大腿骨頭壊死症の病期分類-問題点とその対応
大腿骨頭壊死症（ONFH）とは.大腿骨頭への血液供給が遮断または障害されることにより.破骨細胞成分の死滅.骨髄成分の死滅とその後の修復が起こり.その後.大腿骨頭の構造変化.大腿骨頭の崩壊.関節機能障害などを引き起こす疾患と定義されます。 主な原因は.アルコール依存症.ホルモン.トラウマなどです。 この病気はほとんどが両側性で.発症から1～4年後に大腿骨頭虚脱を起こすケースが約80％を占め.高い確率で障害や運動機能の低下を招き.ほとんどの患者さんが人工股関節置換術を受けなければならなくなると言われています。
中国では毎年15万人以上の新規患者が発生し.累積患者数は150万人から300万人にのぼると言われています。 ONFHの治療の主な目的は.関節痛の緩和.大腿骨頭の崩壊の防止.機能の回復.人工関節の交換を回避または遅延させることです。 治療の原則に従って段階的な治療戦略を正しく策定し.病因.病期.年齢の異なる患者さんに適切な治療を施してこそ.最良の結果が得られるのです。 科学的な効能評価方法によってのみ.真の効能効果を得ることができるのです。
第一に.大腿骨頭壊死の早期診断の考え方と方法について
現在.国際的によく使われている病期分類では.大腿骨頭壊死の早期診断の概念として.0期は骨生検.1期は骨スキャンやMRI.2期はCT.高画質X線で診断することが規定されています。 早期診断に基づいてのみ.大腿骨頭の治療が保たれるのです。
大腿骨頭壊死に対する段階的な治療戦略
1.保存的治療：初期の症例.無症状の場合.そのような患者は実際にはほとんど見られず.治療効果は不明である。
2.外科的治療。
1）ステージI-A-I-Cの細針ボア減圧術（直径3～4mmのボアホール3本）.またはプロチャンネル骨髄コア減圧術（直径8mmまたは10mmの減圧チャンネル1本）.大腿骨頭軟骨下3～5mmまで達し.自己骨髄細胞.骨髄幹細胞.自己骨または骨誘導活性物質を移植することが可能です。 タンタルロッドの埋め込みも可能です。
2) II-A-II-C期：骨移植.股関節表面置換術などを行うことができる。 II-A期：骨移植.股関節表面置換術が可能です。 II-A期も上記の髄核減圧術.タンタルロッド植え込み術が可能ですが.効果はI期ほどではありません。
3) III-A期.III-B期：この段階でも骨移植や股関節表面置換術を行うことができる。 しかし.大腿骨頭がつぶれたり.壊死の面積が大きくなったりしているため.II期で使用するほど良い結果にはなりません。
4）ステージIII-CおよびIV：人工股関節置換術を実施する。 人工股関節置換術は.高齢者.両側の病変がARCOステージIII-C以上までの方.関節機能に影響を与える強い痛みを持つ方などに適しています。
ONFHの治療効果の評価
ONFHは.他の股関節疾患と比較して.同一患者において臨床的変化と画像的変化が完全に同期していない点が特徴的である。 現在のところ.有効性を評価するための普遍的で最適な基準はありません。 経験上.ONFHのステージによって同じ治療でも結果が大きく異なり.初期には良い結果が得られ.後期には悪い結果が得られることが分かっています。 したがって.治療の結果は病期ごとに別々に点数化し.病期ごとに分析・総括する必要があります。
一部の報告では.早期例と後期例が混在しているため.その方法では後期例でも優秀率が高く.治療効果を正確に反映せず.誤った結果や結論を示し.誤解を招く恐れがあり.治療のメリット評価に影響するだけでなく.相互の学術交流にも影響を与える。 そのため.評価基準を正しく適用することが非常に重要です。
1.大腿骨頭部を温存する効果の評価
大腿骨頭部を温存するための非外科的治療や外科的治療の効果を評価する方法は様々あるが.そのほとんどは一部の著者によって創作されたり.他の著者によって改変されたりしており.広く普及しているとは言い難い状況である。 現在.海外で最も広く用いられているのは.HarrisスケールとCharnleyの修正Merl D aubigneスケールである。 中国では.中国医学会整形外科学会の100％評価法（％法）が主に使われています。 この方法は.治療前後の比較に基づき.臨床とX線の両方の評価を初めて簡単な表にまとめたもので.実用性が高いものです。
臨床評価は.痛み25点.機能18点.関節可動性17点の合計60点.X線評価は40点で.全体のパーセンテージ方式を構成しています。 再現性があり.ONFH治療の客観的な結果を真に客観的に反映できることが.多くの臨床例で証明されています。 この方法は.人工股関節置換術の有効性評価には使用されない。
2.人工股関節置換術の有効性の評価
股関節機能スコアは.手術後の人工股関節の有効性を評価するために使用されてきました。 このような採点方法は文献上多数存在し.北米では主にHarris score.ヨーロッパではCharnley score.中国ではHarris score.Beijing protocolなどが使われている。 Harris scoreは.国内外の文献で最も広く用いられており.様々な股関節疾患の転帰の評価に適用されています。
疼痛.機能.変形.関節可動域の4つの側面を含み.得点分布比は44：47：4.5。 この4項目の合計得点を100とし.90～100を優.80～89を良.70～79を中.70未満を劣として等級付けしている。 このスコアは.術後の痛みや関節機能の変化を関節の動きよりも重視し.股関節が動いていて痛みがあるよりも.動かず痛みがない方が良いと考えています。 もちろん.スコアの計算が複雑であるなどの欠点もあります。
近年.研究の進展に伴い.病気や健康を評価する新しいシステムが開発され.より広い範囲に適用されるようになってきました。 例えば.治療成績の評価システムであるWOMAC問診票や.身体機能.機能制限.身体疼痛.社会的相互作用.一般知覚.生活能力（エネルギー／疲労）など8分野36問からなるSF-36健康問診票などがあります。
感情的な問題による機能制限と一般的な精神的健康は.それぞれ0から100のスケールで計算されます。 患者の機能状態を評価し.外科的介入の効果を評価するための方法は.QOLの概念に該当するように設計されており.障害の程度が異なる患者や集団全体に対して使用できるため.総合評価システム.共通評価システムと呼ばれます。 健康関連QOLは.全身健康関連調査によって評価されます。
ONFHの有効性を評価するために様々なスコアリングシステムが広く用いられていますが.用語の標準化がなされていないこと.評価の優先順位が異なること.尺度がまちまちであることなどから.その適用性はまだ十分ではありません。 現在でも.大腿骨頭の有効性を保持するためにパーセンテージ評価法を.人工股関節置換術の有効性を評価するためにハリススコアを.いずれも採用されているシステムに基づいて適用することが推奨されています。 近い将来.より客観的で信頼性が高く.合理的で包括的.かつシンプルで臨床的に有用な採点基準が開発されることが期待されますが.これは私たち整形外科医がまだ達成しなければならない重要な課題です。