定義する。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は.予防と治療が可能な呼吸器系の疾患であり.有害な粒子やガスに反応して気道や肺が慢性的に炎症を起こし.しばしば進行性の気流制限を伴うことを特徴としています。 中国での調査によると.COPDの有病率は全体で5％以上.40歳以上では8.2％.65歳以上ではさらに高い有病率であることが分かっています。
COPDにおける慢性的な気流制限は.小気道病理（閉塞性気管支炎）と肺実質の破壊（肺気腫）の組み合わせによって引き起こされます。 慢性気管支炎とは.慢性的な咳や痰が年間3ヶ月間.2年連続で続くものをいい.他の原因によるものは除きます。 肺気腫は.有意な線維化を伴わない肺胞壁の破壊を伴う末端細気管支遠位部の空隙の永久的な拡張と定義される。
病因は？
1.喫煙：タバコ.パイプタバコ.葉巻など.発生する煙のこと。
2.暖房や調理にバイオ燃料を使用することによる室内汚染：発展途上国の貧困地域の女性におけるCOPDの重要なリスクファクター。
3.長期的かつ大量の粉塵および化学ヒュームの暴露：蒸気のヒューム.刺激性の毒性ヒュームおよび煙が含まれる。
4.屋外の大気汚染：呼吸可能な粒子の肺への蓄積を悪化させるが.COPDの発症に与える影響は小さい。
5.個人要因：遺伝性アンチトリプシンα1欠損症は.最も重要な遺伝的感受性危険因子である。 最後に.低出生体重児や呼吸器感染症など.胎生期や幼児期の肺の発達に影響を及ぼす可能性のある原因も.COPDにつながる可能性のある危険因子と言えます。
診断名
1.クリニカル・プレゼンテーション
COPDの特徴的な症状は.咳.痰.進行性の呼吸困難です。 慢性の咳や痰は.何年も前から気流制限に先行することがあります。 逆に.慢性的な咳や痰がなくても.著しい気流制限が存在することもあります。
咳：慢性咳嗽は.通常COPDで最初に発症する症状です。 最初は朝方に断続的に重い咳が出ますが.その後毎日出るようになり.一日中続くことが多いですが.夜間は咳が顕著になることはありません。 また.咳がなくても気流が大きく制限されるケースもあります。
痰を吐く：咳をすると少量の粘液状の痰が出る.朝方に多く出る患者もいる.同時感染で痰が増える.膿が出るなどです。 喀痰の増加は.細菌感染症の急性増悪を特定することができる。
呼吸困難：呼吸困難はCOPDの基本的な症状であり.病気による身体能力の低下や不安の大きな原因となっています。 典型的なCOPDの患者さんは.呼吸への影響の悪化.空気を吸い込むような鈍い感じ.喘ぎ声などを症状として表現します。
喘鳴と胸部圧迫感：「これらは慢性閉塞性肺疾患の特異的な症状ではなく.特に重症の患者では.著しい喘鳴.聴診による広範な吸気相または呼気相ラ音.労作後にしばしば発生し呼吸努力や肋間筋収縮に伴う胸の圧迫感などがあります。 聴診でラ音がなくても.臨床的に遅発性肺の診断を除外するものではなく.またこれらの症状があれば喘息の診断が確定するものでもない。
その他の症状：緩徐発症肺の臨床経過中に.特に重症の患者さんにおいて.体重減少.食欲不振.末梢筋の萎縮や機能障害.うつ病や不安などの全身症状があらわれることがあります。
2..補助検査
スパイロメトリー：スパイロメトリーは気流制限の最適な検査法で.最大吸気時に全肺容積に対して最大速度と力で吐き出した空気量（フォーススパイロメトリーFVC）.検査の最初の1秒で吐き出した空気量（第1秒の力呼気量FEV1）.この二つの測定値の比率（FEV1/FVC）を計算します。 スパイロメトリーの基準値は.年齢.身長.性別.民族性で補正されています。
画像診断：胸部X線検査は.COPDの診断確定.肺の変化.その他の合併症の診断に重要です。 例えば.呼吸器疾患（肺線維症.気管支拡張症.胸膜疾患など）の併発.骨格筋疾患.心血管疾患などです。 COPDとの関連は.横隔膜低形成の発現や肺容積増加など肺気腫の画像変化も考えられます。 COPDに対して胸部CT薄切影検査はルーチンに行われませんが.CT検査は合併症の鑑別診断に有用とされています。 また.肺減圧術が必要な場合.肺気腫の分布が手術の適応を決める重要な要素になるため.この時に胸部CT検査が必要になります。
3.診断と鑑別診断：咳.痰.呼吸困難.COPD危険因子への曝露歴などの特徴を持つ患者にはCOPDの診断を考慮する必要がある。 COPDの診断は臨床的に検討する必要があり.診断確定には肺機能検査が必要。 気管支拡張剤使用後のFEV1/FVC force spirometry <0.7 で不可逆的気流制限の存在を確認することができる。 機能分類は.FEV1が期待値に対して何％であるかに基づいています。
