肝門部胆管がんは局所浸潤が主体で.その特殊な位置と解剖学的関係から肝門部領域の肝実質や血管神経に非常に浸潤しやすく.外科的切除率が低く予後不良とされています。 近年.手術技術の成熟に伴い.肝門部胆管癌の治療に肺葉複合切除術が徐々に適用され.肝門部胆管癌の切除率がより大幅に向上しています[1-3]。 本論文では.2005年6月から2008年10月までに河南癌病院で同一手術群で治療された肝門部胆管癌切除67例の臨床データと追跡データをまとめ.肝門部胆管癌治療における葉切除術の臨床的価値を探った。 河南癌病院肝胆膵外科 周金雪
データおよび方法
1.一般データ
2005年6月から2008年10月までに.著者の外科グループにおいて67名の肝門部胆管癌患者が外科的切除により治療された。 41例が男性.26例が女性でした。 患者の平均年齢は47歳から81歳で.63.6歳であった。 術前の血清総ビリルビンは73.8〜643.6μmol/L，平均321.2μmol/Lであった．臨床症状は主に，全身の皮膚と強膜の黄変，心窩部痛と不快感，腹部膨満感，食欲不振と体重減少などであった． 術前の超音波.CT.MRIはルーチンに行われたが.黄変を抑えるためのPTCDや内視鏡の設置は行わなかった。
2.外科的アプローチ
肝門部胆管癌の切除可能性と外科的アプローチの選択は.主に外科的探査に依存する。 第一に.解剖学的に肝門部プレートを切り離すこと.第二に.腫瘍の血管浸潤の有無と浸潤の程度を調べるために総胆管を切断し.肝門部まで牽引することである。 必要であれば.肝臓の角葉を切除して肝門部を露出させ.腫瘍の上にある拡張した一次および二次胆管を容易に探し出し.細針吸引で確認できるようにすることができます。
基本的な術式は.肝外胆管.胆嚢摘出.肝十二指腸靭帯の血管骨化.肝十二指腸靭帯のリンパ・脂肪・神経組織の広範囲切除（図1）.胆・腸吻合などです。 肝切除の判断は.胆管腫瘍の範囲と術前の肝機能予備能に基づいて行われます。 IV型胆管癌の中には.肝門部胆管への浸潤に応じて.肝切除や尾状葉切除を追加するものもある。 肝門部で胆管の形を整えた後.空腸とRoux-en-Y吻合を行います（図4）。 腫瘍が総胆管下部に浸潤している場合は.膵頭十二指腸合併切除術が行われます。 肝動脈のみが浸潤している場合は.通常は再建せずに直接切除し.門脈と肝動脈がともに浸潤している場合は.まず肝動脈を切除し.門脈の浸潤に応じて門脈の楔状切除.セグメント切除.修復または再建をそれぞれ行う。 肝切除を併設するかどうかで.肝切除併用群と非併設群に分けられる。
図1 肝十二指腸骨格削除を伴う胆管切除術 図2 右半球切除術と尾状葉切除術の併用.左胆管はクランプした状態
図3 右肝切除と尾状葉切除の併用 図4 胆管再建後の空腸併用Roux-en-Y法
クランプ部右胆管吻合術
3.追跡調査・統計解析
予後観察の出発点は手術当日であり.術後の合併症や退縮は適時に記録した。 患者さんは診察後.電話や外来を利用してフォローアップされました。 累積生存率はSPSS 12.0ソフトウェアKaplan-Meierを用いて算出した。 生存率のデータはLog-rank検定で比較し.P<< span="">0.05を有意差として算出した。
結果
1.肝門部胆管癌のビスマス病期分類と手術方法（表1）
手術法は術中探査とBismuthの臨床病期分類に基づき，38例が肝切除併用，29例が肝切除非併用，1例が膵頭十二指腸切除併用，51例が血管浸潤による肝動脈切除併用であった． 門脈楔状切除の直接修復が3例.門脈の分節切除が2例.うち直接吻合1例.自家伏在静脈グラフト1例であった。
表1 肝門部胆管癌のBismuthタイピングと外科的アプローチ
ビスマス病期分類 Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV
肝切除群 0 8(3)# 4(1)# 7(5#) 19(13)#.
