子宮頸がんの予防と早期発見の鍵は.効果的な検診と前がん病変の正しい管理にあります。
I. 子宮頸部細胞診検査
1.子宮頸部細胞診における検診方法と診断報告：パップスメアは.70年以上前から子宮頸がん検診の主流となっています。 近年.子宮頸がん検診に薄層液状細胞診（TCT）が導入され.検体の満足度と子宮頸部の異常細胞の検出率が大幅に向上したことから.徐々にパップスメアに代わって子宮頸部細胞診の主流となっています。 子宮頸がん細胞診の診断書は.国際婦人科病理学会TBS2001分類を採用し.パップスメアを使用しないようになりました。 診断報告書は.まず子宮頸部細胞診の検体を満足と不満足に分類し.不満足の検体の理由と再検査の推奨を記載します。 そして.トリコモナス.マイコバクテリア.マイコプラズマ.放線菌.ヒトパピローマウイルス（HPV）などの病原体の存在が報告されるのである。
最後に診断結果を以下のカテゴリーで報告する：陰性（正常範囲と良性の反応性変化を含む上皮内新生物や癌細胞がない）.意義不明の異型扁平上皮細胞（ASC-US）.高グレード病変を除く異型扁平上皮細胞（ASC-H）.低グレード扁平上皮内病変（LSIL）.高レベル扁平上皮内病変（HSIL）.扁平上皮癌.異型扁平上皮細胞（扁平上皮癌）。 腺癌
2.検診の開始：最新のACOGサーキュラーでは.子宮頸がん細胞診検診は21歳より早く開始されるべきとしている。 この変更の理由は.HPV感染は思春期や若い女性に多いものの.ほとんどが1～2年で体内から排出され.この層における浸潤性子宮頸がんの発生率は非常に低く.不必要な心配や不安.過剰な監視.浸潤性検診を避けるために.21歳未満の女性には子宮頸がん検診は推奨されないというものです。
3.検診間隔：最新のACOG回覧では.CINがなく子宮頸がんの危険因子が高い女性については.検診をあまり頻繁に行う必要はないとしています。 21-29歳の女性では.2年に1回スクリーニングを行う必要があります。 30歳以上の女性では.子宮頸部細胞診が連続して3回陰性であれば.検診を3年に1回に延長することができます。 しかし.CINや子宮頸がんに関連する高危険因子がある場合は.検診間隔を短くする必要があります。
これらの危険因子には.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染.免疫抑制状態（腎臓移植後など）.胎児期の母親のエストロゲン使用.CIN 2.3または子宮頸がんに対する治療が含まれます。 具体的には.HIV感染女性は診断後1年以内に2回.その後は1年に1回.子宮頸がん検診を受ける必要があります。 CIN 2.3または子宮頸がんの治療を受けた女性には.治療後少なくとも20年間.年に1回検診を行う必要があります。
4.検診の中止時期：最新のACOG回覧では.65歳または70歳以上の女性については.連続3回の検診検査が正常で.過去10年間に異常が発見されなければ検診を中止することができるとされています。 しかし.CINや子宮頸がんの高リスク因子を持ち.子宮頸部がまだ保存されている女性には年齢の上限はありません。子宮頸部の問題ではなく.他の良性婦人科疾患（子宮筋腫や良性卵巣腫瘍など）で子宮全摘出を受けており.子宮頸部の高悪性度病変の既往がない女性は.手術後にスクリーニングを停止できますが.CIN 2.3またはさらに重度の病変で子宮切除を受けた場合は.スクリーニングは中止できます。 しかし.CIN2や3.あるいはもっとひどい病変のために子宮を摘出した場合は.術後も検診を行う必要があります。 上映間隔は延長可能ですが.終了時刻はありません。
II.HPV検査とHPVワクチンについて
1.HPV検査：HPVには100種類以上の亜型があり.子宮頸部病変や子宮頸がんを引き起こすのは高リスク型のみなので.HPV検査は高リスク型を対象にする必要があります。 HPV-DNA検査では.現在.ハイブリッドキャプチャーII（HC II）が最も正確な検査方法とされています。
HPV検査には.一般的に以下のような用途があるとされています。
(1) トリアージ：21歳以上の女性で子宮頸部細胞診の診断がASC-USの場合.HPV陽性の場合はコルポスコピーを推奨し.3～6ヶ月陰影で子宮頸部細胞診を再実施する。 65歳以上の高齢女性のLSILについても.HPVの検査によって同様のトリアージを行うことができます。
(2) フォローアップ：細胞診でASC-US.ASC-H.LSIL.AGCと診断され.コルポスコープ生検が陰性またはCIN1のみの女性には.HPV検査によるフォローアップが可能である。 HPV検査は.CIN 2または3の治療を受けた患者のフォローアップにも使用されることがあります。 子宮頸部細胞診検査と同様に.21歳未満の若い女性にはHPV検査は推奨されず.誤って検査を実施した場合でも.その結果は経過観察の根拠とはならない。
