I. 冠動脈疾患のインターベンション治療と治療後の薬物療法 冠動脈インターベンションには.経皮経管バルーン血管形成術（PTCA）と冠動脈ステント留置術がある。 PTCAは冠動脈の狭窄部にバルーンを送り.高圧拡張を行い狭窄部を解消するもので.冠動脈の狭小化を防ぐことができる。 PTCAのメカニズムは.バルーンの高圧膨張による内膜と内膜の不規則な引き裂きによるものなので.PTCAには満足な拡張が得られない.狭窄が大きく残りやすいなどの限界が残っており.さらに.PTCA単独施行後の拡張部での血管壁の引き裂きによる急性閉塞.巻き込み.血管壁の弾性収縮のリスクがあるため.現在は臨床であまり使われず.通常はPTCA単独に続き.その後に PTCAに続いてステント留置を実施。 冠動脈ステントは.バルーンで拡張可能な多孔質のステンレス（または合金）製の支持管で.バルーンの表面に取り付けられ.デリバリーシステムによって病巣に運ばれて解放されます。 PTCA後の血管壁の断裂や巻き込み.血管の弾性収縮やネガティブリモデリングの問題を解決します。 冠動脈ステントは現在.ベアメタルステント（BMS）と薬剤溶出ステント（DES）の2つに大別される。 BMSのメタルメッシュは短時間で完全に内皮化するが再狭窄率が高く.DESでは再狭窄率は大幅に低下するが完全内皮化も大幅に遅延する。 一般に.冠動脈分岐部インターベンションの後.ステントを留置しますが.これは有効な治療の始まりにすぎません。 もともと狭くなっていた冠動脈はステントのサポートによってきれいになりますが.冠動脈をきれいに保つためには.長期間の投薬や長期間の治療がゆるんではいけないのです。 冠動脈疾患患者におけるステント留置後の薬剤適用は.1.ステント内の血栓症の予防.2.冠動脈疾患の二次予防.すなわち他の冠動脈に狭窄が生じることの予防.3.冠動脈疾患における心筋虚血の症状コントロールという.主に三つの目的をもっています。 抗血小板療法は.ステントなどの冠動脈における血小板凝集や血栓症を防ぐための重要な手段である。 現在.有効な抗血小板療法は冠動脈インターベンションの安全性を保証し前提条件となると考えられており.その重要性は強調しすぎることはないだろう。 (i) 投薬方法 冠動脈ステント留置後.アスピリン＋クロピドグレル併用療法（dual antiplatelet therapy）を実施する。 国内外の冠動脈インターベンションに関するガイドラインでは.DESの冠動脈移植後少なくとも12ヶ月間.BMSの移植後少なくとも1ヶ月間.PTCA単独の移植後少なくとも1ヶ月間.二重抗血小板療法を推奨している；急性期の患者に対しては 急性冠症候群に対するインターベンションでは.植え込んだステントの種類にかかわらず.少なくとも12ヶ月間は二重抗血小板療法が推奨されます。 禁忌のない冠動脈疾患患者では.二次予防として生涯にわたる腸溶性アスピリンが一般に推奨されるため.二重抗血小板療法終了後はクロピドグレルを中止し.腸溶性アスピリンを継続することが一般的である。 標準的な二重抗血小板療法を行っても.手技関連因子.病変関連因子.患者関連因子などを危険因子として.ステント内血栓症を発症する患者もいる。複雑で重度の冠動脈病変では.インターベンション後の血栓症の危険性が高く.より強い抗血小板療法が必要な場合もあり.抗血小板薬耐性（そのメカニズムは不明で.統一された薬剤はない）となる患者もいる。 これらの患者はすべて.抗血小板療法を強化する必要があります。 左主幹部病変.慢性閉塞性病変.分岐部病変.長大病変.多発性重症病変等への介入後.出血のハイリスク因子がなければ.二重抗血小板療法の期間を適宜延長し.必要に応じてアスピリン＋クロピドグレルにシロスタゾール（タダ）50～100mg.2回／日を追加して三重抗血小板療法を用いることが可能である。 を6～12ヶ月間.経口投与する。 2.アスピリン＋クロピドグレル投与にもかかわらずステント内血栓症を発症した患者において.出血の危険因子がなければ.クロピドグレル投与量の倍増（150mg/日.1～4週間後に75mg/日に変更）.抗血小板療法の3剤併用.クロピドグレルをプラスグレル60mg loading, 10mg/d maintenance, ticagrelor 180などの新世代のP2Y12阻害剤で置き換えることが可能である。 