中国での肝移植は近年広く行われるようになり.2002年の時点で2,000件.そのうち通年では1,000件以上の肝移植が行われている。 手術技術の基本的な成熟に伴い.中国における肝移植後の最新率は基本的に海外の水準に近づいているが.肝移植の中長期管理についてはまだ十分な経験がなく.十分に注目されていないため.肝移植の長期有効性は海外の先進国と比較して大きな隔たりがあるという顕著な問題がある。
I. 中長期的な経営の考え方
肝移植後の中長期的な管理とは.退院後のレシピエントの外来管理と患者さん自身の管理のことを指します。 しかし.ほとんどの文献では.移植後1年以上の患者を中長期の管理の範疇に含め.長期生存は一般的に移植後5年以上と定義されている。 この間.肝移植を受けた人と移植センターとの連絡を密にし.異常な症状が出たときにはいつでも移植センターに相談できるようにし.必要に応じて検査や診察のために移植センターに戻ることができるようにすることが重要である。 また.肝移植を受けた方は.定期的に病院を訪れて検診を受けることを強調する必要があります。
II. 中長期管理における外来管理の内容
肝移植の中長期的な管理で重要なのは.外来での定期的な診察と健康相談ですが.これはかなり複雑で.以下のような領域に要約されます。
1.一般的な健康診断。
定期検診では.体重や血圧の測定.定期血液検査.血液電解質検査.肝・腎機能検査.血中薬物濃度検査などを行い.少なくとも月に1回は実施する必要があります。 また.健康相談も行ってください。
2.悪性腫瘍の検診とスクリーニング。
肝移植後は.多くの発がん性因子が複合的に作用するため.腫瘍が発生する可能性があります。 長期間の免疫により.皮膚がん.非ホジキンリンパ腫.カポジ肉腫.子宮頸がん.生殖器腫瘍.肛門管がんが発生する可能性があります。 したがって.レシピエントのフォローアップでは.解除されない体重減少など.これらの腫瘍の初期の兆候を調べる必要があります。 40歳以上の男性には前立腺腫瘍を除外するために経直腸的超音波検査を.40歳以上の患者には大腸腫瘍を除外するために大腸内視鏡検査と便潜血検査を毎年実施することが必要です。 術前に腫瘍の既往がある.腫瘍の家族歴がある.長期間の感染性腸疾患を患っているなど.一部の高リスク群については.スクリーニングをより短期間で実施する必要があります。
3.一般的な病気に関する健康相談.服薬指導。
一般的な医学的問題とは.主に長期間の肝移植患者に発生する可能性のある慢性全身疾患を指し.腎不全.高血圧.高脂血症.糖尿病.肥満.神経症状.骨疾患などが含まれる。 上記の問題に加えて.発熱や黄疸などの臨床症状に対する健康アドバイスや関連する身体検査や臨床検査も行う必要があります。
また.免疫系薬剤の使用と調整.予防的抗生物質の適用.異なる薬剤間の相互作用に関する指導など.薬物の使用に関する指導を患者に行う必要があります。 また.すべての肝移植患者は年齢に応じた予防接種を受ける必要がありますが.その際には活性型ワクチンを使用する必要があります。
中・長期管理でよくある合併症とその対処法
1.慢性移植片不全。
現在では.慢性反応は性免疫だけでなく.性免疫以外の組織障害にも密接に関係していると考えられており.そのため慢性移植片不全と呼ばれています。 慢性移植片不全は.主に胆管消失症候群として現れる.移植片の損傷に対する反応の包括的なセットであると考える著者もいるが.そのメカニズムはまだ解明されておらず.ましてや有効な薬理学的対策はない。
臨床医としては.現状では予防が唯一の選択肢です。 慢性移植片不全の要因としては.急性反応の頻発.免疫系薬剤の副作用.限界ドナー臓器.虚血再灌流障害.CMV感染などが考えられており.これらの状態をできるだけ予防し.早急に治療することが必要である。
2.再発性疾患。
肝移植患者の場合.レシピエントの肝疾患の一部は代謝異常であり.一般に肝移植によって旧疾患を再発させることなく治癒させることが可能です。 ウイルス性肝炎.自己免疫性肝疾患.原発性胆汁性肝硬変.原発性硬化性胆管炎で肝移植を受けた患者さんは再発の危険性があります。
B型肝炎やC型肝炎の再発は.移植された肝臓の機能を失わせる可能性があります。 肝硬変移植肝の重症B型肝炎感染は移植失敗の重要な原因であり，HBeAg陰性/HBVDNA陰性患者の58％が移植後にB型肝炎を再発するが，HbeAg陽性/HBVDNA陽性患者ではほぼ100％が移植後に再発する． 肝移植後1年で再発することが多く.2-3年で肝硬変.あるいは肝癌に進行することもあります。
肝移植後にB型肝炎を再発した患者さんの予後は.まだ満足できるものではありません。 現在では.B型肝炎ウイルス免疫グロブリン.インターフェロン.抗B型肝炎ウイルス薬のファムシクロビルやラミブジンが.HBVの複製を抑え.再発を抑えたり.HBVDNAを陰性化することができるとされています。 B型肝炎ウイルス免疫グロブリンは.HBVの再感染率と死亡率を低下させました。 現在.B型肝炎免疫グロブリンとラミブジンの併用により.グラフト機能と患者さんの長期率が大幅に改善されています。