COPDは他の疾患（併存疾患）を併せ持つことが多く.COPDの予後に大きな影響を及ぼします。
1.循環器疾患（虚血性心疾患.心不全.心房細動.高血圧を含む）：COPDの最も一般的かつ重要な併存疾患である。
2.骨粗鬆症.不安・抑うつ.認知機能障害：COPDによく見られる併存疾患でもあります。 しかし.これらの併存疾患は診断が間に合わないことが多い。 これらの併存疾患はQOLの低下につながり.しばしば予後不良を示唆します。
3.肺がん：COPDの患者さんに多い。 軽度のCOPDの患者さんでは.肺がんが最も多い死因であることが研究により確認されています。
4.重症感染症：特に呼吸器系の感染症はCOPDの患者さんに多く見られます。
5.メタボリックシンドロームと糖尿病：糖尿病の合併は患者さんの予後に影響を与える可能性があります。 胃食道逆流症（GERD）は.肺病理に影響を与える可能性のある全身性の併存疾患である。
6.気管支拡張症と間質性病変：気管支拡張症と間質性肺病変の合併は.COPDの急性増悪において.経過の長期化と死亡率の上昇につながる可能性があります。
治療の原則
禁煙はCOPDの病勢に影響を与える最も重要な因子である：。
1.安定したCOPDの薬物治療
気管支拡張剤：気管支拡張剤は.肺機能FEV1の改善やその他の肺機能パラメータの改善を目的として使用される薬剤です。
β2アゴニスト
β2アゴニスト受容体作動薬は.主に気管支平滑筋のβ2受容体をアゴニスト化し.アデニル酸シクラーゼ（cAMP）を増加させ.気管支収縮に作用する。 短時間作用型β2アゴニストは.一般に4～6時間有効である。 短時間作用型β2アゴニストを定期的かつ必要に応じて使用することで.FEV1および症状を改善することができます。 すでに長時間作用型気管支拡張薬で治療している患者には.短時間作用型β2アゴニストの高用量投与は副作用の点からオンデマンド治療には推奨されない。 短時間作用型β2アゴニストの主なものは.サルブタモール.テルブタリンなどの定量ネブライザーで.数分で効いて4〜5時間効果が持続し.1回100〜200μg（1〜2スプレー）で24時間で8〜12スプレーまで.長時間作用型β2アゴニストの主なものはサルメテロール.ホルモテロールで12時間以上効くので1日2回の吸入が必要である。
抗コリン作用のある薬
既存の短時間作用型抗コリン薬は主にM2.M3受容体にアゴナイズし.迷走神経後枝を遮断する。 長時間作用型抗コリン薬チオトロピウム臭化物はM3.M1受容体に選択的に作用する。 吸入短時間作用型抗コリン薬の作用時間は一般に8時間以上であるが.チオトロピウム臭化物は24時間以上持続する。 チオトロピウムは.急性増悪とそれに伴う入院を減らし.症状と健康状態を改善し.肺リハビリテーション治療の効果を高める可能性があります。 主な短時間作用型抗コリン薬は.臭化イプラトロピウム（商品名アルブテロール）定量噴霧式吸入器で.サルブタモールより作用発現が遅く.1回40〜80μg.1日3〜4回で6〜8時間作用が持続する。主な長時間作用型抗コリン薬は臭化チオトロピウム（商品名セルビアル）で.1回18μg.1日1回の吸入投与で最大24時間以上.作用が持続する。
テオフィリン類
テオフィリンは.最も一般的に使用されているメチルキサンチンの一つで.チトクロームP450混合機能酸化酵素により代謝されます。 その代謝クリアランスは年齢とともに減少し.多くの要因や薬剤がテオフィリンの代謝を調節しています。 テオフィリンは.患者の吸気筋機能を変化させることがある。 短時間作用型と長時間作用型の両方の剤形があります。 アミノフィリンなどの短時間作用型は.1回100～200mg.1日3回の投与が一般的であり.ソフロフィリン徐放錠などの長時間作用型は.1回100～200mg.12時間ごとに1回の投与が一般的である。 高用量のテオフィリンは毒性副作用の可能性があるため.日常的な使用は推奨されず.高齢者はテオフィリンを慎重に使用する必要があります。
グルココルチコイド
COPDに対する吸入ステロイドは.ホルモンの投与量.反応性の関係.長期使用の安全性などの問題に関して.現在のところ不明な点があります。 COPD患者におけるグルココルチコイドの肺および全身の炎症を抑制する効果については議論があり.安定したCOPDの治療におけるグルココルチコイドの特定の適応は限られています。 経口グルココルチコステロイドには多くの副作用があります。