肝切除を行わない群 3 4 0 0 22
合計 3 12 4 7 41
# 括弧内は尾状葉切除術を追加した症例数
2.病変の種類とカットマージン
病理検査の結果.腺癌61例.乳頭腺癌1例.腺扁平上皮癌2例.扁平上皮癌2例.未分化癌1例と.すべて胆管癌であることが確認された。 腫瘍根治の程度は.胆管縁の結果によって.R0（胆管縁陰性）.R1（胆管縁陰性.病理検査陽性）.R2（胆管縁陽性）に分類された。 R0治癒率は両群間に差があった（P < 0.05）。
3.術後合併症
合併症は肝切除群15例に発生し，発生率は39.5％で，胸水貯留4例，切開部感染1例，上部消化管出血1例，胆汁漏れ4例，肝外傷出血1例，髄液下感染2例，肺感染1例，肝・腎不全による死亡1例などであった。 合併症は非切除肝群では4例発生し.発生率は13.8％.胆汁漏れが3例.胆汁出血が1例であった。 合併症の発生率は両群で有意差があった（P < 0.01）。
2.4 フォローアップ
合計58症例が効果的にフォローアップされ.合計フォローアップ率は86.6％であった。 Kaplan-Meierで計算した1年.3年.5年の累積生存率は.全グループでそれぞれ76.7%.41.4%.20.7%であった。 1年.3年.5年の累積生存率は.R0治療群31名全体でそれぞれ89.3%.53.6%.32.1%.R1~R2根治群で69.7%.30%.10%となり.両群間で術後生存率に有意差が認められた（P < 0.05.図5）。 1年.3年.5年の累積生存率は.肝切除群で81.8%.48.5%.24.2%.非肝切除群で75%.32%.16%であり.肝切除群と非肝切除群で術後生存率の経年差は統計的に有意ではなかった（P < 0.05.図6）。
図5 R0とR1～R2根治治療群の生存曲線 図6 肝切除と非肝切開群の生存曲線
ディスカッション
1.肝門部胆管癌に対する根治手術における肝切除の必要性
肝門部胆管癌の根治的切除は.このステージの患者さんの長期生存率を向上させる鍵になります。 門脈肝管胆管がんは.その特殊な解剖学的位置と特異な生物学的挙動から.ほとんどが胆管粘膜下層に沿って近位胆管や肝内胆管に浸潤し.門脈肝管周囲の肝実質にも容易に侵入し.胆道周囲リンパを介して肝臓へ転移します。 は腫瘍切除を完了し.そのうち肺葉切除を併用した症例は40例で.切除群の93％を占め.R0根治率は77％であった。 Huang[8]によれば.肝門部胆管癌に対する肺葉切除術併用は.腫瘍の切除率および完全性を向上させるための重要なステップである。
肝門部胆管癌の治療では.術中断端の凍結診断も含め.まず断端陰性化を目指すべきであり.治療成績は緩和切除（R1-R2）よりも断端陰性化（R0）の方が有意に良好である。 肝門部胆管癌の高Bismuth病期では.肝外胆管切除のみではR0根治が達成できない場合があり.肺葉切除の追加により根治切除率を向上させることが可能である。 肝門部胆管癌の79例の切除例では.1年.3年.5年の生存率は.断端陰性がそれぞれ90.4%.52%.39.9%であるのに対し.断端陽性は87.1%.24.2%.6%と.断端陰性が予後に大きく影響すると報告された[9]。 本研究では，R0治癒率は肝切除群55.3％，肝切除なし群34.5％であり，肝切除群のR0治癒率は肝切除なし群より有意に高く，R0治癒した全31例の1，3，5年累積生存率は83.4％，51.2％，22.3％とR1-R2治癒例の術後生存率と有意差が見られた． したがって.Bismuth III型やIV型の場合は肝門部胆管癌の切除を追加して行うことが第一選択であり.根治手術のための局所切除は勧められない。 肝門部胆管癌の長期生存率を向上させるためには.手術の範囲を広げて徹底的な治療を行う必要があることは議論の余地がないようです[10,11]。 さらに.ネガティブマージンと肝切除量の平行関係が証明されており[12].肺葉切除併用術は根治的R0切除率を高めるだけでなく.無腫瘍生存率を高め.肝転移の発生を抑制する[1,13]。
