この会議の中で.中国香港のクイーン・メアリー病院のDongping Pan教授とKingham博士は.小肝癌の治療法を考える上で.いくつかの示唆を与えてくれました。彼らは.小型肝癌に対するさまざまな治療法の有効性を比較した無作為化試験のデータがないため.リンゴ.オレンジ.洋梨のように直接比較することはできないと発表した。以下では.本会で発表された知見をもとに.小型肝癌に対するさまざまな治療法の有効性を分析する。
肝移植
肝移植の適応は.悪性肝疾患とその下にある実質的な肝疾患であり.肝機能による制限はないが.腫瘍の範囲（大きさと数.ミラノ基準）とドナーの数によって制限される。異なる包括基準を用いて肝移植の成績を分析した結果.厳格な包括基準（UNOSステージT2）の患者では肝移植の方が優れており.肝硬変を併発した患者では肝移植が最良の選択肢であることがわかった。しかし.肝ドナーの待機期間が6ヶ月以上であれば.疾患が進行して肝移植ができなくなり.その治療成績が外科的切除より優れているとは限らず.肝臓移植リストからは撤退した方が良いことが示された。
Shahらは.小型肝細胞癌（ミラノ基準）に対する手術と肝移植の治療効果を比較し.外科的切除（121例）と肝移植（140例）は患者の生存に大きな影響を与えなかったが.肝源待ち時間4カ月未満でグループ分けすると.肝移植を受けた患者（64例）は外科的切除（121例）より生存率が良好であることが分かった。
外科的切除
外科的切除は小型肝細胞がんに対する最も有効な治療法であり.腫瘍の大きさや隣接血管に特に制限はなく.十分な肝予備力があれば腫瘍の完全切除が可能で.肝移植よりも広く臨床で用いられている。しかし.手術は患者の肝機能や腫瘍の範囲によって制限されることがほとんどであり.肝機能が正常またはほぼ正常な肝単葉に限局した単一腫瘍に対してはその効果は良好であるが.残存肝の予備機能を無視することはできない。小型肝細胞癌の外科治療の問題点は.主に以下の点に集約される。
術後死亡の原因となりうるもの
術後患者死亡の一般的な原因としては.機能予備能が不十分で.正常への再生修復が遅い.あるいは欠損している肝臓.切除時に出血の危険がある複合門脈圧亢進症.広範囲切除による肝性脳症.門脈血流増加による肝損傷.腹水.静脈瘤出血.肝不全による合併症などである。
外科的切除の症例選択
原発巣と同期した肝内転移の存在を示唆する多発巣は.従来から手術の禁忌とされています。一般にこのグループは手術後の再発率が高く.予後不良（5年生存率25％未満）ですが.適切な症例を選択することで治療成績が改善されます。また.広範な外科的切除の割合が減少したことにより.患者さんの術後合併症が若干増加するものの.輸血量が減少し.死亡率が大幅に減少したという報告もあります。
外科的切除の成績の改善
手術成績を向上させる要因としては.腫瘍の範囲が適切な症例の選択.患者さんの肝機能の十分な術前評価.手術手技の向上が挙げられます。さらに.肝実質の温存.術前の経皮的門脈塞栓術.正常肝葉の容積を増やして葉状切除の割合を増やす.肝不全のリスクを減らすなどの戦略の使用も手術死亡率を下げる可能性がある。
ある研究では.孤立性限局性肝細胞癌≦5cmに対する異なる切除パターンの有効性を検討した。その結果.腫瘍切除断端が広いもの（2cm以上）は.狭いもの（1cm未満）に比べ.5年生存率がそれぞれ75％と49％と有意に良好だった（P＝0.008）。さらに.追跡調査の結果.切除断端が狭いものは広いものに比べて断端再発の割合が高かった（30％ vs. 0）。
以前の研究の結果.右葉切除の準備をした小型肝細胞癌患者において.術前の門脈塞栓術は肝不全の発生率（7％対50％.P=0.01）および入院期間（13±4日対30±15日.P=0.0002）を有意に改善することが示唆されました。
アブレーションと手術との比較
経皮的RFAまたはマイクロ波焼灼術では.腫瘍の大きさ（5cm以上）.位置（大血管およびその周辺部に隣接する他の構造）.および腫瘍負荷が大きい（多病巣）などの要因が.その有効性を制限している。さらに.短期間の追跡調査の結果.不十分な切除に伴う合併症が患者の死亡の原因となることが判明している。
2005年.Mulierは4424人の肝癌患者におけるRFAの有効性を統計的に報告した。局所腫瘍の再発に影響する因子を解析した結果.腫瘍が大きくなるにつれて再発率が上昇し.肝皮質下や大血管に隣接した腫瘍で有意に高いことが示された。
また.2件のランダム化比較試験［黄（Huang）, 2005；陳（Chen）, 2006］の結果から.小型肝細胞癌に対するRFAの有効性は手術と同等であることが示唆されている。2010年.Huangらは.ミラノ基準を満たす小型肝細胞癌に対するRFAまたは手術後の5年無再発生存率（51％対29％.P=0.017）および5年生存率（76％対55％.P=0.001）がRFA群より手術群で優れていると報告しています。
まとめ
小型の肝細胞癌では.3つの治療法（肝移植.手術.アブレーション）はいずれも一定の効果を得ることが可能である。その中でも.3cm未満の腫瘍に対してはRFAが第一選択であり.それ以上の腫瘍に対しては手術が最も多くの人に有効であり.再発後は肝移植が可能で有利であり.肝硬変の進行や腫瘍病変が複数ある場合は肝移植が最良の治療選択肢である。
ヒント
小型肝がんの定義 UNOS（United Network for Organ Sharing）T2期基準：単発腫瘍（2～5cm）または2～3個（最大腫瘍＜3cm）。Milan基準：単発の腫瘍（5cm以下）または3個以下の腫瘍（それぞれ3cm以下）で血管浸潤がないもの。