乳がんの外来患者さんは多く.その多くは初期から中期ですが.中期から後期で大きなしこりがあったり.リンパ節転移が多発していると診断される患者さんもいます。 これらの患者の大半は.教育を受けておらず.乳がん予防の知識がなく.乳房の自己検診の意識もない女性である。 乳房は体の表面にあるため.異常を発見しやすく.内部の腫瘍に比べてがんを早期に発見できる臓器です。 早期発見の鍵は.まず女性の乳房の自己検診です。 ですから.現代女性は老若男女を問わず.乳房の自己検診を身につけ.異常があれば速やかに病院へ行くことが必要です。
一つは検査方法（添付の論文に記載します.ネットや関連書籍に掲載されています）で.触診は指でつまむのではなく.指圧で行わないと.正常な乳腺をしこりと勘違いしやすく.無用なパニックを起こしてしまいます。 次に.乳房のしこりの原因は様々で.がん以外にも良性の病気があります。 ほとんどの人にとって.結局は医者ではないので.本に対して自分で診断することはできません。
海外では.乳がんに関連する検診マンモグラフィーや遺伝子検査もあり.乳がんの早期発見が容易になっていますが.わが国の実情に合っていません。 しかし.乳がんの発症リスクが高い人は.条件が許せば検診で早期発見するのもよい方法です。
添付資料：乳房過形成の話（以前.ラジオで話した内容を書き起こしたもので.参考までにここに添付します.乳房の自己検診も含まれています。）
司会：多くの女性が乳房の小葉肥大を患っていますが.張先生からリスナーの皆さんにお話しください。
張先生：小葉肥大症というのは古い病名で.今は一般の教科書で肥満細胞症と呼ばれている病気です。 典型的な症状は.片側または両側の乳房に単一または複数の大小のしこり.隆起.しこりの肥厚があり.周期的な乳房痛を伴う。 痛みやしこりの大きさは通常.感情や月経周期に関係し.すなわち月経前に乳房痛.または月経後に痛みやしこりの大きさが増し.痛みが軽減し小さくなり.3ヶ月以上自然治癒することはない。 成人女性（妊娠可能な年齢の女性）に非常に多い疾患です。
構造的には.女性の乳房は結合組織で15～25の小葉に分かれています。 乳腺は.例えばオレンジを半分に切ったようなもので.オレンジは一枚ずつはみ出るように切られています。 乳房の各葉は小葉に分かれており.各小葉は多数の肺胞と小葉内管からなり.小葉内管は小葉間管につながり.小葉間管は合流して乳管とも呼ばれる総管となり.乳首に開口しています。 小葉と小葉は分離し.結合組織と脂肪で満たされています。 肥満細胞症は主に小胞内管と肺胞の過形成であるため。 そのため.以前は小葉過形成と呼ばれていましたが.現在では肥満細胞症と総称されています。
司会：肥満細胞症はどのようにして起こるのですか？
張先生：ご存知のように.女性の性器は体内の性ホルモンによって調整されていますが.性ホルモンの分泌には周期があり.それは女性の月経という身体的な面で最も顕著に現れています。 成人女性では.子宮内膜はエストロゲン.プロゲステロン.下垂体ホルモンの作用で常に増殖し.グリコーゲンを分泌して卵子の受精に備えているが.受精卵が産まれないと.子宮内膜に供給する動脈が痙攣的に収縮して虚血により壊死に陥り.剥離し.膣から体外へ排出される。 乳腺は子宮内膜と同様に体内の性ホルモンに調節され.毎月のサイクルを繰り返していますが.子宮内膜ほど顕著ではありません。
正常な女性では.排卵後.卵巣黄体が大量のプロゲステロンを分泌し始め.エストロゲン.プロゲステロン.下垂体ホルモンの複合作用により.乳管の拡張.上皮過形成.腺房の拡大.管周囲組織の浮腫.血管拡張.組織の鬱血.葉間管や末端管の分泌物増加として表れます。 妊娠した場合.この過形成は後に授乳するための準備として継続されます。 妊娠しない場合.黄体が萎縮しプロゲステロンの分泌が減少するため.この時期に肥大した乳管上皮と小葉の肺胞が萎縮し.乳房の小葉と肺胞の容積が縮小する.いわゆる若返り変化となるのです。 その結果.月経前になると乳房が腫れたり.大きくなったり.張ったり.硬くなったり.さらには痛みや圧痛.触るとしこりがあるなど.乳房周辺に不快感を感じることがあるのだそうです。 月経が始まると.乳房は若返り.小さく柔らかくなり.