乳がんの症状は様々ですが.一般的なものは.乳房のしこり.乳房の痛み.乳首の溢血.びらんや皮膚のへこみ.腋窩リンパ節の腫脹などです。 これらの症状は必ずしも特殊なものではありませんが.これらの症状を理解し.その発現を認識することで.乳がんの早期発見.診断.治療につながります。 特定の症状が現れるということは.病気が早期でないことを意味しますので.これらの症状を総合的かつ深く理解することで.治療の時期を逃して悩むことはもちろん.心配しすぎて普段の生活に支障をきたさないようにすることができます。
I. 乳房のしこり
乳がんの症状として最も多いのが乳房のしこりで.約9割の患者さんがこの症状で来院されます。 がん知識の普及やがん検診の実施により.この割合は増えていくかもしれません。 乳房にしこりがある場合.以下の点を理解する必要があります。
1.位置：乳首を中心に十字を描き.乳房を上部内側.上部外側.下部内側.下部外側.中央（乳輪）の5つのゾーンに分けることができる。 乳がんは.乳房の上部に多く発生し.次いで乳房の上部となります。 下部内部および下部外部はあまり一般的ではありません。
2.数：片側乳がんは単一のしこりの形で最も多く.片側複数のしこりや原発性両側乳がんは臨床の場ではあまり見られません。 しかし.腫瘍の予防と治療の向上に伴い.患者さんの生存期間は延長されつつあり.片側の乳房を手術した後に反対側の乳房に2次がんが発生する確率は高くなります。
3.大きさ：早期乳癌のしこりは通常小さく.小葉過形成や一部の良性病変と容易に区別がつかないこともあります。 しかし.小さなしこりでも時には乳房の懸垂靭帯を巻き込み.局所の皮膚の陥没や乳頭の後退などの症状が出ることがあり.早期発見がしやすいと言われています。 昔は医療が貧弱だったため.受診してもしこりが大きくなっていることが多かったのです。 昨今.乳房自己検診の普及や検診の発達に伴い.臨床現場では早期乳がんが増加しています。
4.形態と境界：乳癌の多くは浸潤性で.境界が不明瞭です。 中には.表面が平滑でなく.結節したような感触のものもあります。 ただし.しこりが小さいほど上記の症状は目立たないので注意が必要です。 さらに.特殊なタイプの乳がんでは.浸潤が少なく.腫大して.滑らかで活動的で境界がはっきりしている場合もあり.良性腫瘍との区別は容易ではありません。
5.硬さ：乳がんのしこりは硬い感触ですが.細胞が豊富な髄様がんはやや柔らかく.嚢胞性乳頭がんのように個々が嚢胞状であることもあります。 また.しこりの周囲がより多くの脂肪組織に囲まれ.触診すると痛みを感じるケースも少なくありません。
6.移動性：腫瘤が小さいと移動性が大きくなりますが.この移動性は周囲の組織と一緒で.線維腺腫の移動性とは異なります。 腫瘍が大胸筋の筋膜に浸潤している場合は活動性が低下し.腫瘍が大胸筋に浸潤している場合は活動性が消失します。 患者さんに腕を組んでもらい.胸を上げてもらうと.大胸筋が収縮して.左右のバストが明らかに非対称になることがあります。 進行期では.乳がんが胸壁に浸潤した後.完全に固定され.腫瘍周囲のリンパ節が浸潤し.皮膚の浮腫がオレンジピール状になることがあり.「オレンジピールサイン」と呼ばれ.腫瘍周囲の皮下の結節は「サテライトノード」と呼ばれています。
乳房の良性腫瘍のうち.乳房のしこりとして現れるものは珍しくなく.その代表的なものが乳房線維腺腫である。
この病気は若い女性に多く.40歳以上の女性では発症率が低い。 腫瘍は多くの場合.固形で強靭.無傷の包皮を持ち.表面は滑らかで触ると滑るような感覚があり.通常は皮膚の癒着はなく.乳首の後退は起こりません。 乳管内乳頭腫では.腫瘤は小さいことが多く.容易に触知することはできません。 やや大きい場合には.乳輪の周囲に小さな結節を認め.乳頭からの分泌物が主な臨床症状となります。 葉状過形成は明確なしこりを形成することは稀ですが.主に乳房の局所組織が肥厚し.硬い感触で包囲感がなく.月経開始前に腫脹や痛みを伴うことが多いです。
局所的な腺の肥厚のみで.境界のはっきりしたしこりがない場合もあり.多くは「乳腺過形成」と診断されます。 しかし.皮膚の癒着が少なく肥厚した部位を精査する必要があり.乳房X線写真を撮影することがあります。
乳房痛