mg負荷.90mg.2d/メンテナンス。 (抗血小板薬二重療法による出血リスク 抗血小板薬二重療法は.腸溶性アスピリン単独療法と比較して.生命を脅かす出血のリスクを増加させないが.軽度の出血の発生率は2.4％から5.1％に.大出血の発生率は2.7％から3.7％に増加することが示された。このことは二重.三重抗血小板療法によって出血リスクが上昇し.出血発生後は有害心血管障害の発生率を高めることが示唆されている。 出血が起こると.心血管系有害事象の発生率が有意に増加した。 したがって.二重抗血小板療法中は.出血のリスクを注意深く観察し.出血イベントを回避するために適時の対策を講じ.抗血栓性と出血抑制の最適なバランスを積極的にとる必要があります。 一般に.高齢者.女性.出血歴.腎不全のある患者さんは.出血とステント内血栓症の両方のリスクが高いと言われています。 このグループでは.抗血栓性と出血抑制のバランスをとるために.できるだけシンプルなインターベンション戦略とBMSを使用することが望ましい。 GI出血リスクに対するステント治療の主な危険因子は.GI出血の既往.65歳以上.GI症状の併発.H. pylori感染.NSAIDs.グルココルチコイド.抗凝固薬などの併用などである。 したがって.これらの薬剤は二重抗血小板療法中は避ける必要があります。 プロトンポンプ阻害剤（PPI）はH2受容体拮抗剤よりも胃粘膜の保護に有効であることが研究で示されていますが.一部のPPIでは薬物相互作用によりクロピドグレルと併用すると抗血小板作用が弱まることがあります。 パントプラゾールは薬物相互作用が少なく.安全性プロファイルが高いと思われます。 脳出血の既往.虚血性脳卒中の最近の既往.経口抗凝固薬の併用は頭蓋内出血の高リスク因子であり.その他の高リスク因子としては.他のインターベンション手術や外科手術の実施などが挙げられます。 したがって.二重抗血小板療法中に経口抗凝固薬の併用が必要な場合は.国際標準比（INR）を2.5未満.できれば2.0程度に維持するように努めなければなりません。 可能であれば二重抗血小板療法が終了するまで他の介入や外科的処置を延期するか.それが不可能な場合は循環器専門医に相談するよう患者に助言する。 (iii) 二重抗血小板療法中に出血した場合.どうしたらよいですか？ 軽度の出血（皮膚出血.鼻出血.尿路出血など）：神経質になる必要はなく.勝手に二重抗血小板療法を中止しないこと。 通常.凝固および血小板の状態を確認し.適切な局所止血処置を行い.出血徴候の発現を臨床的に注意深く観察し.必要に応じて腸管アスピリンを75mg/日に減量することが望ましい。 二重抗血小板療法による大出血の最も多い部位は消化器であり.最も危険な出血部位は頭蓋内出血である。 長期抗血小板療法中.特に投与開始後3ヶ月間は.臨床医と患者の双方が.胃腸の不快感や出血などの副作用について観察・監視し.黒い便や原因不明の貧血があれば.出血性合併症を早期に発見するために注意する必要があります。 便潜血検査は1～3ヶ月ごとに繰り返し.出血が起こったらすぐに血液検査を行い.積極的な治療を行うことが推奨されます。 積極的な治療にもかかわらず出血が続く場合は.二重抗血小板療法を短期間で中止することがあります。 抗血小板薬は原則としてどちらかを先に中止し.臨床では腸溶性アスピリンを先に中止することがほとんどですが.理論的にはクロピドグレルはアスピリンよりも胃粘膜の修復機能へのダメージが大きく.先に中止すべきとされています。 それでも出血が止まらない場合.出血により血行動態異常が生じた場合.頭蓋内出血が生じた場合には.すべての抗血小板剤を中止すること。 中止後3～7日以内に出血の再発がなく.血行動態が安定すれば.できるだけ早く二重抗血小板療法を再開することが重要である。 冠動脈疾患の発症・進展には.喫煙.高血圧.糖尿病.高脂血症.肥満などの心血管危険因子が大きく関わっています。 ステントを留置しても.上記の冠動脈疾患の病理学的基盤はまだ存在し.機能している。 インターベンションの終了は.冠動脈疾患が治癒したことを意味しないのである。 したがって.ステント留置後は.禁煙を含む不良な生活習慣の改善を注意深く守ることに加え.