1.もう言うな！ダルコラックス
まずお話をしますと.前立腺癌の転移が広範囲にある75歳の患者さんに.痛み止めとしてダルコラックスを1～2時間ごとに筋肉内注射し.お尻と腕には針の目をつけて.看護師が注射できないようにして治療しました。 来院し.内分泌療法とモルヒネによる鎮痛剤の内服を行ったところ.痛みが軽減され.体調も良くなり.2ヵ月後には一人で外出できるようになりました。
長い間.がん性疼痛の治療にはダルコラックスの注射が一般的で.患者さんやご家族はがん性疼痛のキラー治療とみなしていますが.実はこれは誤解です。 鎮痛効果はモルヒネの1/8～1/10に過ぎず.激しい痛みにはモルヒネに及ばない。 また.緩和の持続時間もモルヒネの4～6時間に対し.2.5～3.5時間しか持続せず.十分とは言えません。 また.体内の代謝物には神経毒性があり.長期間使用すると蓄積毒性が高くなります。 現在.世界保健機関（WHO）では.薬の消費量をその国のがん疼痛治療のレベルを示す指標としています。 ダルコラックスの使用量が多く.モルヒネの使用量が少ないほど.がん疼痛治療に対する意識が低いと言えます。
2.よくある誤解のうち
誤解1 患者さんの声：軽い痛みには使わないで.痛みが強いときにだけ使う 医師の声：実は.鎮痛剤は時間や期限を守って使ったほうが安全で効果的で.必要量も少なくて済む。 不安や不眠によって患者さんのQOL（生活の質）に影響を与え.衰弱や疲弊を招き.本来の治療（手術.放射線治療.化学療法など）に耐えられなくなる可能性があります。
神話2 患者さんの声：最強のものを使わないようにして.効かないいつもの薬を少し多めに飲むだけ 医師たちの声：長期的な鎮痛剤が必要な慢性がん疼痛患者さんには.オピオイド（モルヒネなど）を使うほうが安全で効果的です。 非オピオイド薬の副作用（消化性潰瘍など）は無視しやすく.「上限効果 —- ceiling effect」.つまり.鎮痛剤のある量と効果が出た後は.いくら量を増やしても.もはや効果は上がらず.副作用が増えるだけです。 中等度から重度のがん性疼痛の患者さんにとって.オピオイド鎮痛薬はかけがえのない地位を占めているのです。
神話3：患者さんは.鎮痛剤（針）には中毒性があり.もっと使えば将来効かなくなるのではと言う。 医師は.がん性疼痛患者がモルヒネ内服や経皮パッチを服用しても中毒が起こることはほとんどないと臨床的に証明されていると言う。 オピオイドを使用した後は.がん性疼痛の原因がコントロールされ.痛みが消失すれば.いつでも安全に使用を中止することができます。 がん疼痛患者におけるオピオイド系鎮痛薬の長期使用は.徐々に量を増やす必要があり.痛みが治まればうまく中止できる場合があり.この現象はいわゆる「中毒」とは区別されるべきものである。 しかし.オピオイドを医療目的以外で使用することは.麻薬使用者が大量のオピオイドを繰り返し静脈内投与するなど.薬物乱用の一種であり.「中毒」につながるため.外来患者への痛み止め注射の使用は.国によって厳しく管理されている。
神話4 患者の声：鎮痛剤は死ぬ間際にしか使わない 海外のデータでは.モルヒネの正しい適用は.
（1）痛みの消失.
（2）睡眠の改善.
