膵固体偽乳頭腫瘍（SPT）は.膵臓腫瘍の0.17～2.7%を占めるにすぎない.稀で低悪性度の膵臓腫瘍であるユニークな腫瘍体であり.潜在的には膵臓腫瘍の一つです。 本疾患は特異的な臨床症状を示さないが.通常は画像診断で発見され.発症時には腫瘍が大きくなっていることが多い。 外科的切除が最も直接的で効果的な治療法であり.術後の予後は良好です。 中国での報告が比較的少ないのは.SPTに対する理解不足が関係していると思われるので.以下に概説する。 SPTは比較的まれな膵臓の腫瘍で.1959年にFrantzによって初めて報告されました。1996年.WHOは “solid pseudopapillary neoplasm”（固体偽乳頭状新生物）という名称を標準化した。 “比較的均一な形態の細胞が固い巣や仮性乳頭構造を形成している上皮性腫瘍で.しばしば出血や嚢胞性変化を伴うものと定義され.原因不明の病変として再分類された。 WHOでは.SPTの良悪性の判定は接合部悪性腫瘍に分類されています。 1996年のWHOの定義とは対照的に.2000年以降.SPTは膵臓の嚢胞性腫瘍のカテゴリーとは別に.膵臓の特殊腫瘍として分類されています。 SPTの組織学的起源についてはまだ議論の余地があるが.管状細胞由来.肺胞細胞由来.内分泌細胞由来.多能性幹細胞由来の4つに分類される。 ほとんどの学者は.SPTは膵臓組織に由来すると考えているが.SPTの免疫組織化学の詳細な研究により.腫瘍は多方向の発現.すなわち内分泌.外分泌および膵臓の局所上皮の発現を有することが判明し.SPTは膵臓胚性多能性幹細胞に由来する可能性が最も高いと示唆されるようになった。 また.メラニン沈着を伴う末梢神経鞘腫瘍やメラノーマは神経堤から分化することが示唆され.SPTは神経堤から発生した可能性が推測された。 他の説では.SPTは主に思春期および妊娠可能な女性に発生し.その発生が性ホルモンに関連している可能性があるという理由で.生殖器堤に起源があるとする。 生殖期には.プロゲステロン濃度の上昇が腫瘍の成長を刺激し.月経周期中のホルモン濃度の上昇と下降が.SPTにおける出血性壊死の大きな病巣を合理的に説明することができる。 Miao Fei らによって報告された 11 例の SPT 患者では.免疫組織化学的アッセイにより.ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）およびクロモグラニン（CgA）が.α1-アンチトリプシン（α1-AT）と比較してそれぞれ陽性に発現していることが確認された。 Kosmahらは.SPTの免疫表現型が複雑であり.膵臓の細胞表現型のいずれとも一致しないことから.SPTの膵臓由来は考えにくいとした。 Moralesは.SPTの妊婦の報告で.彼女の腫瘍の成長速度が速いことを発見し.おそらく妊娠後に体内のプロゲステロン濃度が高くなったことと関連していると考えた。 組織の起源に関する様々な仮説は.SPTが幹細胞由来である可能性が高いことを示唆している。 特徴的な病理形態学的特徴と多様な発現の免疫組織化学的特徴からSPTの診断は難しくないが.この腫瘍の組織起源と病態はまだ不明であり.形態は良性に見えるが転移は起こりうるし.利用可能な形態学的および生物学的挙動データはまだ悪性挙動を予測するものではなく.さらなる研究が必要である。 3.病理的特徴 3.1 肉眼的特徴 SPT は膵臓のどの部位にも発生しますが.多くは膵頭部と膵尾部に認められます。 肉眼標本では，腫瘍は円形または楕円形で，直径 8～20 cm，外張性，膨張性，無傷の包埋，周囲組織との境界が明瞭であるが，包埋が不完全で周囲組織への浸潤が認められる症例もあ る。 肉眼標本は.小葉状で淡褐色を呈し.嚢胞状である。 SPTの病理組織学的所見は.他の膵臓腫瘍と異なり.小さい腫瘍は固形で.大きい腫瘍はしばしば特異的な偽乳頭構造を有する。 病理学的診断は.主に典型的な光学顕微鏡の外観に基づいて行われる。 光学顕微鏡の最も重要な特徴は.固形構造と乳頭構造.および腫瘍の形質転換と出血による嚢胞構造である。 腫瘍細胞は大きさが均一で.硬化の程度は様々ですが.固いパッチ状に配列しています。 変性壊死の領域は.細胞解離の結果.偽乳頭や小胞を形成する。 好酸性腫瘍細胞は.線維血管の先端を取り囲むように配置され.偽乳頭構造を形成する。 現在では.偽乳頭部は固形腫瘍部が徐々に退縮することによって生じると考えられています。 退縮の初期には.