[目的】 トラベクレクトミー併用による新生血管緑内障の治療において，マイトマイシン術中投与と術後インターフェロン投与の臨床的有効性を観察する。 方法 新生血管緑内障17例（17眼）に対し.トラベクレクトミー併用時にマイトマイシン0.4mg/mlを2分間単回塗布し.術後3d.7d.10d.14dにそれぞれインターフェロン5×105IUをパラフィルトレーション部に結膜下注射した。 術後の経過観察期間は6カ月から15カ月であった。 新生血管緑内障患者17名の眼圧は術前36.42±5.64mmHgから術後6ヶ月で15.73±2.99mmHgと正常化し（t=11.465.p<0.01）.角膜は再び透明になり.虹彩表面の新生血管は完全に消失.または極小化された。 術後12ヶ月の成功率は94.1％でした。 結論 血管新生緑内障に対するトラベクレクトミーに術中マイトマイシン.術後インターフェロンを併用することにより.効果的な眼圧コントロール.疼痛の緩和.新生血管の促進.残存視機能および眼球形状の保存が可能となる。 白城中央病院眼科 李暁東
Key words】マイトマイシン.インターフェロン.緑内障
新生血管緑内障は.難治性の緑内障として認識されており.眼科の臨床管理における課題の一つとなっています。 新生血管緑内障は.網膜静脈閉塞症.糖尿病網膜症などの網膜虚血性疾患や.炎症.網脈絡膜血管腫などの眼底疾患に続発することがほとんどです。 虹彩表面や前房角に新生血管や結合組織膜が形成されるため.虹彩周辺部と海綿状網膜が密着し.房室角の正常な構造が破壊され.排水不良や結晶性虹彩隔膜の前方移動.房室角の閉塞が起こり.眼圧上昇を引き起こし.投薬によるコントロールも難しく.従来のろ過手術の成功率は11%～52%にとどまっています。 トラベクレクトミーにインターフェロンを併用する方法やトラベクレクトミーにマイトマイシンを併用する方法が報告されているが[1 .2] .新生血管緑内障に対してトラベクレクトミーに術中マイトマイシン塗布.術後インターフェロンα2bを併用する方法は文献上では報告されていない。 そこで.当科では2003年5月より.トラベクレクトミーに術中マイトマイシン.術後インターフェロンを併用した新生血管緑内障の治療を行っており.6〜15ヶ月の経過観察で満足のいく結果が得られています。
材料と方法
1.一般データ：2003年5月から2006年10月に入院した新生血管緑内障17例（17眼）に対して.トラベクレクトミーに術中マイトマイシン投与.術後インターフェロン投与を併用して治療を行いました。 症例は男性7例.女性10例で.年齢は35〜70歳.平均52.3歳であった。 術前の平均眼圧は36.42±5.64mmHgであった。
2.方法：（1）手術方法は従来のトラベクレクトミーと同じであった。 (2) mitomycinの適用：mitomycinは術中に1回だけ使用した。 綿布を0.4mg/ml mitomycinを含む溶液に浸し，強膜フラップを作成後，3mm×4mmの大きさに切った湿綿布で2分間露出強膜表面および強膜フラップベッドを触れた。 250mlのバランス溶液で傷口をフラッシュしてからトラベキュレイトを実施した。 (3) インターフェロンα-2bの適用：希釈したインターフェロン5×105 IUを手術時.術後1d.3d.7d.14dに手術眼のフィルターバルブ付近に結膜下に注射した。術後毎日薬を交換し.細隙灯検査を実施した。 術後6週間は結膜の傷.毛包.角膜.前房.眼圧の変化を中心に観察し.長期経過は視力.眼圧.毛包のパターンを中心に観察した。 (4)有効性の判断：眼圧下降剤を使用.または使用せずに術後眼圧を6～21mmHgにコントロールすることを成功とし.眼圧下降剤が眼圧を下げられない場合は術後眼圧21mmHg超を失敗とする。 術後の外来での経過観察は6～15ヶ月であった。 統計処理にはt-testを用いた。
結果