その他.B型肝炎の肝移植の成績に影響を与える要因には.以下のようなものがあります。
複合染色.交差染色.移植前のHBVDNA陽性とHBeAg陽性などの要素がある。 ホルモン剤の早期中止は.B型肝炎ウイルスの再発を抑えることが報告されています。 C型肝炎による末期肝疾患では.肝移植が唯一の有効な治療法です。 C型肝炎による代償性肝硬変の5年率は50％で.肝移植後は70～80％に増加します。 しかし.術後の再発率は95％以上であり.主にウイルス血症が原因であり.移植後の5年率には影響しない。 再発を防ぐ有効な抗ウイルス剤はなく.インターフェロンが一部の患者さんでその効果を発揮するというデータはありますが.治療の見通しはまだ楽観視できません。
その他.悪性腫瘍の再発.アルコール性肝障害の再発などがあります。 肝移植の初期には.肝臓の悪性腫瘍の治療に移植を用いることに大きな熱意がありましたが.現在.外科的に切除できない肝腫瘍にはin situ肝移植が有効とは考えられておらず.全体として残念な結果となっています。 肝移植後の肝細胞がんの再発率は39％～67％.移植後3年での生存率は15％～38％と報告されており.肝がんの再発が予後不良の主な原因となっています。
肝がんの再発の多くは.肝移植後1〜2年以内に発見されます。 再発の多い部位は.肝臓と肺です。 しかし.小型肝癌に対する肝移植後の再発は稀であり.その割合は高い。 国内では.アルコール性肝疾患は末期肝疾患の代表格であり.肝移植の最も有力な適応であり.他の非アルコール性良性肝疾患と比較して移植成績が良好であることが知られています。 しかし.アルコール性肝障害の再発も大きな問題で.推定10〜15％の患者さんが再びアルコール依存症に耽溺していると言われています。
3.腎機能不全
長期生存中の肝移植患者では.糸球体濾過能の低下と血清クレアチニン値の軽度な上昇がしばしば認められる。 この腎機能の低下は術後すぐに生じることが多いが.何年も維持されることが多く.末期腎不全に進展することはまれである。 この腎機能低下の正確な原因は不明ですが.免疫学的製剤の使用と関係があるものと思われます。 血清クレアチニン値は肝移植後毎月見直す必要があり.ほとんどの移植施設では.血清クレアチニン値が変化すると.免疫学的製剤の腎毒性を軽減するために免疫学的製剤の血中濃度を調整することが多いようです。
また.腎毒性を生じる可能性のある多くの薬剤は.可能な限り避ける必要があります。 アミノグリコシド系薬剤や非ステロイド系抗炎症剤などは.シクロスポリンAやFK506の腎毒性を高める可能性があり.使用を避ける必要があります。 また.アムホテリシン.アムホテリシンBなどの他の薬剤も慎重に使用する必要があります。
4.高脂血症などの循環器系疾患。
レシピエントの多くは.45歳以上の男性.55歳以上の女性.高脂肪食.喫煙.肥満.高血圧.家族歴などの心血管疾患の高い危険因子を有しており.約40％のレシピエントは術後に高脂血症を発症すると言われています。 定期的にルーチンの脂質検査を行い.脂質の上昇が検出された場合には.身体活動の増加.食事のコントロール.禁煙などの非薬物療法を最初に行う必要があります。 …………………….。
プラバスタチンは.より重症の高脂血症を呈する患者さんには最適な選択かもしれませんが.食欲や生活習慣の変化を引き起こす可能性があります。 移植後高血圧の治療の第一選択薬は.イデベノンやニフェジピンなどのカルシウム拮抗薬です。
5.栄養の問題
肝移植患者の40-70%は術後1年後に過体重または肥満となる。 肝移植後も食事測定や健康状態のモニタリングを継続的に行い.過度の肥満がある場合には副腎皮質ホルモンの血中濃度を下げるか.あるいは中止する必要があります。 その他.移植後に栄養失調になる患者さんもいます。特に.食欲不振を引き起こすFK506を投与されている患者さんでは.栄養失調になることがあります。 しかし.体重減少のある患者さんでは.まず悪性腫瘍の存在を否定する必要があります。
6.うつ病などの問題
特に術後合併症が多発した患者さんでは.一部のレシピエントでうつ病を発症するリスクがあります。 また.術後の肝疾患（ウイルス性肝炎など）の再発を過度に心配するあまり.うつ状態になる患者さんもいます。
うつ病の発症は.しばしばアルコールや薬物依存につながる。 うつ病が疑われる患者では.器質的病態が除外された後.定期的な経過観察.心理指導.素因のある人への心理カウンセリング.抗うつ薬の適用など.関連する抗うつ治療を行う必要があるが.薬物相互作用に注意する必要がある。
7.その他
肝移植後に骨量減少とその合併症がしばしば発生し.特にアルコール性肝疾患や胆汁性肝疾患の患者さんでは.手術後に肝移植を行うことが多くなっています。 肝移植後の骨疾患の最良の予測因子は.移植前の骨量減少の重症度であり.肝移植後6ヶ月間は総骨量の減少が持続し.その後徐々に改善されることです。
このような患者さんでは.ホルモンの投与量をできるだけ少なくし.特に胆汁うっ滞のある患者さんでは.カルシウムとビタミンDの迅速な補給がしばしば必要です。 また.閉経後の肝移植患者に対してホルモン補充療法は合理的であり.安全である。