痛みや圧痛は消え.しこりも消えることがあります。 これは正常な生理現象です。 乳腺症の患者さんは.体内のエストロゲンとプロゲステロンの比率のバランスが崩れ.エストロゲンが相対的に過剰.プロゲステロンが相対的に過剰.あるいはホルモン受容体の異常により.乳管の上皮と小葉の肺胞が過剰増殖し.若返りが不完全になります。 その後.長い期間を経て.増殖管や肺胞に線維組織の増殖や嚢胞性の変化が見られるようになり.これが肥満細胞症と呼ばれるものである。 月経前に乳房の痛みとして現れ.乳房に大小の隆起（結節）やしこりを感じることがあり.月経後に緩和されることもあります。
司会：張先生.今のお話ですと.乳腺症はホルモンの変化と関係があるようですね。
張先生：肥満細胞症の原因は.主に内分泌ホルモンのアンバランスによるもので.これは学会でも認められています。 しかし.どのような状況でどのホルモンのバランスが崩れるかについては.統一された明確な理解はありません。 古典的な説では.エストロゲンとプロゲステロンのバランスが崩れ.黄体期にプロゲステロンの分泌量が減少し.相対的にエストロゲンの量が増加することで乳房組織が長期にわたってエストロゲンによって刺激され.プロゲステロンの制御と保護が効かないために.乳腺の管や小葉が過形成となり.月経周期で不完全な状態となり過形成を発生させるとされています。 近年では.プロラクチンの上昇も肥満細胞症を引き起こす重要な要因であると考える学者も多くいます。 また.乳腺症の発症には.ホルモン受容体も重要な役割を担っているという研究もあります。
では.内分泌ホルモン異常の原因は何なのでしょうか？ 神経系.免疫系.微量元素など様々な要因で体内内分泌ホルモンのバランスが崩れると考えられています。 外的環境.仕事や生活環境.対人関係.さまざまなストレスによる神経心理学的要因などが人体の内部環境を変化させるため.内分泌系の機能に影響を与え.一つまたは複数のホルモンの分泌に異常が生じることがあります。 例えば.慢性的なストレスや不安の状態では.オピオイドの緊張が高まり.神経伝達物質を介した環境が変化し.エストロゲンとドーパミンのミスマッチが起こり.プロラクチン分泌が増加して.乳腺症を引き起こしたり悪化させたりすることがあります。
漢方医学では.乳腺症は「乳房フェチ」に該当します。 漢方医学では.乳房は肝臓と腎臓の経絡と最も密接に関係し.次に2つのチャクラが関係しているとされています。 乳房フェチの発症には.肝の滞りや気の滞り.感情や精神的なトラウマが重要な影響を及ぼすと言われています。 乳房と胃の気血が鬱滞することで.乳房に痛みが生じます。 また.肝臓や腎臓の不足.フラッシングの調節障害も.授乳の重要な原因です。 腎は五臓六腑の基本であり.腎は天氣を出し.子宮の下と乳房の上にある縱穴を刺激する。 腎気が不足すると.気血が滞って乳房や子宮に溜まり.乳房にしこりができて痛んだり.月経が乱れたりします。
司会：乳腺症の診断基準について教えてください。
司会：本疾患の診断基準は.大まかに以下の通りです。
(1) 臨床的には.片側または両側の乳房に単一または複数のしこりがあり.その多くは周期的な乳房痛を伴い.感情や月経周期に関連するものが多く.一般に月経開始の1週間ほど前に症状が悪化し.月経後にしこりや痛みが著しく軽減し.3ヶ月連続で解消されないもの
(2) 生理前の軽い乳房の腫れ.思春期の乳房痛.しこりのない乳房痛など.生理的な乳房痛は除外する。
(3) 臨床検査では.乳房に大小の不規則な結節が単数または複数個触知されることがあり.強靭で.多くは上外郭に位置し.周囲組織との癒着がなく.押すことができ.しばしば軽度の圧痛を伴い.小さな腋窩リンパ節が認められる。
(4) マンモグラフィーや乾板写真.超音波.サーモグラフィーなどの補助的な検出手段を用い.乳がんや乳腺線維腺腫など他の良性・悪性の乳腺疾患を除外するために.しこりの針吸引細胞診や必要に応じて局所生検を行う。
司会：乳房自己検診の方法.紹介をお願いします。
張先生：女性の乳房自己検診には2つの側面があります。
1.視診：乳房を露出させ.鏡で自分を観察する。 観察内容は以下の通りです。
(1) バストの形：バストの見た目.大きさ.位置が左右対称であることを確認する必要があります。
