膵頭十二指腸切除術（PD）は.多臓器の切除と消化管の複雑な再建を伴うため.合併症の発生率が高く.難易度の高い手術である。 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術（LPD）は.腹腔鏡技術の黎明期から報告されているが.実施病院はまだ少なく.報告症例数も少ない[1, 2]． 近年.海外では手術ロボットが静かに台頭し.低侵襲手術をベースに手術の精度や実現性を一段と高め.広く注目を集めています。 心臓外科や泌尿器科での手術ロボットの応用がより多く報告されており.いくつかの部隊では革新的にロボット膵臓十二指腸切除術（RPD）を実施し.優れた臨床結果を得ています[3, 4]。 本稿では.RPDの体系的な分析・検討を行った。 I. 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術の応用 1992年にGagnerがLPDの第一例を完成させ.その後LPDの症例報告が相次ぎ.LPDの実現可能性が確認された。 当時は腹腔鏡技術の未熟さと適用できる手術器具の不足から.当初報告されたLPDの結果は満足のいくものではありませんでした。 腹腔鏡技術の発展と.消化管などのより複雑な手術に腹腔鏡を適用した経験から.LPDの報告数は今世紀初頭から徐々に増加し.全体として手術時間は以前より大幅に短縮し.合併症率は大幅に低下し.手術成績は以前より大幅に向上した。2009年には.Palaniveluらが75例のLPDを報告.平均手術時間は368時間であった 2010年，Kendrickは62例のLPDを報告し，平均手術時間は368分，平均術中出血量は240mL，周術期合併症は26例で，膵液漏11例，胃排出遅延障害7例，出血5例，深部静脈血栓症2例であった。 周術期の合併症は26例で.膵液漏れ11例.胃排出遅延障害7例.出血5例.深部静脈血栓症2例.死亡1例.術後平均入院日数は7日であった[6]。 中国では.広西医科大学第一付属病院のLu Bingyuらが2002年から2010年の間に32例のLPDを完成させ.手術時間は300-600分.術中出血は300-2000mL.術後入院期間は10-53日.周術期合併症8例（25%）.死亡2例（6.25%）という最も早い時期に行われた事例である[7 ]. 現在.LPDは最も議論の多い腹腔鏡手術であり.次のようなことが実証されている。 最近行われた全世界285例のLPDのメタ解析では.LPDの手術合併症は術者の技術と密接に関係しており.高度な腹腔鏡技術を持つ専門医にとってLPDは技術的に可能で.安全性や即時および長期成績は開腹手術と同等であることが示されました[8 ] 。 しかし.大多数の外科医にとって.LPDの技術的な隔たりは依然として越えがたいものです。 LPDが本当に低侵襲かどうか LPDは.切開創が小さい.術後疼痛が少ない.回復が早いなど.低侵襲手術の特徴を示すが.特に開発当初は手術時間が著しく長くなる。 LPD全体としての低侵襲性の優位性は二重の意味で疑問視されており.それを裏付ける確かな実験的研究結果がまだないのが現状です。 (iii) 腫瘍の根治を達成するためのLPDの能力。 LPDでは.膵鈎部と上腸間膜血管が密接に関係しているため.腹腔鏡下での膵鈎部の完全切除が困難であり.早期に実施した場合には残存物が残り.局所再発の原因となることがある。 また.腹腔鏡下での肝・十二指腸靭帯の骨格形成や膵頭部周辺のリンパ節郭清は.腹腔鏡の視野が比較的狭く.手術角度に制限があるため困難な場合があります。 LPDが直面する困難は.腹腔鏡技術そのものの限界に関連している。(i) 術者は鏡を持ち.手術を補助する助手に依存し.助手の操作の安定性が不確かである.(ii) 術野は2次元平面で画像化され.術者の操作における手と目の協調性が低下する.(iii) 手術器具の移動の自由度は低く.直感に反するリバース器具と相まって細かい分離・縫合・吻合の完了は困難.(iv) 複合手術の学習カーブがある。 学習曲線が長い.など。 これらが腹腔鏡技術開発の「ボトルネック」となり.LPDのような技術的に難しい手術の開発が制限されており.短期間での解決は困難な状況となっています。 手術用ロボット「ダヴィンチ」の技術的優位性 21世紀の外科手術開発の方向性は.患者の生理的な構造と機能をできるだけ保存しながら治療することです。 このような腹腔鏡技術の限界を打破し.低侵襲技術をより普及・促進させるために.新たな研究・模索が始まっているのです。 鏡保持型ロボット（AESOP）.