平均眼圧は術前の36.42±5.64mmHgから15.73±2.99mmHgに低下し（t=11.465.p<0.01）.角膜は透明性を取り戻し.虹彩表面の新生血管は完全に消失.もしくは最小になりました。 すなわち.I型は微小嚢胞性.II型はびまん性扁平.III型は欠如.I型とII型は機能性卵胞.III型は非機能性卵胞であった。 術後1年の経過観察では.17眼中16眼が機能的な卵胞を形成し.1眼は非機能的な卵胞を形成していた。
ディスカッション
新生血管緑内障の治療は困難である[3]。 従来の方法としては.（1）眼科外用薬や経口・静脈内投与がありますが.病気のコントロールが難しく.循環器系への干渉.腎機能への影響.電解質平衡異常などの重大な危険性があり.長期間の使用は不可能です。 (2) 破壊的毛様体凝縮術または経強膜毛様体光凝固術：その量が不確定であるため.毛様体の損傷が大きく.術後の反応性高血圧.重症ぶどう膜炎.最終的には眼圧コントロール不能や眼球萎縮を起こすことが多い。 (3）従来の濾過式抗緑内障手術：房室角の閉鎖と多数の新生血管の存在により.術中の出血は極めて容易であり.術後に新生血管の線維性膜による濾過口の閉塞が起こり.眼圧コントロールができなくなり.最終的には眼球を摘出することになります。 (4）早期の広範囲網膜光凝固術：これは非常に有効で.新生血管を退縮させることができますが.ほとんどの場合.眼圧の問題は解決されません。 新生血管緑内障の手術後に有効な濾過路を確立することは難しく.成功率は11％～52％にとどまっています。 この論文では.新生血管緑内障の治療において.トラベクレクトミーに術中マイトマイシン.術後インターフェロンを併用することで.満足のいく結果が得られることを確認した。 この方法が成功した理由は.（1）マイトマイシンは.ストレプトマイセス・キャピティスが生産するエチレンイミン系抗生物質の混合物の一成分であること。 その作用は.増殖中の細胞におけるDNA複製を阻害することである。 緑内障濾過手術時にマイトマイシンを単回投与することで.線維芽細胞の増殖を効果的に抑制し.瘢痕増殖を抑え.毛包の癒着を防ぎ.手術の成功率を向上させることができます。 マイトマイシンの毒性発現を防ぐために.最小有効量と最適な投与方法を用いています。 (2) 緑内障濾過手術におけるインターフェロンの使用は.線維芽細胞の増殖と走化性.およびコラーゲン産生を抑制することを原理としている。 インターフェロンα-2bが濾過管の瘢痕化を抑制するメカニズムとして考えられるのは.a.線維芽細胞の分裂と増殖を阻害し.コラーゲンを合成する主要な細胞の数を減少させる.b.線維芽細胞およびI型コラーゲンmR-DNAの遺伝子レベルでの発現を特異的に阻害する.c. インターフェースα-2bが線維芽細胞によるグルコサミノグリカン生産を阻害するとともにコラゲナーゼ活性を上昇させてコラーゲン分解を促進する [4。 d. 局所的な血液供給が減少し.新生血管の成長が抑制される。 インターフェロンα-2bは分子量が大きいため.組織をゆっくりと通過し.また.主にコラーゲンの合成・分泌を抑制し.二次的に細胞増殖を抑制するため.毒性副作用が少なく.合併症を起こしにくい中等度の効果を有しています。 (3）新生血管緑内障では濾過手術で有効な濾過路を確保することは困難であり.トラベクレクトミーに僧帽弁切除術と干渉を併用することにより濾過路を確保し.新生血管を沈静化させ.より良い眼圧コントロールと有用な視機能の温存が可能であること。
参考文献
1 Fang LB, Yan YN. 難治性緑内障に対するトラベクレクトミーと羊膜移植およびインターフェロン-2bの併用。 中国実用眼科雑誌.2005年.23(11): 1193-1194
2 夏暁波(レビュー)。 緑内障濾過手術におけるマイトマイシンの使用について。 外国医学眼科分科，1995，19：21-24
3 Dai WJ, Lu Y, Xu L. 血管新生緑内障の外科的治療の有効性の解析。 中国実用眼科雑誌, 2001, 19: 533-535
4 Chen HH, Yang L. 傷跡を消すための疑似薬剤の研究。 現代中西医学会誌, 2003, 12(11):1121-1122