近年.糖尿病の罹患率は徐々に増加し.それに伴い糖尿病合併症の発生率も著しく増加しています。 糖尿病網膜症（DR）は.糖尿病の重大な合併症であり.糖尿病患者における失明の主な原因となっています。早期介入により.重度の視力低下の可能性を大幅に減らすことができ.予後を左右する重要なポイントです。 しかし.さまざまな理由から早期診断を受けない患者さんが多く.やがて重篤な合併症を引き起こすことになるのです。
I. DRの早期予防と治療の重要性・必要性
糖尿病患者のうち.DRの有病率はかなり高い。 文献によると.糖尿病患者におけるDRの有病率は20.5％～46.9％で.罹病期間が10年の1型糖尿病患者の80％がDRを発症し.15年以上の患者ではほぼ100％がDRを発症しています。2型糖尿病患者の15％は診断時に.10年の患者の55％がDRを発症し.15年以上の患者の70％がDRを発症します[1]。 DRは.15年以上経過した患者の70%に発生します[1]。
DRによる硝子体血腫や黄斑浮腫などの合併症は.患者のQOLに重大な影響を与えるだけでなく.治療費を急速に増加させる。 合併症のない糖尿病患者さんに比べ.合併症のある患者さんは医療費が3〜4倍かかり.眼科合併症のある患者さんの年間医療費は6.51倍となります。
この結果は.増殖型DRの患者さんが迅速にスクリーニングされ.治療されれば.失明率は50%から5%未満に抑制され.効果的な治療により.90%のDR患者さんで重度の視力低下（視力<0.025）を効果的に防ぐことができると示唆されています。 そのため.DRの早期診断と治療には大きな意義があります。 しかし.2型糖尿病は発症が遅く.経過も長いため.初期のDRが視力に与える影響も明らかではないため.糖尿病と診断された時点ですでにDRを発症している患者さんも多く.中にはすでに重い合併症を発症してから来院される方もいるほどです。 したがって.DRの予防と治療の鍵は.糖尿病患者の早期スクリーニングと定期的なフォローアップ.そして早期の介入と治療にあるのです。
II.早期介入と治療
効果的な介入としては.定期的な経過観察.レーザー光凝固術.必要に応じて網膜硝子体手術などを行い.効果的に病気をコントロールし.視力障害の程度を軽減することが挙げられます。
1.レーザー治療：網膜光凝固術が早期DRの治療法として明確かつ有効であることは.多くの臨床試験で確認されています。 無作為化比較臨床試験の結果.黄斑浮腫を伴う軽度から中等度のDR患者に対するレーザー光凝固は.2～3年以内に視力低下のリスクを低減できること.糖尿病黄斑変性症を伴う増殖前DR患者に対する光凝固は5年以内に重度の視力低下のリスクを低減できること.増殖型DR患者に対する光凝固は2～3年以内に視力低下のリスクを低減できることが示されています。 衰退のリスク 中国のある学者は.398人のDR患者776眼に網膜光凝固術を行い.術後1年間追跡調査した。
DR患者の視力は.DRの病期が進むにつれて.徐々に低下する傾向があった。 したがって.レーザー光凝固の適応がある場合.早期にレーザー介入を行うことで.より良い視機能を維持できる可能性が高くなります。
2.手術療法：網膜硝子体手術は.重症DR患者の視力を救う有効な手段です。 DRの進行例で.重症の硝子体ヘモジデローシスや広範な増殖膜の発生によりレーザー治療ができない場合やレーザー光凝固の効果が悪い場合.びまん性黄斑嚢胞浮腫により著しい黄斑牽引が生じた場合は.網膜硝子体手術により視力を改善できる場合があります。
III.早期治療が行われない理由
DR患者の予後には早期治療が不可欠ですが.臨床現場では多くの患者が早期治療を受けられず.重度の視機能障害に陥っています。 患者さんが早期治療を受けられない理由は.以下のように多岐に渡ることがわかりました。
(眼底病変がレーザーで治療できることを知らないこと.レーザー治療が視力に影響を与えるのではないかという懸念。
まだ見えるからレーザーに抵抗がある.レーザーに恐怖心がある。
社会の誤った医薬品広告により，DRの薬物治療が不適切であると誤解する患者もおり，多くの財源を浪費するだけでなく，レーザー治療の最適な時期を遅らせることにもなっている。
(iv) 経済的要因。 これらのことから.糖尿病網膜症に関する科学的知識の普及を強化し.視力低下を防ぎQOLを向上させるための重要な施策であるレーザー治療を適時に受けられるよう正しく誘導することが必要であることがわかります。
IV. 予防と治療戦略
DM患者および糖尿病リスクの高い患者を対象にした大規模なスクリーニングが.DRの予防と治療に有効であることは間違いない。 初期のDR患者は視覚障害がまだ明らかでないため.内科や地域の医師のみが受診することが多く.DRに対する認識が低いため.治療の遅れにつながっています。 したがって.眼科医として.あらゆる機会を通じて内科や地域の医師.患者さんに早期検診の重要性を認識してもらい.治療のベストタイミングを逃さないように教育することが.私たちの責任であり義務であると思います。 内科や地域の医師については.上記の条件を満たす患者を確認した場合.医療機関で診察が受けられない場合は.よりレベルの高い病院へ紹介する必要があります。
さらに重要なことは.誤った医療広告のプロパガンダに反論し.それを阻止しながら.地域全体にDRサイエンスを広く普及させることである。 また.政府は具体的な優遇政策を策定し.低所得者に対する社会的救済の取り組みを強化する必要があります。
DRの早期予防と制御の鍵は.患者さん本位である。 医師は.患者一人ひとりの個人的な健康記録を確立し.擁護.教育.カウンセリング.スクリーニング.生涯の定期検診と経過観察.そして適切な場合には適切な治療のための条件を提供する必要があります。
1型DM患者は診断から5年後に必ず初回の眼科検査を受け.その後は年1回のフォローアップ.2型DM患者は診断時に初回の眼科検査を受け.その後は年1回のフォローアップ.1型または2型DM患者は妊娠前または妊娠初期3カ月以内に初回の眼科検査を受け.DRなしまたは軽度・中程度の非増殖性DRは3～12カ月に1回のフォローアップが必要であるとする。
V. 高リスク要因
DRの発生と糖尿病罹病期間や血糖コントロールのレベルとの間には密接な関係があることはよく知られている。 また.最近の研究では.DRの増悪には多くの危険因子があることが分かってきました。 例えば.高血圧.心血管疾患.高脂血症.糖尿病性腎症.高齢.高体重指数.アルコール摂取などです。 したがって.糖尿病患者の治療には.眼科医が眼の局所的な状態を発見するだけでなく.全身的な治療にも力を入れる必要があるのです。
VI. 見通し
私たちは.各レベルの政府の支援と医療従事者と患者の共同努力により.糖尿病管理モデルの推進.糖尿病ハイリスクグループと糖尿病患者のスクリーニング.定期検査と長期フォローアップ.タイムリーで適切な介入治療を通じて.効果的に糖尿病合併症の発生を防ぎ.網膜症の発症を遅くし.ほとんどの糖尿病患者が有用な視力を維持することができると信じているのです。