(2) 乳房の皮膚表面：乳房の皮膚の色と浮腫.発疹.潰瘍.表在静脈.皮膚のひだ.オレンジピール様の変化の有無を確認すること。
(3) 乳頭乳輪：乳頭の変形.隆起.陥没.びらん.落屑の有無.乳輪の色調異常.湿疹様変化などを確認する。
正常な両側乳房の大きさ.位置.形は一般に対称であるべきです。 片側が大きく.もう片方が小さいといった非対称の場合もありますが.これは発育期に始まることが多く.短期間に発症した場合は.病変の可能性を示唆しています。 見た目は.乳房にしこりがある場合.限定的な膨らみを見せることがあります。
腫瘍が乳房の奥にあるクーパー靭帯に浸潤して収縮すると.その部分の皮膚に陥没やひだ.収縮が生じることがあります。 座った状態で腕を首の後ろで組んだり.上半身を前屈みにしたり.手で乳房全体を持ち上げたりして.皮膚の陥没を観察することができる。 また.乳房の片側表在静脈拡張は.乳がんや乳腺肉腫の兆候であることが多いので.非常に注意する必要があります。 妊娠.授乳.頸静脈の圧迫（後胸骨甲状腺腫の場合など）も乳房表在静脈の拡張の原因となりますが.この場合.乳房表在静脈は両側性になることが多いようです。
正常な乳房の乳頭は.両側対称で.前方やや外側を向いています。 乳頭の異常は.乳頭が斜めになっていたり.高さが違っていたりと.3つのタイプがよく見られます。 乳頭付近にがんや慢性炎症がある場合.乳頭が病巣の方にそれることがあります。例えば.乳頭の上にがん性腫瘍がある場合.乳頭が上に引っ張られて両側乳頭の高さの不一致が見られます。 乳首を反転させる。 短期間の乳頭浸潤は高度な警戒が必要です。 がんが乳頭の奥にある場合.乳頭が内側に引っ張られることがあります。 もちろん.形成不全やブラジャーの不適切な使用によっても乳頭の陥没は起こり得ます。 しかし.この症状は発育過程で徐々に進行し.短期間では現れません。 第三に.乳頭のびらんや剥離.乳輪周囲の湿疹です。 授乳中でない限り.乳首がはれ上がり.乳輪の周りに湿疹が現れたら.湿疹様癌.すなわちパジェット病の兆候かもしれません。 その女性が新米で母乳育児中であれば話は別です。 乳首びらんや乳首破裂は.赤ちゃんが乳首を吸うときに噛んでしまうことによっても起こります。
乳房の皮膚の赤みや腫れも.乳房の敗血症性炎症と考えるべきですが.広範囲の赤み.うっ血.浮腫は.特定のタイプの乳がん.すなわち炎症性乳がんの可能性を警告する必要があります。 がん細胞が乳房の表層リンパ管に侵入してがん塞栓を起こし.リンパ浮腫や乳房の皮膚に「オレンジピール」と呼ばれる変化が生じることがあります。
2.触診
触診の目的は.乳房にしこりがあるかどうか.しこりの性状を知ることです。 患部のリンパ節は肥大していない。 乳房の内側半分を見るときは腕を上げ.外側半分を見るときは上腕を横に下ろして.座った状態でも立った状態でも.横になった状態でも検査ができます。 正しい触診方法は.手のひらを使って.乳房の上部内側.上部外側（尾部を含む）.下部外側.下部内側.中央（乳首.乳輪）の順に優しく触診することです。 乳房を指でつまむと.正常な腺組織を乳房のしこりと誤認することがあるので.つままないことが大切です。 中央部の小さなしこりは見つけにくいので.左手で乳房を支え.右手で探してみてください。 乳房下部のしこりは.乳房のたるみによって隠されていることが多いので.乳房を持ち上げたり.腕をあげて仰向けに寝ると発見することができます。 乳房にしこりを見つけたり.疑わしいと感じたら.病院に行って詳しい検査を受けてください。
司会：肥満細胞症が乳がんになることはあるのでしょうか？
腫瘍に関する疫学的データによると.肥満細胞症の女性では.肥満細胞症でない女性に比べて乳がんの発生率が3～5倍高いとされています（報告はさまざまですが.乳がんとの主な関連は嚢胞性過形成です）。 つまり.過形成のない女性10万人のうち10人が乳がんになるなら.過形成のある女性10万人のうち30～50人が乳がんになるということです。 このことから.肥満細胞症の人は.肥満細胞症でない人に比べて.乳がんの発症リスクが高いことがわかります。 ここで正しく理解しておきたいのは.上記の数字からもわかるように.肥満細胞症の患者さんのほとんどが乳がんになるわけではなく.その確率が高いということです。