2.HPVワクチン：HPVワクチンは治療用と予防用に分けられ.現在販売されているものはすべて予防用である。 4種混合HPVワクチン「ガーダシ」は.HPVサブタイプ16および18によるCINを予防するために米国食品医薬品局が承認した最初のHPVワクチンで.現在9～26歳の女性に対して少なくとも5年間の有効免疫期間を持つとされています。 ただし.ワクチンを接種するのは.女性が性的接触を持つ前が最適で.性行為の後はワクチンの効果がかなり低下します。 ワクチン接種後も.子宮頸がんの検診を受けることが重要です。
コルポスコピーと生検.子宮頸管擦過検査
ACOG.ASCCPともに.子宮頸部細胞診を子宮頸がんの初期スクリーニング手段と考え.コルポスコピーは適応のある女性にのみ実施するとしています。 コルポスコピーに関しては.ASCCP はいくつかの点を強調する必要があると考える。第一に.コルポスコピーが満足できるものであるかどうか（移動帯が完全に露出しているかどうか）.異常変化を記述することが重要であり.第二に.コルポスコピーガイドの下で疑わしい病変の多点生検を行うこと.最後に.コルポスコープが満足できるものか.年齢に基づいて頚管掻爬（ECC）を行うかどうかを決定することが重要であると考える。
1.21歳以上の非妊娠女性（一般集団と呼ぶ）：HPV陽性に関わらず.子宮頸部細胞診でASC-H.LSIL.HSILと報告された女性にはコルポスコピーと生検が推奨されます。 ASC-USを報告する女性については.3つのオプションの測定があります。
(1) HPV検査によるトリアージ.陽性例ではコルポスコピー.陰性例では3～6ヶ月後に細胞診を繰り返す。
(2)直接コルポスコピー。
(3)経過観察および基礎疾患の治療後.6ヶ月目に細胞診を再度行う。
子宮頸部細胞診でAGCと報告されたすべての女性には.コルポスコピーが推奨され.必要に応じてECCまたは診断的掻爬術が行われます。 35歳未満で子宮内膜危険因子がない場合はECCが適切であり.35歳以上で子宮内膜癌危険因子がある場合.膣からの異常出血.異型の子宮内膜腺細胞が認められる場合は診断的掻爬術が適応となる。
2.妊婦：妊娠中の子宮頸部細胞診は一般に安全とされているが.コルポスコピーや子宮頸部生検は注意が必要であり.ECCは妊娠中は禁忌である。 妊娠中の ASC-US に対しては.産後 6 週間までコルポスコピーを遅らせることができる。妊娠中の LSIL に対しては.コルポスコピーが可能であり.産後 6 週間まで遅らせることができる。 妊娠中のHSILやより重症の病変.AGCにはコルポスコピーが推奨されます。 コルポスコピーでCIN2.3や子宮頸がんが疑われる場合は.子宮頸部生検が適応となります。
閉経後女性および免疫抑制状態の女性：閉経後女性のLSILについては.HPV-DNA検査によるトリアージが可能である。 閉経後女性におけるその他の細胞診所見については.コルポスコピーとECCが推奨される。HIV感染者および腎移植後の免疫抑制状態の女性については.コルポスコピーの適応は一般集団と同じである。
4.21歳未満の女性：21歳未満の女性におけるASC-USについては.1年に1回の子宮頸部細胞診のレビューで十分である。 12ヶ月目のフォローアップでASC-USが残っている場合は.12ヶ月後に再検査を行うことができます。 経過観察でHSILや高グレードの病変が見つかった場合は.コルポスコピー検査が必要です。 また.24ヶ月目のフォローアップ時にASC-USやより進行した病変が残っている場合は.コルポスコピー検査が必要です。
IV. コルポスコープ生検でCINと診断された場合の対処法
コルポスコープ生検で診断されたCINの管理には，患部子宮頸部組織を破壊する様々な物理的方法（頸部凍結，レーザー，電気メス，凝固など）と子宮頸部組織の一部を切除する外科的方法（円錐子宮切除，cervical conizationと称する）があるが，CINの初期治療として子宮全摘は使用不可である。 管理手段を選択する際には.CINのレベルに加え.細胞診と満足のいくコルポスコピーとの組み合わせを考慮する必要がある。
1.CIN1に対するコルポスコピー生検の管理
(1) 細胞診でASC-US.ASC-H.LSILと報告された場合 フォローアップを推奨：HPV検査は12ヶ月毎.子宮頸部細胞診は6ヶ月または12ヶ月毎に繰り返すことができる。 経過観察でHPV陽性が判明した場合.あるいは細胞診でASC-USやより重度の病変が判明した場合は.再度コルポスコピーを行うことが推奨される。 経過観察でHPV陰性または2回連続正常の場合.通常の子宮頸部細胞診検診に戻すことができる。 持続性のあるCIN1（2年以上続く）には.観察を続けるか.治療を行うことがあります。 治療を行う場合は.コルポスコピーが良好であることを参考に選択する必要があります。 コルポスコピーが良好な患者には.理学療法や子宮頸部円錐切除術が可能である。 コルポスコピーが不満足な患者.CINに言及するECC.子宮頸部病変の治療歴のある患者には.子宮頸部コニケーションが推奨される。