簡易型手術ロボット（ZEUS）の黎明期を経て.前世紀末にNASAや多くの研究機関が開発した先進技術を全面的に取り入れたダヴィンチ手術システム（DVSS）が登場.2000年に米国FDAから臨床使用が認可されました。 DVSSは継続的に更新・開発され.現在では第4世代になります。 DVSSは.低侵襲腹腔鏡手術の長所を受け継ぐとともに.（i）腹腔鏡手術の視野と手術操作が術者によって制御され.連携が良い.（ii）システム先端の手術器具の模擬手首は7自由度を持ち.より柔軟で人間の手の限界を超え.手術精度を高める.（iii）手術中の人間の手の自然の震えをフィルターして.誤用を減らし.手術の安定度を高める.などのこれまでにない技術的長所を持つ[9]. (4)手術器具の繊細な構造により.小さなスペースで細かい手術ができる (5)高解像度3次元画像処理装置は.人間の目の限界を超え.オペレーターが明確かつ正確に組織の位置を確認し.器具を操作できる (6)オペレーターは座位でシステムを操作でき.長くて複雑な操作が容易になる (7) 信号伝送システムの助けにより遠隔相談と手術が可能になった (8)手術器具は.手術器具と同じ高解像度である (9)。 の手術が可能です。 海外では.複雑な大手術にDVSSが最適とされ.臨床での使用も増え.良好な結果を得ています。 DVSSは.胸郭の健全性を損なわずに心臓外科の低侵襲手術ができ.腔内心臓バイパス術や僧帽弁形成術はその代表的な術式となっています。 DVSSは.腫瘍摘出効果を確保しつつ.手術による患者の性生活への影響を軽減し.術後失禁の発生率を低減する目的で.根治的前立腺癌手術に用いられており［11］.北欧では半分以上.米国では最大90％の根治的前立腺癌手術で使用されている。 DVSSは.肝・胆道複合手術.胃バイパス肥満手術.胃がん・大腸がんの根治手術などの腹部手術にも使用されている[12-14].DVSSは当初.膵臓良性腫瘍の局所切除や膵体尾部手術に用いられていたが.近年.膵臓複合手術に使用し.満足な結果を得ていることが報告されている[15,16]。 第三に.外科用ロボット膵臓十二指腸切除術の応用です。これまでの外科用ロボット膵臓手術に基づいて.海外のいくつかの大規模専門医療センターでRPDが実施されてきましたが.その中でも米国イリノイ大学のGiulianottiを中心とした外科チームが2010年に最も早い報告と最多症例を報告しています。 ロボット支援膵臓手術[17]。 2000年10月から2009年1月までに.RPD60例を含む全手術型ロボット支援膵臓手術134例を行い.患者平均年齢57歳.平均手術時間331分.平均入院期間9.3日.中間開放術14例（10.5%）.術後合併症率26%.および 周術期死亡率は2.2％であった。 著者らは.手術ロボットは低侵襲膵臓手術における困難な手術を簡略化することができ.ロボット支援膵臓手術は安全かつ実現可能で.最小限の侵襲で開腹手術と同じ結果を達成できると結論付けている。 Giulianottiの外科チームは.最近の学会通信で.110例のRPDを行い.平均手術時間は5時間程度と開腹手術と変わらなくなったこと.手術合併症率が継続的に低下し.60例近くで周術期死亡がなかったこと.病院全体のコストが開腹手術に近くなったことを報告しています。 高齢者におけるRPDの結果[18]は.70歳以上群15例.70歳未満対照群26例の計41例で.手術時間.中間開腹率.術後合併症率.周術期死亡率.平均在院日数に両群間に有意差はなく.70歳以上の高齢者でもRPDは安全だと考えられるとのことです。 したがって.熟練した外科医であれば.年齢はもはやRPDの独立した禁忌とはならない。 最近.Giulianottiらは門脈浸潤を伴う膵頭部癌の2例を報告し.ロボット支援によるRPDの拡大に成功した[19]。膵頭十二指腸切除.部分切除.門脈再建がロボットで行われ.全手技がスムーズで.時間は392分.術中出血は約200ml.術後回復も良好で.6ヶ月のフォローアップでも腫瘍がない状態にある 今も健在である。 ピッツバーグ大学のZureikatらは最近.RPD24例を含むダヴィンチ外科ロボット支援による主要膵臓切除および再建30例を報告し[20].平均手術時間512分.術中出血320ml.平均入院期間9日.術後死亡率3.3％（1/30）.膵漏発生率27％であったという。 著者らは.膵臓手術の症例数が多く.手術経験が豊富な医局に対しては.RPDを含む外科用ロボット支援大膵臓手術は開腹手術と同等の結果を得ることができ.