細胞間の接着が低下し.血管から離れた細胞の一部が脱落し始め.最終的には血管を囲む1層または数層の細胞のみが残り.偽乳頭状構造が形成されます。 固形部から仮性乳頭部への移行は.実際には進行性の退行過程である。 嚢胞領域は.本質的に腫瘍の変性の結果であり.腫瘍内出血.壊死.嚢胞変性.泡沫細胞凝集塊.コレステロール肉芽腫の形成を伴うことがある。 3.3 免疫組織化学 vimentin.α1-AT.α1-ACT は主にびまん性に陽性.NSE.Syn.S-100.CgA は（＋）／（-）. CA199 と CEA は概ね陰性.ER.PR.CK は（＋）／（-）.α1-アンチトリプシン（α1-AT）と vimentin（α1-ACT） の染まり具合で.Vimentin は（＋）／（-）.CEA は（-）.NSE は（-）.ER は（-）.Syn は（-）に.CgA は （-）になる可能性がある。 vimentin) 染色は.より診断の裏付けとなる。 3.4 細針吸引および塗抹標本における腫瘍細胞は.特徴的に血管軸が明瞭な分岐した乳頭状の細胞集 団で.円形または卵形の核を持つ1層またはそれ以上の一貫した細胞で覆われている。 クロマチンは粒状または点状で.しばしば核溝と小さな核小体を有する。 細胞質は好酸性で顆粒状.境界は不鮮明です。 また.しばしば裸の核と断片化した細胞質を持つ細胞が散在しています。 塗抹標本は背景がきれいで.時に泡沫状細胞.礫状体.出血を伴い.時に大きな好酸球性の液滴を伴うこともある。 上記のような病理的特徴は主にSPTの良性成長を示すものであるが.Lauraらが報告した浸潤性SPTの2例における病理的特徴はより特異的で.患者は診断後それぞれ6ヶ月と16ヶ月で死亡し.以下の病理的特徴が認められた：(i)腫瘍壊死巣を広範囲に有するびまん性成長パターン.(ii)核分裂の頻発.(iii)サルコマトイドカーシンなどの未分化成成分存在 の成分を含んでいます。 SPTにおけるこれらの特徴の存在は.予後不良を多少示唆するものであるため.医師の注意を喚起する必要がある。また.SPTでは無傷の包皮にもかかわらず.周囲の膵臓組織への浸潤が少量見られることがある。 興味深いことに.腫瘍組織が間質性反応を伴わずに正常膵臓組織の上を横断しているのを見ることもある。 これは腫瘍縁の実質に埋め込まれた膵臓の肺胞や小島として現れるが.腫瘍巣は正常膵臓組織にも島状に埋め込まれている。 真の血管肉腫栓はまれですが.神経に直接浸潤したり.周囲組織の深部にまで浸潤することもあります。 これらは腫瘍の悪性度を示す指標であり.存在すれば膵臓の固形偽乳頭癌と診断することができる。 SPTは.低悪性度の悪性腫瘍の可能性があり.ゆっくりと成長し.特異的な臨床症状を示しません。 ほとんどの患者さんは無症状であるため.発見時には腫瘍が大きくなっています。 上腹部や側腹部の漠然とした痛みや膨満感のみを訴える患者さんもおり.夜間に悪化する場合もあります。 腫瘍が大きくなると.膵頭部の腫瘍による十二指腸の圧迫による腸閉塞.胃の圧迫による上腹部の膨満感や不快感などの圧迫症状を示すことがあります。 診察では.上腹部に大きな腫瘤を触知することができます。 SPT腫瘍は柔らかいため.胆管や膵管の閉塞を起こすことはほとんどなく.腫瘍が膵頭部にあっても黄疸が出ることはほとんどありません。 腫瘍の破裂や出血を伴う患者さんが少数ですが存在し.体重減少を起こす患者さんもいます。 肝転移および腹膜転移は約15％の患者さんに認められ.その多くは初診時ですが.腫瘤切除後数年経ってから認められることも稀にあります。 転移があっても.患者さんは大きな不快感を感じることはなく.通常は腫瘍とともに何年も生存します。 5.診断 SPTは特異な臨床症状を持たず.理解が不十分なため.早期診断が困難であり.顕著な症状を持つ患者においても多くの誤診がある。 Lee らは.SPT 患者のレトロスペクティブな解析の中で.無傷の包皮を持つ固形または被膜間腫瘤.および腫瘍内の隔壁と石灰化について述べています。 腫瘍は厚さ約2-4mmの完全な包皮を有し.内壁は滑らかで.増強後のマージンは滑らかで膵臓との境界は明瞭である。 嚢胞構造が主体の腫瘍や嚢胞構造と固形構造の割合が同程度の腫瘍では，固形部分が付着結節や浮雲のように見えたり，嚢胞部分と固形部分が近接して分布する。③腫瘍が大きくても膵管や胆管の閉塞や拡張，血管侵入はCT上ほとんど見られず，周辺組織が押されてずれたりすることがほとんどである。 