肥満の分類
一般に病因によって一次性肥満と二次性肥満に分類される。
I. 一次性肥満
(a) 単純性肥満
肥満は主な臨床症状であり.神経系や内分泌系の形態的・機能的変化は明らかではないが.脂肪や糖代謝調節過程の障害を伴っている。 このタイプの肥満が最も一般的である。
1.体性肥満。 脂肪細胞の増殖によるもので.25歳以前の過度の栄養摂取が関係している。 多くは家族歴が遺伝する。 太っている子どもはたいてい太った大人になる。 0～13歳の時に太っていた女性の42％.男性の18％が31歳までに肥満になったと報告されています。 胎児の30週目から1歳半までの間は.「敏感期」と呼ばれる脂肪細胞の増殖が極めて活発な時期があります。 この時期に.栄養が過剰になると.脂肪細胞が増加することがあります。 小児期.特に10歳までは.正常な体重を維持することが大切です。
2.栄養性肥満。 後天性（外因性）肥満とも呼ばれ.主に20～25歳が原因で.過度の栄養摂取の後.摂取カロリーが体の様々な代謝活動の必要量よりも多くなり.または身体活動が少なすぎるため.または何らかの理由でより長期間の安静を必要とし.消費カロリーが少なくなって肥満の原因となります。 このタイプの肥満は.主に脂肪細胞の肥大と脂肪細胞の過形成が原因です。 物理的な肥満は.また.再び後天性肥満が発生し.混合型になることができます。
上記2種類の肥満は.総称して単純性肥満と呼ばれ.特に都市部では20～30歳の女性が多く.中年以降の男性や女性も自然な肥満傾向があり.更年期の女性は発生しやすいと言われています。
（2）水分・ナトリウム貯留性肥満
特発性むくみとも呼ばれる。 このタイプの肥満は.生殖期の女性や更年期の女性に多くみられます。 エストロゲンの増加による毛細血管の透過性の増加.アルドステロンの分泌の増加.静脈還流の鈍化などが関係すると考えられています。 脂肪は主に下腿.大腿骨.臀部.腹部.乳房に偏在している。 体重の増加は急激で.体位と密接な関係があり.労作時や立位では体重が増加し.安静時や横になった後では体重が減少します。 朝夕の体重変化は.健常者では0.4kgですが.本疾患の患者さんでは1kg以上となります。 むくみの変化は周期的であることが多く.朝は顔やまぶたがむくみ.起床して体を動かすと下肢や体幹が徐々にむくみ.夕食前は朝食前に比べて1.2～4.5kg増加し.平均2.4 ± 0.7 kgとなる。 立水試験により.水とナトリウムの貯留があることがわかります。
次に.二次性肥満
とは.病気を主な原因とする症候性肥満のことです。 臨床的には稀であり.肥満患者の5％未満である。
（a）内分泌疾患性肥満
1.中脳症性肥満。 主に視床下部症候群や肥満性生殖不全症が含まれる。
（1）視床下部症候群：視床下部に影響を及ぼす視床下部病変や下垂体病変.中脳や第3脳室病変によって引き起こされます。 病変の性質は.炎症性.腫瘍性.傷害性等である。 原因不明の患者さんもいますが.主な症状は中枢神経症状.植物性.内分泌代謝機能障害です。 肥満は.視床下部の食欲中枢が障害され.過食などの食欲異常が生じることで起こります。 また.視床下部から分泌されるホルモンの異常により.性機能異常や思春期早発症.甲状腺機能異常.副腎皮質機能亢進症.無月経や授乳期.泌尿生殖器障害など.標的腺の機能不全が引き起こされます。
神経系疾患としては.眠気や不眠症.エピソード性睡眠病.深睡眠障害.エピソード性ナルコレプシー.発熱や低体温.興奮過多.不規則な泣き笑い.幻覚やイライラなどの精神障害.中脳てんかん.多汗症や発汗停止.手足のチアノーゼ.括約筋機能障害などがあります。 知能が未発達または低下している。