ロボット技術の進歩と術者経験の蓄積により.外科用ロボットの技術的優位性がより明らかになると結論づけた。 日本の藤枝大学の堀口らは.Child法で消化管を再建したRPDの3例を報告した[21]。平均手術時間は703分.術中出血は118ml.平均入院期間は26日であった。術後1例に膵漏が発生したが.保存療法で治癒した。 著者らは.RPDは出血が少なく.膵-腸吻合の信頼性は実質的に高く.手術時間が延長したのは.そのためだと考えられると結論付けた。 手術時間の延長は.オペレーターの経験値で解決できると考えています。 手術手技については，オハイオ州立大学のNarulaらが腹腔鏡と手術用ロボットを組み合わせた「ハイブリッド」法によるRPDを提案し［22］，著者らはこの手技を用いて閉塞性黄疸を伴う膵瘤の5例を完成させた． 手術は2段階で行われ.まず腹腔鏡で肝臓などへの転移を探り.胃靭帯を剥離して膵臓を露出させ.上腸間膜静脈を分離して切除の可否を決定しました。 可能であれば.腹腔鏡下に胆嚢を摘出し.総胆管を遊離して剥離し.胃を大きく切除し.膵臓を剥離して膵鈎部をそのまま摘出し.空腸を剥離して全摘出します。 第2段階では.手術用ロボットの下で.粘膜同士の膵臓-腸管吻合.端から端までの胆道-腸管吻合.吻合クラッチによる胃腸吻合と.消化管の再建が完了しました。 平均手術時間は7時間.平均在院日数は9.6日で.術後6ヶ月のフォローアップでは正常であった。 著者らは.RPDの「ハイブリッド」術式は.手技を簡略化し.腹腔鏡と手術用ロボットのそれぞれの利点を十分に発揮できるものであり.推進する価値があると結論付けている。 Zhou Ningxinらは.ダヴィンチのロボット支援PD（RPD）の短期的な有効性をオープンPDと比較し［23］.両群の腫瘍治癒率はそれぞれ87.5％と100％であり.有意差はないことを明らかにした。 活動時間および入院期間はそれぞれ27.5時間.16.4d.96時間.24.3dで.RPD群で有意に短く.手術合併症率はそれぞれ25％.75％で.RPD群で有意に減少していた。 著者らは.ダヴィンチロボット支援PDの利点は.術式の低侵襲性.術中の細かい操作性.出血の少なさ.術後合併症の少なさ.回復の早さに示されるように明らかであり.手術時間の長さは.著者らの初期段階によるもので手術チームの経験の蓄積により解決されると結論づけている。 1980年代に始まった腹腔鏡手術に代表される低侵襲手術の急速な普及に見られるように.科学技術の発展が外科的アプローチの進歩を牽引し続けているのです。 手術ロボットに代表される.情報化された手術の新時代が到来すると予測されています。 従来の腹腔鏡手術と比較して.LPDは手術外傷を軽減し.低侵襲手術の特徴を備えているが.腹腔鏡技術自体の限界から.LPDの開発を短期的に推進することは難しい。rPDはこれらの困難を克服でき.その利点は以下のように反映されている[24-26]：①高解像度.拡大三次元視野.術中の解剖学的精度の向上.リンパ節郭清については.近い距離での解剖が達成できる.②手術の安全性が向上する.③手術の安全性が高まる。 腹腔鏡下で到達しにくい12番と8番のリンパ節を徹底的にクリアし.大動脈.腹部動脈幹.傍膵臓.腸間膜血管根.膵頭後方のリンパ節の探査.露出.クリアランスも成功させることができます。 切除工程がより繊細で安全になり.鉤状突起の治療中に門脈後の構造を容易に表示でき.膵臓の鉤状部分を完全に切除できる。また.消化管の再建.特に膵臓-腸管吻合の完成が容易になり.細かい手術で副傷や合併症の発生が減少する。③複合手術の実現性が向上し普及した。 乳房切除術の適用範囲を実用的で困難かつリスクの高い大規模手術に拡大し.今後の低侵襲手術の適用範囲をより広範囲かつ包括的にするものです。 臨床応用の結果は.以下の通りです。 同時に.RPDの欠点として.①RPDは術中移動.複数腹部間の変換が必要な手術が多いのに対し.DVSSは器械アームが固定され.操作範囲が狭く.ハイブリダイゼーション技術が困難な場合がある.②術前の早期準備.器械交換などの術中操作に時間がかかり.術者の適応が難しく.全体の手術時間 RPD 手術は，開腹手術や腹腔鏡手術に比べて非常に高価であり[27] ，各種保険が適用されないため，RPD の発展を阻む重要な要因となっている． 今後.手術用ロボットの改良・開発が進めば.手術技術はますます成熟し.RPDはより広く行われるようになると考えています。 中国では.手術用ロボットの普及が徐々に進んでおり.RPDの恩恵を受ける患者さんも増えてくるでしょう。