（3）食欲や体力の増進によりがん患者の延命が図られる。 そして.オピオイドの適用は.予想される生命の長さではなく.痛みの度合いに基づいています。 がんの痛みに効果的に対処できなければ.患者さんの自尊心が奪われるだけでなく.絶え間ない痛みによって.絶望感.落ち着きのなさ.イライラなどの心理的変化が次々と起こり.痛みに対する感受性が高まり.病状がさらに悪化することが多いのです。
3.がんの痛みと痛みの緩和
がんの痛みの治療は.「薬を飲む.注射をする」というような単純なものではなく.科学的.標準的.体系的なプロセスで行われるものである。 科学的で標準化された体系的なプロセスであり.体系的な治療を通じて.がん性疼痛の症状の8割を解決することができます。 患者さんの家族で一番誤解しているのは.がん疼痛が発生すると.「秘伝のレシピ」や高価な薬を探したり.「こういう薬が痛みを和らげるのに有効だ」という他人の紹介を聞いて.それを買って使うという流れに忙殺されてしまうことです。 このようなやり方は.まったく効果がありません。 また.「がんになれば痛みがあるのは当たり前」と考え.家族に相談することもせず.黙って苦しむことを選択する患者さんも少なくありません。 専門家は.がんが発見された初日から.がん治療とともに標準化されたがん性疼痛治療を受けることを提案しています。
癌性疼痛は深刻な症状に過ぎず.その基本的な治療原則は症状と根本原因の両方を治療することです。つまり.癌性疼痛は症状として.癌は根本原因として治療し.症状の治療は根本原因の治療のための最高の条件を提供し.両者は互いに補完し合ってより良い治療効果を達成します。 がん疼痛治療の様々な手段の中で.薬物治療は最も基本的で効果的.一般的に使用されている方法であり.効果的で即効性があり.リスクが小さく.費用が妥当であるという利点があり.特に初期で軽度のがん疼痛患者は薬物治療を採用すべきです。
がん疼痛には.臨床的に「3段階アプローチ」というものがあり.医師が患者の痛みのレベルに応じて異なる治療手段を講じることになります。 この痛みの治療が.寝ているときに痛みがない.1日3回以上痛みがない.日常生活で痛みがないなど.一定の医学的基準に達したとき.治療を中止することができます。 しかし同時に.がん性疼痛の患者さんの1割は治らない.あるいは治療が効かないということがあります。 例えば.骨転移がある患者さんもいれば.原因が複雑すぎて難治性の痛みを抱えている方もいます。 また.痛みの原因が複雑すぎて難治性になっているケースもあり.そのような患者さんに対する治療効果は明らかではありません。
調査によると.がんの痛みが大きい腫瘍の患者さんは.痛みのない患者さんに比べて.不安やうつ病になる確率が2倍も高いそうです。 必要な鎮痛治療により比較的痛みが少ない状態にあるため.正常な食事.睡眠.活動が確保され.身体機能や腫瘍克服への自信を高め.腫瘍治療の効果を向上させることができることがわかります。 腫瘍治療の可能性を完全に失った進行がんの患者さんにとって.疼痛管理は痛みを大幅に緩和し.生活の質を向上させ.人生の終末期に向けてより快適に過ごすことができるようになります。 実際.これは一種のホスピスケアに相当するものです。
4.痛み止めを.段階的に.時間通りに.必要なだけ投与する。 正しいものがベスト
(1) がん疼痛緩和のための3ステッププログラム
軽度のがん疼痛は一般に我慢できる程度で.通常の生活を送り.睡眠も基本的に妨げられないので.第1ステップに従って治療する必要があります。 原則は.非ステロイド性抗炎症鎮痛剤の内服である。 臨床的によく使われるもの：アスピリン.消炎鎮痛剤.ナプロキセン.ジクロフェナクナトリウム.ロキソプロフェンナトリウムなど。 現在では.坐薬や徐放性製剤など.長時間効果が持続し.副作用が少なく.塗りやすい剤形が各種販売されています。 治療中は薬の種類を頻繁に変えて.消化器系の合併症や副作用を最小限に抑える必要があります。
中等度のがん疼痛は.睡眠障害や食欲不振を伴い.持続することが多い。 このような患者さんには鎮痛薬が必要ですが.原則として第2ステップに移行する原則.すなわちトラマドールやコデインなどの弱オピオイド鎮痛薬と一緒に非ステロイド性抗炎症鎮痛薬を与えることが望ましいです。 鎮静剤と催眠剤は夕方に投与することができる。 プレドニゾロンは作用発現が早いという利点があり.中程度のがん性疼痛患者に適している。