左右の尾葉胆管はいずれも左右の肝管と総肝管の合流部に直接開口しており.肝門部領域の胆管癌の31％から98％が尾葉に浸潤し.再発の多い部位でもある[4]。 そのため.尾状葉切除を併用した手術が必要であると多くの著者は考えており.良好な臨床成績につながっています。 Gazzanigaら[14]は.尾状葉切除術を併用した患者の5年生存率は25％であったのに対し.併用しなかった患者では0％であったと報告している。
2.腫瘍切除能の評価
超音波検査は第一選択として使用でき.ビスマス病期分類率は71％～92％で.術前評価の基礎となる。CTは肝臓内の腫瘍の浸潤位置と大きさ.門脈浸潤の有無を正確に判断することが可能である。 術前のMRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreaticography）は.肝門部胆管癌の局在診断精度100%.腫瘍範囲の特定精度89%.診断精度75%〜91%であり.術後は.胆管癌の診断が容易である。
術前画像診断の結果の客観的限界や所見の解釈の違いを考慮すると.安全かつ妥当な外科的切除範囲を決定するために.腫瘍の浸潤範囲.肝シルト化・硬化の程度.血管浸潤の部位と範囲.転移の有無を的確に評価する術中精査を行う必要があります［16］。
3.血管侵襲の管理
血管侵襲は.肝門部胆管がんの肝内浸潤と腫瘍の広がりの徴候であり.特に門脈侵襲は肝門部胆管がんが切除不能となる主な理由の一つである17] Hemming et al [18] は.門脈切除を組み合わせた肝門部胆管がん60例についてレビューした。 したがって.門脈切除は肝門部胆管癌の根治手術として安全で実現可能であると考えられる。
術前の画像診断で門脈の浸潤が認められ.術中に門脈が腫瘍から分離可能であることが判明しても.門脈切除を行うべきとは考えていない。 逆に.術前検査で門脈が浸潤しておらず.術中に腫瘍と分離できない場合でも.門脈切除を行う必要があります。 関与した血管に対処する場合.関与した血管の近位端と遠位端を十分に分離し.関与した血管の長さを決定し.楔状またはセグメント状の切除を行い.必要に応じてパッチまたは血管移植を行う必要がある[19]。 門脈を再建する際には.門脈の周長が楔状切除後の元の周長の1/3以下にならないように.また.セグメント吻合時に吻合部に張力がかからないように注意する必要があります。 肝動脈が侵襲され切除された場合.温存された側門脈への血液供給が良好であれば.一般的には再建を勧めない[20,21]。
4.周術期管理への配慮
肝門部胆管がんは閉塞性黄疸による一連の病態変化を引き起こすことが多く.特に追加肝切除は外科的外傷とリスクを高め.手術合併症は非肝切除群に比べ有意に高くなる。 本研究では，肝切除群の合併症は15例，発生率は39.5％であり，うち1例は肝・腎不全による死亡で，無切除群（13.8％）に比べて有意に高かった． 術後合併症を減らし.手術死亡率を低下させるためには.積極的で正しい周術期管理と熟練した手術手技が不可欠です[22]。 周術期管理としては.低蛋白血症や電解質異常の是正.肝機能や腎機能の維持.感染症の予防と治療.栄養補給.手術出血や手術時間の短縮などがあげられる。