの女性の3～4倍であることが示されました。 前向き症例対照研究において.PE患者651名と正常妊婦2,684名を産後に追跡調査し.PE患者における産後の心血管代謝リスクを調査した。 妊娠前の体格指数（BMI）.母親の収縮期血圧.母親のトリグリセリド.母親の空腹時グルコースは.産後高血圧と密接に関連しており.PE患者は産後高血圧のリスクが高く.母親の血圧や糖脂質代謝異常は高血圧の発症と密接に関連していることが示唆された。 GDMは女性の2型糖尿病の主要な危険因子であり.GDMの妊婦の約20％から60％が出産後5年以内に2型糖尿病を発症すると言われています。 また.GDMの既往がある女性は.肥満.高血圧.脂質異常症.潜在性動脈硬化症.メタボリックシンドロームなど.他の心血管疾患のリスクも高くなります。GDMにおける出生後の長期的な心血管イベントのリスクは1.71であり.GDMのない女性と比較して.GDMのある女性ではCVDのリスクが有意に高くなります。 これを踏まえて.2011年の米国心臓協会の「女性の心臓病の予防と治療のためのガイドライン」では.PE歴のある女性とGDMをCVDの危険因子として初めて明示しました。 同時に.妊娠中の高血糖は.胎児の膵島の発育障害を引き起こし.その影響は成人期まで持続する可能性があります。 Reece EAの研究では.GDMを持つ母親の子孫は.マクロソミー.呼吸困難.インスリン抵抗性.2型糖尿病.肥満.メタボリックシンドロームのリスクが有意に高いことが判明した。Charlotte Mら2005は.単純性肥満の妊婦の子孫でメタボリックシンドロームのリスクが高まることを明らかにし.糖代謝異常以外にも脂質代謝異常やインスリン抵抗性などの代謝因子が子宮内環境の変化を通じて子孫に影響を及ぼす可能性を示唆した。 子孫のメタボリックシンドロームリスクは高まる 2004年.Whitaker RCが1990年代前半に生まれた8,400人の子どもを対象に行ったレトロスペクティブ・コホート研究では.妊娠初期のBMIが30以上の母親から生まれた子どもは.2.3.4歳の時点でBMIが正常な子どもに比べ.肥満.メタボリックシンドローム.2型糖尿病のリスクが高いことが明らかになりました。 2歳.3歳.4歳の子どもの肥満の有病率は.それぞれ15.1%.20.6%.24.1%であった。 6.まとめると.高齢になると.妊娠中の過体重/肥満.GDM.妊娠高血圧症候群/PE.妊婦出血.胎盤着床.膜早期破裂.早産.死産.胎児前置.頭蓋骨盤不均衡.陣痛異常.帝王切開.産後出血.胎内苦悶.死産.低出生体重.妊娠年齢に対して小さい.妊娠年齢に対して大きい.出生時窒息.周産期の死亡.母親の周産期疾病/周産期の死といった複数の妊娠有害アウトカムに繋がることが考えられる。 複数の有害な妊娠転帰 高齢女性の有害な妊娠転帰は.遠い将来.母親と子孫の高血圧.2型糖尿病.メタボリックシンドローム.動脈硬化.思春期肥満などの心代謝リスクと強く関連します。 したがって.高齢妊婦の周産期医療の充実と遠い産後期の心代謝リスクの予防が必要である。 産科医は.産後42日までだけでなく.循環器や内分泌の専門医と連携して.女性の生涯の健康を管理する必要があります。 家族計画政策の調整と母子の健康をよりよく守るためのエビデンスに基づく医学的根拠を提供するために.高齢妊婦を対象とした多施設共同臨床研究を強化することが必要である。