乳房痛は多くの乳房の病気で見られますが.乳腺腫瘍の症状としては一般的ではありません。 早期の乳がんでは.時に痛みが唯一の症状であることがあり.特に横向きに寝たときに鈍い痛みや引きつったような痛みを感じることがあります。 乳房の痛みと腺の肥厚を呈する閉経後の女性は.乳がんの発見率が高いという研究報告があります。 もちろん.炎症を伴う腫瘍は.痛みを伴う腫れや圧迫感を伴うこともあります。 進行すると.腫瘍が神経に浸潤したり.腋窩リンパ節が肥大して腕神経叢を圧迫・侵襲すると.肩に腫れや痛みが生じることがあります。
ニップルオーバーフロー
乳頭過多には.生理的なものと病的なものがある。 生理的な乳首の分泌物は.主に妊娠中や授乳中の女性に見られるものです。 病的な乳頭分泌とは.非生理的な状態で乳管から液体が分泌されることです。 一般的には後者と呼ばれることが多い。 乳頭分泌物は.さまざまな乳腺疾患によって引き起こされ.患者さんが気づきやすいものです。 約10％の患者さんが来院される大きな理由の一つで.乳腺疾患のさまざまな症状の中で.乳房のしこりや乳房痛に次いで発生率が高いと言われています。
1.乳頭分泌物は.その物理的性質により.血性.漿液性.水性.膿性.乳汁性に分類されます。 中でもプラズマシー.水性.乳性オーバーフローが多く.血性オーバーフローは10％程度に過ぎない。 病変が大きな管にあるときは.あふれ出るのはほとんどが血性で.小さな管にあるときは薄い血液や血漿.血液が管内に長くとどまると暗褐色になります。管内に炎症や感染があると膿が混じり.液状化した壊死組織は水性.乳性.茶色の液になり.拡張した管からの液は血漿が多くみられます。 血性溢血は.ほとんどが良性病変によるものですが.少数ながら乳がんでも血性溢血を起こすことがあります。 生理的乳頭溢流はほとんどが両側性で.液体はしばしば乳白色または水様である。
乳頭分泌の原因は.主に乳腺外要因と乳腺内要因に分けられます。
乳がん患者では.5％～10％に乳頭過多が見られるが.唯一の症状である乳頭過多は1％に過ぎない。 おりものは単管性であることが多く.血性.血漿様.水性.無色のものがあります。 乳頭分泌は.悪性乳管内乳頭腫や乳頭湿疹様癌など.大きな乳管に発生する乳癌や乳管内癌で多くみられます。 なお.乳頭分泌物が乳がんに関係することはほとんどないと考えられており.もしあったとしても.ほとんどの場合.しこりを伴っているか.しこりがないものはがんであると考えられることはほとんどありません。 しかし.最近の研究では.乳頭分泌物は一部の乳がん.特に乳管内癌の早期臨床症状であり.しこりが明らかになる前に単独で存在することがあることが示されています。
乳頭分泌物病変のうち.乳輪部の乳管内乳頭腫が最も多く.全体の大半を占めています。 腫瘍の直径は0.3～3.0cmと様々で.平均1.0cm.3.0cm以上は悪性であると考えられることが多いようです。 溢血の性質は.ほとんどが血性か形質性ですが.その他は稀です。 一般に.大経路の乳頭腫は単発性で発癌性は少ないが.小経路や中経路の乳頭腫は多発性で発癌性があると言われている。 この2つは似たような病変ですが.発生部位や成長過程が異なります。
腫瘍ではありませんが.嚢胞性過形成は乳房組織の良性病変の中で最も多く.40歳代に多く見られ.閉経後はほとんど見られません。 このうち.嚢胞.管上皮過形成.乳頭腫症の3つの病変が.その溢れるほどの基礎となっています。 性質はほとんどが形質細胞性で.本疾患を合わせたオーバーフローはわずか5％である。
IV.乳首の変化
1.乳頭びらん：乳房パジェット病の典型的な症状で.しばしば痒みを伴い.約2/3の患者さんが乳輪などにしこりを持つことがあります。 初期には乳頭の落屑や小さな乳頭の亀裂が見られるだけです。 乳頭の剥がれには少量の分泌物や痂皮を伴うことが多く.これを取り除くと真っ赤なびらんが現れ.時間が経過しても持続します。 乳頭全体が侵されると.周囲の組織に侵入し.病変が進行すると.結果として乳頭が消失することもあります。 また.患者さんによっては.先に乳房のしこりができて.後から乳頭の病変ができることもあります。