(2) 細胞診で HSIL または AGC と診断された場合.特にコルポスコピーで満足のいかない場合.子宮頸部円錐切除術が推奨される。 コルポスコピーが良好で ECC が陰性の患者には.6 ヶ月ごとに細胞診とコルポスコピーを行う短期間の観察期間（1 年）が可能である。 6ヶ月目または12ヶ月目のフォローアップでHSILまたはAGCがまだ存在する場合.子宮頸部円錐切除術を行うべきである。 この2回の連続した細胞診が正常であれば.通常の検診に戻ることができます。
(3) 特別な集団における CIN1 思春期の女性における CIN1 については.1 年に 1 回の子宮頸部細胞診検査で十分である。 12ヶ月目のフォローアップでHSIL以上の病変が残っている場合.または24ヶ月目のフォローアップでASC-US以上の病変が見つかった場合は.コルポスコピーの適応となる。 妊娠中の女性のCIN1は控えることができる。
2.CIN2.3の管理
(1) 一般集団における CIN 2 および 3 コルポスコープ生検の組織検査で診断された CIN 2 および 3 については.経過観察だけでなく治療が推奨される（妊婦を除く）。 コルポスコピーが良好であれば.理学療法も子宮頸管円錐切除術も可能である（妊婦を除く）。 コルポスコピーが満足のいくものでなければ.子宮頸部円錐切除術を行うべきである。 CIN2および3の再発に対しては.妊孕性があれば円錐切除術を繰り返し.妊孕性がなければ子宮全摘術が可能である。 CIN2.3の治療後のフォローアップとして.HPV検査は6ヶ月ごと.細胞診または細胞診と膣の併用は6ヶ月ごとに行うことができます。
顕微鏡で見る 経過観察でHPV陽性が判明した場合.あるいはASC-USや高グレードの病変が見つかった場合は.再度コルポスコピーを行う必要があります。 HPV陰性の患者.または2回連続して細胞診で陽性となった患者には.今後20年間.年1回の子宮頸部細胞診の実施が推奨されます。 子宮頸部コーンマージン陽性またはECCでCIN 2または3の所見を併発した患者には.術後4～6カ月後に細胞診とECCを実施し.再検査で陽性となった患者には再度コーンを実施する必要があります。 再冠動脈形成が不可能な場合は.子宮全摘術が可能です。
(2) 特殊な集団におけるCIN2および3 思春期の女性におけるCIN2については.経過観察が望ましいが.治療を行うことも可能である。 CIN3と明確に診断された思春期の女性や.コルポスコピーで満足のいく結果が得られなかった女性には.治療を行う必要があります。 しかし.コルポスコピーが良好であれば.半年に一度の細胞診とコルポスコピーで2年間の経過観察も可能である。 経過観察中に病気が進行した場合（細胞診でHSILが見つかったり.コルポスコピーで高悪性度病変が示唆されたり）.生検の再実施が必要である。 2回連続の細胞診・コルポスコピー検査が正常であれば.子宮頸部細胞診の定期検診に戻ることができる。 追跡調査時にCIN3が再び見つかった場合や.24ヶ月以上持続している場合は.治療をお勧めします。
コルポスコピー生検の組織診断でCIN 2または3と診断された妊婦では.浸潤癌の疑いが強いか.妊娠が臨月に近く子宮頸管円錐切除を検討できる場合を除いて.細胞診とコルポスコピーを12週間ごとに繰り返すことができる。 経過観察中に病変が進行したり.浸潤癌が示唆される場合は.生検を繰り返し行ったり.出産後6週間まで治療を控えて延期することもあります。 妊娠中に発見されたCIN 2および3のすべての症例では.産後6週目に子宮頸部の再検査を行う必要があります。
要約すると.最新の ACOG および ASCCP ガイドラインでは.子宮頸がん細胞診検診は 21 歳より前に開始せず.65-70 歳で終了すること.細胞診検診は 21-29 歳の女性では 2 年ごと.30 歳以上の女性では 3 年ごとに行うこと.HPV-DNA 検査は ASC-US の管理でトリアージの価値があり.適応のある女性にはコルポスコピーおよび ECC を実施すべきこと.などが提案されています。 子宮頸部細胞診.年齢.HPV 感染状況に基づいて.主に女性に適用される。コルポスコピーでの十分な検査とコルポスコピーのガイドによる多点生検が重視される。コルポスコープ生検で診断された CIN の管理には経過観察.理学療法.頸部導管形成術が含まれる。