高血圧.糖尿病.高脂血症を基準にコントロールするよう努力する必要があります。 生活習慣の改善と薬物療法の併用が必要であり.β遮断薬やACEI療法が第一選択となる。 必要に応じて少量のサイアザイド系利尿剤を使用することができる。 血圧を確実に下げながら.DBPが60～70mmHg以下になるように予防する必要がある。 冠動脈疾患を合併した糖尿病患者のHbAICは6.5～7.0％でコントロールすることが推奨されている。 高齢の患者.糖尿病歴が長い患者.心血管系全般のリスクレベルが高い患者.重度の低血糖イベントの既往がある患者.寿命が短い患者.複数の併存疾患がある患者では.低血糖に注意する必要があります。 冠動脈疾患と糖尿病を合併し.血糖コントロールが不十分な患者さんは.内分泌学者に相談してください。 適切な脂質低下薬を選択するためには.一般的にLDL-Cを1.82mmol/L以下にするためにスタチンが必要である。 基礎LDL-C値が低い場合は.弱いスタチン（例：プラバスタチン 40mg/日.シンバスタチン 20mg/日）を.基礎LDL-C値が高い場合（>3.38mmol/L）は強いスタチン（例：アトルバスタチン 20mg/日.ラスルバスタチン 10mg/日）を.基礎LDL-C値が極めて高い場合（>4.16mmol/L）はただを使用すべきです。 mmol/L）の場合.より高用量のスタチン（例：アトルバスタチン40mg/日またはロスバスタチン20mg/日）を使用する必要があります。 冠動脈疾患患者におけるスタチンの使用は.単に脂質を下げるだけでなく.脂質を調節し.プラークを安定化させ.動脈硬化の進行を遅らせ.患者の無イベント生存期間を延長するための主要な治療手段であると言えます。 スタチン治療は長期にわたるので.脂質の基準値に達して安定した後も継続する必要があります。 スタチンの長期服用による副作用の発生率は低く.特に服薬1～2ヵ月後や筋肉痛.脱力感.吐き気などの症状が出た場合には.肝機能や筋酵素を定期的にモニターすることができます。 一般的な副作用は.主に筋肉痛や軽度のトランスアミナーゼ増加（正常上限の3倍以下）であり.減量や中止をせずに注意深く観察することが可能です。 アミノトランスフェラーゼが正常上限の3倍以上上昇した場合.ビリルビンが上昇した場合.倦怠感や脱力感等の症状がある場合.クレアチンキナーゼ値が正常上限の5倍以上上昇した場合は.本剤の投与を中止し.注意深く観察すること。 IV.冠動脈疾患に対するステント留置後の患者の長期予後を明確に改善できる薬剤の服用 研究により.冠動脈インターベンション後の患者の長期予後をより明確に改善できる薬剤は.? 受容体拮抗薬やACEI（またはARB）は.いずれも過剰な内分泌活性化に拮抗し.心筋の血液供給を改善し.心筋のリモデリングを防ぎ.心機能を保護することが可能です。 の使用は.? 受容体拮抗薬には安静時心拍数が55～60拍/分必要ですが？ 受容体拮抗薬の使用禁忌は.喘息.症候性低血圧または徐脈.重症の代償性心不全などです。 禁忌がなければ.心不全（LVEF＜0.45）.高血圧.糖尿病または慢性腎臓病を有するすべてのSTEMI患者にACEIを長期投与すべきである。 また.低リスクのSTEMI患者（すなわち.LVEFが正常で.再灌流療法が成功し.心血管危険因子が十分にコントロールされている患者）にもACEI療法が考慮されうる。 ACEIの使用は.症候性低血圧.重症腎不全（Cr>265μmmol/L）.両側腎動脈狭窄.アレルギー等のある患者には禁忌とされています。 V. 冠動脈インターベンション後にも抗心筋虚血薬は必要か？ インターベンションにより完全な冠動脈再灌流を行い.心筋虚血の症状がない患者さんは.硝酸塩などの抗心筋虚血薬を使用することができなくなりました。 冠動脈インターベンションを受けたが完全な再灌流が得られない患者（例：違反血管の遠位部に残存する狭窄や非違反血管の未治療病変）.あるいは心筋虚血性胸痛が残っている患者に対しては.抗心筋虚血薬の適応となり.主に? 受容体拮抗薬.カルシウム拮抗薬.硝酸塩など。 最後に.特に重要なことは.冠動脈インターベンション後に狭心症発作が起きたら.すぐにインターベンション施設のある病院で診察を受けることです。