急性期虚血性脳卒中患者の局所的・質的診断は比較的容易であるが.病因の診断はより困難である。 病因の診断については.国内外を問わず.普遍的な基準がないのが現状です。 現在.虚血性脳卒中の原因として.TOSAT（Trial of Heparin-like Drugs for Acute Ischemic Stroke）のサブタイプ分類基準が国際的に受け入れられています。 TOASTサブタイプ分類は虚血性脳卒中の病因に着目したもので.1993年に発表されて以来.この分類に基づく大血管病変と小血管病変の理論が脳梗塞の病態研究において重要視されています。 脳血管疾患を分類する方法としては.他にオックスフォードシャー・コミュニティ・ストローク・プロジェクト（OCSP）による病期分類が一般的ですが.これは患者の臨床症状と徴候のみに基づいており.画像診断で梗塞の焦点がまだはっきりしない場合に.梗塞の位置と重症度を迅速に.簡単に.再現性よく決定できるという利点があります。 神経画像の進歩により.梗塞の部位や大きさが明確かつ正確に描出されるようになったため.画像診断による病期分類が可能になりました。 様々な臨床的.画像的病期分類のうち.どの病期分類が脳梗塞の原因究明.予後判定.治療指針として最も正確であるかは.臨床的に大きな関心事である。 TOASTサブタイピング基準は虚血性脳卒中の病因論的病期分類に重点を置いているため.臨床応用においてより信頼性が高く.そのためTOAST病期分類法は広く臨床で使用されています。 また.TOASTサブタイプ分類基準を用いた虚血性脳卒中の臨床像.転帰.リハビリテーションに関する研究の結果.臨床医が虚血性脳卒中の異なるサブタイプの患者さんに治療やリハビリテーションの手段をより的確に提供できるようになることが示されています。 1.TOAST分類基準 TOASTでは.臨床的特徴と画像・臨床検査に基づいて.虚血性脳卒中を以下の5つのタイプに分類し.それぞれ異なる病因を持つものとしています。 1.1 大動脈アテローム性動脈硬化症（LAA） このタイプの脳卒中患者は.頸動脈超音波検査により頸動脈の閉塞または狭窄（動脈断面の50％以上の狭窄）が認められます。 血管造影またはMRAにより.頸動脈.前大脳動脈.中大脳動脈.後大脳動脈.脳底動脈に50％以上の狭窄が認められる。 動脈硬化の結果.発生するものです。 LAA の診断には.次のような症状を示す患者が重要である。1）主に同じ動脈供給領域内での複数の一過性虚血発作（TIA）の既往.2）失語.無視.運動機能障害.小脳や脳幹の損傷の症状.3）頸動脈の聴診で雑音.脈拍減少.左右の血圧の非対称.4）頭部 CT や MRI が有効である。 4. 皮質または小脳の損傷.あるいは皮質下または脳幹の直径 1.5 cm を超える病変は.大動脈のアテローム性動脈硬化による虚血性脳卒中を基礎としている可能性がある； 5. カラー超音波.経頭蓋ドップラー超音波（TCD）.MRA またはデジタルサブトラクション血管造影（DSA）の検査で関連する 頭蓋内または頭蓋外の動脈およびその分岐部の 50％を超える狭窄または閉塞が確認できる； 6.除外すべきである。 心原性塞栓症による脳梗塞。 1.2.心原性脳塞栓症（CE） このタイプは.心原性塞栓を生じうる様々な心疾患による脳塞栓症を指す。 1. LAAと同様の臨床像と画像.2. 脳血管供給部や他の塞栓部位での多発・多発性TIAまたは脳卒中の既往.3. 心原性塞栓の原因となる心疾患が少なくとも一つ存在すること。 1.3, 小動脈閉塞性脳卒中またはラクナ脳卒中（SAA） 以下の3つの臨床・画像基準のいずれかにより診断を確定する：1. 典型的なラクナ梗塞の臨床症状で.臨床症状に対応する画像上の最大径1.5cm未満の脳卒中病変がある. 2. 非定型ラクナ梗塞の臨床症状で画像上の病変がない。 3. 臨床的に非典型的なラクナ梗塞の症状で.画像診断で臨床症状と一致する1.5cm未満の病変を認めた場合。 1.4.他の原因による虚血性脳卒中（SOE） SOEは臨床的にはあまり一般的ではなく.例えば.感染症.免疫.非免疫性血管疾患.高凝固性状態.血液疾患.遺伝的血管疾患.薬剤使用による急性脳梗塞が挙げられる。 このカテゴリの患者は.急性虚血性脳卒中病変と病変の大きさと位置を示す臨床検査.CTまたはMRI検査を受けていること。 血液疾患がある場合は血液検査が適応となる場合があり.大小の動脈病変や心臓由来の脳卒中を除外する必要がある。 1.5.原因不明の虚血性脳卒中（SUE） 複数の調査を行っても原因が明らかにならないタイプの脳卒中です。 上記5つのサブタイプのうち.LAA.CE.SAAは最も一般的で優先順位が高く.SOEは一般的ではなく.個別に検討されるべきものです。 TOASTのサブタイプ分類基準の信頼性は.初期の臨床応用では比較的低く.50%〜70%にしか達しなかった。 CT.MRI.拡散強調画像（DWI）などの画像診断技術の使用により.初期の虚血性脳卒中サブタイプ分類と最終的なサブタイプ分類の信頼度は向上しています。 例えば.TCDの早期使用により.虚血性脳卒中の早期TOAST分類の信頼度を48％から60％に.DWIの早期使用により.早期TOAST分類の適合率を80％に.MRAとの併用により.適合率を94％に向上させることが可能です。 この複合検査は特にLAAとSAAに有効で.LAAとSAAの早期診断適合率は.それぞれ56％と35％から89％と100％に向上しています。 TOASTサブタイプ分類基準は.虚血性脳卒中の早期病因を分類する上で臨床的価値がありますが.臨床研究によると.発症後3カ月を過ぎてもTOASTの確定診断を得ることが困難な患者さんが一定割合存在することが分かっています。 これは.TOASTタイピングが病因診断に重点を置いているため.検査・観察・経過観察が確立するまでにある程度の時間を要することが理由と考えられます。 臨床の現場では.検査や画像診断.観察・経過観察に時間がかかり.これらの情報が揃って初めて正しい病因診断が可能となる。