ホスホジエステラーゼ-4阻害剤。
ホスホジエステラーゼ-4阻害剤は.細胞内のcAMPを分解することで炎症反応を抑制する作用があります。 ホスホジエステラーゼ4阻害剤であるロフルミラストは.一部の国で使用が承認されています。 1日1回投与のroflumilastは直接的な気管支拡張作用はないが.既にサルメテロールやチオトロピウムで治療を受けている患者のFEV1を改善することが示されている 。
注）SAMA-短時間作用型抗コリン薬.SABA-短時間作用型β2-アゴニスト.LAMA-長時間作用型抗コリン薬.LABA-長時間作用型β2-アゴニスト.ICS-吸入ホルモン.PDE-4-phosphodiesterase-4。
2.慢性閉塞性肺疾患の急性増悪時の治療について
COPDの急性増悪とは.患者さんの呼吸器症状が日常的な変動範囲を超えて短期的に増悪し.薬剤の変更を必要とする状態と定義されます。 患者さんの急性増悪の原因として最も多いのは.呼吸器感染症（ウイルス感染症または細菌感染症）です。
(1) 酸素療法：併用する酸素療法は.低酸素血症を改善するために酸素供給濃度を調整し.目標血中酸素濃度は88%～92%とする。
(2) 気管支拡張薬療法：急性増悪時には短時間作用型気管支拡張薬が望ましく.ムスカリン受容体拮抗薬との併用が可能である。
(3) 全身性グルココルチコイド：全身性グルココルチコイドは.回復時間を短縮し.肺機能（FEV1）や低酸素血症（PaO2）を改善し.早期再発.治療失敗.入院期間の長期化のリスクを低減することができます。 プレドニゾンまたはメチルプレドニゾロン 40mg/day を 5-7 日間投与することが推奨される。
(4) 抗菌薬：次のような場合には.抗感染症治療の適応となる。呼吸困難の増大.痰の増加.膿の増加.痰が膿性になり他の主要症状を伴う.機械換気を必要とする重度の急性発作など。
補助療法：患者の状態に応じて適宜使用される。 具体的には.適切な体液バランスの維持（特に利尿剤の使用）.抗凝固剤の使用.合併症の治療.栄養補給などである。
3.酸素療法と人工呼吸器のサポート
長期の酸素療法は.患者さんのQOL（生活の質）を向上させ.生存率を高めることができます。 長期酸素療法の適応となるのは
1.過去3週間において.PaO2≦55mmHgまたはSaO2≦88％で.過呼吸を伴うか伴わない場合。
2. 55mmHg≦PaO2≦60mmHg または SaO2≦88% で過炭酸を裏付ける証拠がある場合.末梢浮腫または赤血球増加症（赤血球圧積＞55%）で示される鬱血性心不全。 慢性閉塞性肺呼吸不全患者における1日15時間以上の長期酸素療法は.生存率を改善し.安静時の重症低酸素血症を改善する。 酸素療法：患者が安静にしている間.動脈血酸素分圧（PaO2）が60mmHg以上になるように.および／または酸素飽和度が90％以上になるように.酸素流量1.0〜2.0L/minの3〜5リットルの家庭用酸素濃縮器を使って15時間以上/日で経鼻カニューレで投与することが可能である。 非侵襲的人工呼吸器は.COPD患者.特に日中の過呼吸を伴う患者の治療オプションとなり.生存率を向上させるがQOLに影響を及ぼす可能性がある。
4.肺の充血除去
肺剥皮術は.肺の一部を外科的に切除することで.肺気腫を軽減し.呼吸筋の効率を高め.肺の弾性収縮を大きくして呼気流量を増加させ.急性増悪を抑制するものである。 肺減圧術は.肺リハビリテーションがうまくいかない肺気腫患者の生存率を改善し.肺リハビリテーションがうまくいく患者では肺減圧術との間に生存率の有意差はなく.肺減圧術のリスクは高齢者でより高くなることがわかった。
5.リハビリテーション
肺のリハビリテーションの目的は.症状の軽減.生活の質の向上.活動耐性の改善.日常活動への身体的・精神的関与を高めることにあります。 COPDでは特にグレードIII-IVの患者は.運動能力の低下.相対的な社会的孤立.危険な感情状態（特にうつ病の患者）.筋肉の衰え.体重減少に悩まされることになります。 肺のリハビリテーションは積極的に行うべきで.大規模な臨床試験により.リハビリテーション後のピーク運動負荷.ピーク酸素消費量.持久時間の増加が確認されています。 状況に応じて.リハビリテーション治療プログラムを選択することができます。 リハビリテーションには.正しい咳.痰の排出.唇を引っ込める呼吸.筋肉トレーニングには.全身運動やウォーキング.サイクリング.腹式呼吸などの呼吸筋運動.科学的な栄養サポートや健康教育も重要なポイントになります。