激しい痛みや我慢できないほどの激痛があり.睡眠や食生活が著しく乱れ.夜眠れない.痛みが強くなる。 このとき.一般的な鎮痛薬や弱いオピオイド鎮痛薬の使用では.もはや鎮痛の役割を果たすことはできません。 重度の激痛には.強いオピオイド鎮痛薬を常用する第2～3ステップ療法を行う必要があります。
世界保健機関は.以下の理由から.重度のがん性疼痛に対する薬剤としてモルヒネを推奨しています：
①モルヒネは世界のほとんどの国や地域で入手可能で.安価である。
様々な経路で投与でき.経口で長時間投与しても合併症が少なく.効果がない場合は増量できる。 経口投与ができない場合は.経直腸投与.筋肉注射.皮下注射.点滴などが利用できる。
③鎮痛作用は明らかで.急性痛.鈍痛.内臓痛などに対して鎮痛効果を発揮し.不安や緊張など痛みによる感情反応を抑え.鎮静を実現し.多幸感をもたらし眠りにつくことができる。 より一般的に使用される経口剤は.1錠あたり10または30mgのモルヒネを含有するメクリジン（硫酸モルヒネ徐放錠）で.痛みの程度.年齢.過去の鎮痛剤の使用状況に応じて.12時間ごとに1回.24時間完全に痛みを緩和する。 錠剤は丸呑みし.噛まないでください。 副作用は主に悪心.嘔吐.便秘.めまいであり.通常のモルヒネ錠に比べ呼吸抑制は少ないが.持続性がある場合がある。 身体的依存が生じることがあるが.精神的依存はまれである。
新世代薬としては.オキシコンチン（オキシコドン塩酸塩徐放錠）.10mgで経口モルヒネ20mgと同等。
フェンタニルパッチ：経皮パッチの特徴は.皮膚から一定の速度で薬理作用を発揮し.皮膚刺激が非常に少ないことである。 初回貼付後.約6～12時間後に血清中の有効濃度を測定することができ.12～24時間後には比較的安定した状態に達します。 25μg/hの少量から始めて.パッチは3日ごとに交換する必要があります。 パッチは体幹または上腕の無毛.無刺激.非放射線（放射線治療野内）の平坦部に貼付し.皮膚を清潔にして乾燥させ.開封後直ちに貼付し.フィルムが皮膚にスムーズにかつしっかりと付着していることを確認する必要がある。 次回の更新時に別のパッチに変更する。 めまい.嘔吐.便秘.興奮.口渇.腹痛.吐き気.胃もたれ.排尿困難.眠気.発汗過多などの副作用が出ることがあります。 めまいと吐き気がより一般的です。 また.患者さんによっては.局所的にかゆみ.しびれ.発疹が生じることがありますが.パッチを剥がすとすぐに消えます。
（2）投与方法の選択：ケースバイケース
臨床使用の原則は.経口投与できる場合は筋肉内注射を避け.筋肉内投与できる場合は静脈内注射を避ける。 鎮痛剤も同様で.経口摂取できるものはできるだけ経口摂取することが原則である。 ただし.ケースバイケースで分析し.患者の実情に応じて柔軟に対応することも必要である。 例えば.急性の痛みの発作がある場合.経口鎮痛剤が服用できない場合は.静脈注射や筋肉注射を行うことで.痛みを早く和らげ.患者さんの苦痛が長引かないようにします。 慢性的な癌性疼痛を持つ患者にとって.薬を長時間静脈内または筋肉内に投与することは非常に不便であるだけでなく.患者の体に新たな苦痛をもたらし.患者のコンプライアンスも良くない。 必ず腫瘍専門医の指導のもとで投薬すること。 経口投与.時間内投与.段階的投与.個別投与の5点が必要です。 具体的な内容に注意すること。
（3）骨転移に対する鎮痛療法
椎骨や腸骨の多発性骨転移に対しては.病的骨折を防ぐために骨セメント注入硬化療法を行うことができる。
骨転移のある患者には鎮痛放射線療法を行うこともでき.即効性があり副作用も少なく.患者の生存品質を著しく改善することができる。
（4）その他の方法
上記の薬剤で緩和できない患者には.入院中に速やかに以下の治療方法を適用する必要があります。
①硬膜外連続送液鎮痛液は.入院中の重度のがん疼痛患者に適しており.経済的鎮痛と質の高い鎮痛の効果を実現します。
②鎮痛液の静脈内持続注入
③末梢神経ブロック.神経切断介入などの治療法。 がん疼痛患者を無痛化するという目的を十分に達成することができます。