（2）肥満型生殖不能症：下垂体や茎の病変が原因で.一部は視床下部機能に影響し.発育前の子供の肥満は.顎.首.腰.太もも上部と腹部などの下にあります。上肢も脂肪で.指は長く.徐々にシャープですが.ふっくらと脂肪が多い。男の子はしばしば乳房肥大.小さな外性器.一部鬱血脂肪に沈み.その後より形が縮小しています。骨の発達は遅く.組み合わせることもあります。 尿崩症です。 発症が発育後であれば.第二次性徴の発達が悪く.思春期には生殖器が未発達で精神遅滞となる。 性的発達の遅れを伴う若年性体性肥満とは区別する必要があります。 後者の場合.脂肪は均等に分布し.神経学的な器質的病変はなく.知能は正常で.性器はやがて完全に発達する。 成人に発症すると.性機能の低下.精子不足.更年期障害.不妊症などを生じることがあります。
2.下垂体性肥満。 下垂体前葉にACTH細胞腫ができ.ACTHを過剰に分泌し.両側副腎皮質過形成になり.コルチゾールを過剰に分泌し.求心性肥満になる.コクサイ病と呼ばれる。 他のホルモンを分泌する下垂体腫瘍では.腫瘍の肥大が腫瘍外組織を圧迫するため.二次性性腺機能低下症や甲状腺機能低下症を生じ.肥満になることがあります。 肥満に加えて.頭痛.視力障害.視野欠損などの下垂体周囲組織圧迫の症状がみられることが多い。 画像診断で翼状鞍の変化を認めることもある。
3.甲状腺の肥満。 甲状腺機能低下症の患者さんにみられます。 肥満よりも明らかな症状として.顔の肥大.皮膚の蒼白.脱力.脱毛.反応の鈍さ.無関心な表情があります。 血清T3.T4は減少し.TSHは増加し.TRH興奮試験反応は増強されます。
4.副腎肥満。 副腎皮質腺腫や腺癌に多く.自律的にコルチゾールが過剰に分泌され.二次的な肥満を引き起こし.Coxin症候群と呼ばれる。 特徴は求心性肥満.満月顔.水牛背.多嚢胞性外観.紫色の皮膚模様.高血圧.低血糖または糖尿病である。 血中および尿中のコルチゾールは増加し.ACTHは減少する。 画像診断では副腎腫瘍を認める。
5.膵島肥満。 軽度のⅡ型糖尿病の初期によく見られ.膵島β細胞腫瘍や機能性自発性低血糖がある。 過食による肥満であることが多い。
膵島β細胞腫瘍は.主にインスリンの過剰分泌によるものである。 空腹時血糖値が2.8mmol/l（50mg/dl）以下の低血糖を繰り返し.注射やブドウ糖の経口摂取で速やかに改善する。
自然発生的機能性低血糖は.植物性神経.特に迷走神経の興奮性の高さのアンバランスによって起こる反応性（＝食後）低血糖で.主に中年女性に多く.特定の精神刺激.通常食後約3時間後に空腹感.パニック.脱力.発汗.不安や緊張.蒼白.頻脈.高血圧.震えやブラックアウトなどを感じて起こることが多い。 脳性低血糖の症状はまれで.時々失神することがあります。 1回のエピソードは15～20分程度です。 症状は通常.自己回復または少しの食事で消えます。 徴候は.よく空腹で食べているために.しばしば肥満だけである。 ブドウ糖負荷試験は3～4時間で反応性低血糖.4～5時間で血糖が正常に戻るが.膵島β細胞腫瘍は4～5時間でも低血糖を維持する。 両者の鑑別には空腹時検査が有効です。 この病気は悪化の兆しがなく10年から20年続くこともあります。
糖尿病では.空腹時血糖値≧7.8mmol/l（140mg/dl）または75gのブドウ糖を用いた2時間糖負荷試験≧11mmol/l（200mg/dl）で多尿.多食.多尿を認めます。