2.乳頭後退：腫瘍が乳頭や乳輪下に浸潤すると.乳房の線維組織や管系が短縮して乳頭を引っ張り.陥没.偏向.あるいは完全に乳輪の奥に後退させることがあります。 この場合.患側の乳首は健側よりも高い位置にあることが多い。 初期の乳がんに現れることもありますが.腫瘍が成長している場所によっては.遅発性の徴候である場合もあります。 腫瘍が乳頭の下や近くにある場合は早期に現れ.腫瘍が乳房組織の奥深く.乳頭から離れたところにある場合は.通常.徴候は進行しています。 もちろん.乳頭の後退や陥没は必ずしも悪性の病変ではなく.先天性形成不全や慢性炎症による場合もあり.その場合は乳頭を指で引っ張ることができ.固定されることはないのです。
V. 皮膚の変化
表層筋膜は皮膚に.深層筋膜は大胸筋の表層に付着している。 表層筋膜は.乳房組織の中で小葉状の間隔.すなわち乳房の懸垂靭帯を形成している。 この靭帯に腫瘍が浸潤すると.靭帯が収縮して短くなり.皮膚が引っ張られてくぼみができ.それが窪みのように見えることから「ディンプルサイン」と呼ばれるようになるのです。 腫瘍が小さいと.ごくわずかな皮膚の癒着を起こすことがありますが.これは簡単に発見できるものではありません。 この場合.良好な照明条件下で患部の乳房を軽く押さえて表面張力を高める必要があり.乳房を動かすと腫瘍表面の皮膚が少し引っ張られて陥没していることが確認できます。 この症状がある場合は.乳がんの可能性を警戒する必要がありますが.良性腫瘍ではこのような症状が出ることはほとんどありません。
2.表在静脈瘤：腫瘍が大きい場合や成長が早い場合.表面の皮膚が薄くなり.その下の表在血管や静脈が瘤状になることがあります。 液晶サーモグラフィーや赤外線スキャンでよりはっきりと確認でき.巨大線維腺腫や乳房の葉状嚢胞性肉腫によく見られます。 表在静脈瘤は.急性炎症時の腫瘍.妊娠.授乳期にもしばしば見られます。
3.皮膚の赤み：急性・慢性乳腺炎では.乳房の皮膚が赤く腫れあがることがあります。 しかし.乳がんにおいては.主に炎症性乳がんで見られる。 淡紅色から暗赤色で.最初は限局しているが.すぐに乳房の皮膚の大部分に広がり.浮腫.皮膚の肥厚.皮膚温の上昇を伴う。
4.皮膚浮腫：乳房の皮下リンパ管が腫瘍細胞でふさがれたり.乳房の中心部に腫瘍細胞が浸潤すると.リンパ管の還流が阻害されリンパ液がリンパ管に溜まり.皮膚が肥厚し毛包の開口が拡大・深化し「オレンジピール様の変化」を示します。 肥満で垂れ下がった乳房では.乳房の外側の下に軽度の皮膚の浮腫が見られることが多い。
また.進行した乳がんは.皮膚に直接浸潤して潰瘍を作ることがあり.細菌感染が重なると悪臭を放つことがあります。 がん細胞が皮膚に浸潤して増殖すると.主病巣の周囲の皮膚に「皮膚衛星結節」と呼ばれる硬い結節が散在してできることがあります。
腋窩リンパ節の腫脹
乳がんは.リンパ管への浸潤が進行し.その局所リンパドレナージ領域に転移する。 リンパ節転移の最も多い部位は.同側の腋窩リンパ節である。 最初は肥大したリンパ節を押すことができますが.やがて融合して固定されます。 肥大したリンパ節が腋窩静脈に浸潤・圧迫すると同側上肢の浮腫を.腕神経叢に浸潤すると肩の痛みを生じることがあります。 腋窩リンパ節の検査では.患側の上肢をできるだけリラックスさせ.腋窩の上部を触診できるようにする必要があります。 腫大したリンパ節が触知できる場合は.炎症や結核との鑑別のために.リンパ節の数.大きさ.質感.可動性.表面などに注意する必要があります。
乳房にしこりがなく.初発症状が腋窩リンパ節腫脹の場合は.腋窩リンパ節腫脹を呈することは少ないですが.病理的に転移癌と確認された場合は.リンパドレナージ領域の検査に加えて.肺や消化器腫瘍の除外が重要です。 病理検査で転移性腺癌が示唆された場合.「潜伏性乳癌」の可能性を意識することが重要です。 この場合.乳房の病変が発見されていないため.マンモグラフィが有効な場合があります。 すべての検査で乳房の病変が見つからない場合でも.リンパ節にホルモン受容体が陽性であれば.乳房由来の腫瘍を考える必要があります。
乳がんは同側の腋窩リンパ節に転移するほか.前胸壁や乳房内リンパ網を介して対側の腋窩リンパ節に転移することがあり.その発生率は約5％と言われています。 また.進行した乳がんでは.同側の鎖骨上リンパ節転移や.対側の鎖骨上リンパ節転移が見られることもあります。
以上.乳がん.特に乳腺の基本的な症状について簡単に説明しましたが.女性ががん予防の意識を強く持ち.その知識を総合的に理解・習得し.自己検診を丁寧に行うことができれば.医療の向上とともに.がんは決して不治の病ではないと考えています。