T1強調画像では高輝度信号.T2強調画像では低輝度信号または不均一な信号を示します。 内視鏡超音波検査では.不規則で肉厚のある嚢胞性腫瘤に高エコーの石灰化リングを認めます。 近年.術前の画像誘導による細針吸引細胞診が行われるようになり.診断率がさらに向上している。 SPT患者150例のレトロスペクティブな調査では，術前微針吸引細胞診の使用により診断率が70％に上昇し，Pettinatoは50例のデータをまとめ，SPTの術前・術中の微針吸引細胞診は他の膵臓腫瘍と有意差があり，このまれな膵臓腫瘍の診断の根拠として信頼できると指摘した。 この腫瘍は，膵形質細胞性嚢胞腺腫や膵粘液性嚢胞腺腫などの嚢胞性症状を呈する膵腫瘍，非機能性膵島細胞腫瘍や膵臓芽細胞腫との鑑別が必要である。 非機能性膵島細胞腫は中年以上の人に発生し.内分泌症状を起こさないため.女性には発症しない傾向があります。これらの所見はしばしばSPTと混同され.確認するために外科的病理検査や免疫組織化学的染色を必要とすることもあります。 小児のSPTは.通常7歳前後に発症し.男女差はなく.病理検査で中心部の壊死による嚢胞成分を認め.SPTよりも侵襲性が高く.肝転移を伴うことが多い膵ブラストーマとの鑑別が必要である。 難治性嘔吐の妊婦では.甲状腺疾患.胃食道逆流症.胆石症などを除外した上で.SPTの腫瘍細胞がプロゲステロンに反応し.妊娠中に腫瘍細胞が急速に増殖する可能性があるため.SPTを検討する必要があります。 SPTは悪性腫瘍の可能性がある良性腫瘍.接合部腫瘍.低悪性度腫瘍で.増殖が遅く.放射線治療や化学療法に感受性がないものである。 腫瘍の大きさを切除の指標とすべきではなく.限定的な肝転移や局所再発の患者であっても.外科的切除は非常に有効である。 この症例は.腫瘍が膵臓の頭部にあり.約12cm×14cm.肝転移が12個あり.原発と転移を2回の手術で切除し.術後は順調に回復しました。 積極的な外科治療を行った肝転移を有するSPT患者さんの最長生存期間は11年と報告されています。 SPTの手術法としては.腫瘍切除.膵分割切除.膵尾部切除.膵頭十二指腸切除が一般的で.術中探査や術者の経験により選択される。 腫瘍が完全に切除されれば.予後は良好です。 局所切除が適しているのは.腫瘍の包皮が無傷で.膵臓の表面にあるか.外側に成長して外胚葉性腫瘍となり.隣接する大血管や臓器を侵さず.周囲組織との境界が明瞭で剥離しやすく.術中凍結で悪性細胞が見つからないものである。 腫瘍は腫瘍の包絡線に沿って剥離し.膵臓に隣接する腫瘍の先端部や根元部は.腫瘍の残存や膵臓組織の損傷を避けるために慎重に剥離する必要があります。 膵臓の分割切除は.腫瘍の大部分が膵臓実質に存在し.腫瘍が膵管や血管に隣接しているため.剥離時に膵臓やその膵管を損傷しやすく.術後合併症を起こしやすい場合に適応となります。 腫瘍を剥離して膵臓組織を露出させ.腫瘍の包絡線に沿って剥離せずに腫瘍を含む膵臓の分割切除を行うことを中心に.腫瘍が頭頸部にある場合でも.近位の膵頭切片を閉鎖し.遠位の膵切片に空腸とのRoux-Y吻合を行う本手術は可能であり.膵頭切片は.膵臓と空腸の間に位置する。 膵頭十二指腸切除術は，腫瘤が膵頭および/または膵頸部にあり，膵管を包んでいる症例，特に侵襲的な特徴を有する場合に施行することができる。 腫瘤が膵尾部にある場合は.脾臓と合わせて膵体尾部切除が適応となる。 肝転移や大血管浸潤を認める症例では.積極的な外科的切除により良好な治療成績が得られる。 この腫瘍の生物学的特徴と良好な予後を考えると.腫瘍の大きさや周囲構造への浸潤を理由に安易に手術を断念したり.やみくもに拡大したりすべきではない。 SPTではリンパ節転移は非常に稀で.文献上では500例のSPTのうち5例しか報告されておらず.SPTは化学療法や放射線療法に感受性がない。 SPTの予後は比較的楽観的で.積極的な外科的治療によりほとんどの患者さんが治癒する可能性があります。 遠隔転移を有する患者でも.全身状態が許せば外科的治療を行い.良好な結果を得ることができる。 SPT症例の手術後の最長生存期間は21年と報告されており.現在も経過観察が続けられています。 予後に影響を与える因子は不明であり.Martinらは局所浸潤.血管や腹膜への転移は全生存期間の予後因子ではないことを示している。 これらの見解はレトロスペクティブな解析でなされたものであり.さらなる研究によって明らかにする必要がある。