司会：乳腺症.乳腺線維腫.乳がんはすべて乳房のしこりとして現れますが.どのように区別するのですか？
Zhang先生：非典型的な臨床症状や明らかな月経前乳房痛がなく.乳房のしこり.特に単一で硬い片側のしこりしかない患者さんは.乳房線維腺腫や乳癌との鑑別が必要です。
(1)肥満細胞腫と線維腺腫：いずれも硬い感触の乳房のしこりとして.単発または多発で見られます。 乳腺増殖性疾患の乳房のしこりの多くは.両側性で多発性.大きさは様々で.結節性.塊状.顆粒状.一般に柔らかい.あるいは硬くてしっかりしている.時に片側性で孤立性であるが.多くは月経前の乳房の腫れと触ると痛みがあることを特徴とする。 乳房のしこりの多くは.円形または卵形で.境界がはっきりしていて.可動性が高く.一般に固い感触です。 また.マンモグラフィーでは線維腺腫は特徴的なリング状の透明なハローを持つ円形または卵形の影として映ることが多く.鑑別診断の重要な根拠となることがあります。
(2）肥満細胞腫と乳がん：どちらも乳房のしこりとして見られます。 しかし.乳腺症の乳房のしこりは.一般に軟らかいか中硬質で.ほとんどが両側性.大きさはさまざまで.形は結節状.塊状.顆粒状で可動性があり.皮膚や周辺組織との癒着がないこともあります。 しこりの形は円形.楕円形.不定形があり.大きくなって可動性が悪くなることがあります。 また.乳房のマンモグラフィーでは.乳がんはしこりのような影.石灰化した小さな点.血管の異常な影.バリとして写ることが多く.これも診断の助けになります。 乳がんの大量針吸引では.異質な細胞が見つかることがあります。 最終的な診断は.病理組織学的な所見に基づいて行う必要があります。
司会：乳房肥大症はどのように治療するのですか？
張先生：前述のように.乳腺症は女性の内分泌の乱れからくるものです。 そのため.内分泌を調節して正常に戻すことが理想的です。 初期の段階では.漢方薬でも西洋医学でも.一般的に薬物による治療が有効です。 一方.漢方薬には頓服薬と生薬があり.これも有効で.特に同じく月経不順の人には.肝の緊張を取り除き.血行を活性化し.瘀血を取り除き.痰を散らし.腎を強め.月経を調節するためによく使われます。 過形成が嚢胞化している場合は.薬の効果が出にくくなります。 結節に大きな変化がなければ.薬を飲まずに定期的に検診を受けて観察し.必要であれば手術をすることも可能です。
司会：どのような状況であれば.外科的治療を行うべきでしょうか？
張先生：乳腺増殖性疾患は乳房の良性過形成病変で.一般的には保存的治療が推奨されますが.前述のように乳がんの発生との関係から.一定の臨床確率で悪性化するため.乳腺増殖性疾患で以下のような状態がある場合は.専門医での手術が推奨されています。
(1) 乳房過形成が片側乳房の1象限.特に乳房外上部に限局しており.しこりが大きく硬い感触で.保存的治療の効果が明らかでない場合。
(2) 35歳以上の方で.母方の乳がんの家族歴があり.様々な治療で有意に減少しない結節性乳房のしこりを持つ方。
(3) 既存の乳房のしこりが過形成で.短期間に急激に大きくなった方。
(4) 過形成乳房の既往があり.経過観察・治療中に最近症状・徴候が悪化し.マンモグラフィーなどの画像検査や針吸引細胞診で前回検査時より病変が進行し.悪性化の可能性が示唆されている方。
(5) 閉経後の高齢女性で.最近.乳房痛や乳腺肥厚などの「乳房肥大」を発症している方。
(6) 針吸引細胞診または生検により，乳房上皮の活動性過形成，あるいは異質な変化の発現が確認された乳房過形成の患者は，過形成腫瘤の切除または単純乳房切除を行い，必要に応じて術中に凍結切片による病理検査を行うこと．
乳房過形成の患者さんの治療中は.原則として.患者さんの状態の変化を注意深く観察する必要があります。 状態が大幅に改善し.薬の服用を中止できる場合でも.3～6カ月程度は経過観察または見直しを指示し.その後は半年から1年に1回程度の見直しを行い.変化が認められた場合は速やかに手術を行うことも可能です。 これにより.悪性変化を起こす可能性のある人を確実に監視することができるのです。