6.低ゴナド性肥満。 閉経後の女性や精巣異形成などの男性に多く見られる。 多くは性腺機能低下症による肥満である。 男性が行った後.または女性が閉経後の肥満.すなわちこの種類に属する。 男性の性腺機能低下症の肥満は.一般に女性の更年期障害の脂肪よりも重要度が低い。 性腺機能低下症の肥満は.胸.腹部.大腿骨.背中が明らかで.体全体の脂肪の蓄積でより比例しています。 高血圧.紫斑線.耐糖能曲線の低下を伴うことがある。24時間尿中17-ヒドロキシまたは17-ケトン値は常に高く.デキサメタゾン抑制試験はしばしば陽性である。 尿中ゴナドトロピンは高値である。 本症候群のごく一部は.肥満.無月経.無排卵.不妊.男性化.多嚢胞性卵巣を特徴とするStein-Leventhal症候群である。 その男性化のないものは.多嚢胞性卵巣（PCO）と呼ばれる。 卵巣は高アンドロゲン性で.尿中17ケトン体の増加.血中テストステロンの増加.LHの増加.FSHの正常または減少が認められます。
(ii) 先天性異常肥満
ほとんどが遺伝や染色体異常によるものです。 以下の疾患でよく見られる。
1.先天性卵巣機能不全 個々の症状は.女性.原発性無月経.幼児性生殖器.低身長.知能低下.網状頚.肘関節外転.第4中手骨短。
2.先天性精巣低形成症 原発性男性性腺機能低下症.無気力体型（背が高い.手足が長い.指の間隔が体長より大きい.恥骨結合から地面までの距離が身長の1/2以上）.第二次性徴が発達しない.性器が幼児のよう.男性胸の女性化.血中テストステロン値が低い.LHとFSHが増える.性染色体がある。
3.Laurence-Moun-Biedl症候群は.肥満.精神遅滞.網膜色素変性.多指症.指（足指）の並置.生殖器の低形成の6つを主徴候とします。 尿中17ケトンおよび血中LHは正常値以下である。 LHRH励起テストは無反応.LHRH励起テストは1回以上の注射でLH反応が上昇する。
4.グリコーゲン蓄積病I型 肥満で.特に顔面と体幹の皮下脂肪が豊富である。 また.成長遅延.低身長.小人症.0.56mmol/l（10mg/dl）までの低血糖.肝臓と腎臓の肥大.筋力低下.高脂血症.高乳酸血症.ケトナ血症が見られる。 本疾患は劣性遺伝する。
5.頭蓋内板過形成 主な症状は.肥満.頭痛.頭蓋内板過形成.男性化.精神障害である。 肥満は体幹と近位四肢に顕著である。 頭蓋X線では前頭骨および/または他の頭蓋内板の過形成を認める。 患者はほとんど女性で.症状の大部分は閉経後に現れる。
(iii) その他
1.疼痛性肥満 神経性脂肪症とも呼ばれる。 原因は不明である。 女性に多く.閉経後に出現し.早発閉経.性腺機能低下症などを伴うことが多い。 臨床症状としては.肥満を基礎とした多発性の有痛性脂肪結節や有痛性脂肪腫がみられる。 脂肪は主に体幹.頚部.腋窩.腰部.腕部に沈着する。 脂肪結節は初期には軟らかく.後期には硬くなる。 脂肪結節が大きくなると.痛みが増し.しびれや脱力感.発汗が障害される。 痛みは鋭く.刺すような.あるいは切るような痛みで.発作的あるいは持続的で.神経幹に沿って圧迫される。 関節痛があることも多い。 うつ病や精神遅滞などの精神症状がみられることもある。
2.進行性脂肪萎縮 上半身の皮下脂肪の萎縮が進行し.下半身の皮下脂肪は正常または異常増加する。 また.下半身の脂肪の萎縮と上半身の脂肪の沈着が見られる。 甲状腺機能亢進症.肝脾腫.筋肥大.高脂血症.糖尿病などを伴うことがあります。
二次性肥満は.病気を主な原因としていますが.肥満は主な原因の症状の1つに過ぎず.病気の主な症状ではないことが多く.ましてや病気の唯一の症状ではありません。 原疾患の治療により.肥満症はほとんど治すことができます。