泌尿器科における小児腹腔鏡下手術 腹腔鏡下手術は.成人の手術に広く用いられており.その低侵襲性と患者の迅速な回復が医師と患者に認められている。 腹腔鏡技術を小児に適用できるかどうか.またどのように適用できるかは.比較的新しいテーマである。 子どもは大人の縮小版ではありません。 小児は体が弱く.全身麻酔や出血.電解質異常に対する耐性が成人と比べてかなり低い。 具体的には.小児への腹腔鏡手術の適用には以下のような困難と条件がある：陝西省人民病院泌尿器科の鄒鉄軍氏 1. 小児の腹腔・後腹膜腔は成人より小さいため.収容できる手術器具はできるだけ短くし.事故が起きないようにする必要があります。 短くて細かい機器は.医師にとっても便利なものです。 成人の腹腔鏡に使用されるポケカードや超音波メスは.さらに「小型化」する必要があります。例えば.シュトルツ社とルドルフ社の小児用腹腔鏡：0°と30°の腹腔鏡.機能性穿刺針とトロカール.左カーブ剥離鉗子と把持鉗子はすべて直径3.5m.多目的穿刺針とトロカールは直径5mmです。 2.麻酔の条件が高くなる。 小児の腹腔の容積は小さく.腹膜によるCO2の吸収が早く.低酸素に対する耐性が低いため.小児の腹腔鏡手術の麻酔は管理が難しい。 ( 1 ) 手術の前に子供を正しく評価し.手術の種類は両親の意思を尊重すべきである。 小児腹腔鏡検査の絶対禁忌は.先天性心疾患.特に肺高血圧症.チアノーゼ.未矯正の凝固障害.重度の外傷性気胸.脳損傷.腹水による腸閉塞と巨大腹部.未熟児などである。 相対的禁忌は.慢性閉塞性肺疾患.脊椎変形.腹腔内の大きな悪性腫瘍などです。 ( 2 ) 断食は日常的に必要である。 絶食時間は.透明な液体なら2時間.母乳なら4時間.経口液や乳児用ミルクなら6時間.固形物なら8時間です。 乳幼児では.空腹による泣きやイライラを解消するためのエネルギーとして.また低血糖を避けるために.術前の点滴を利用することができます。 術前に胃ろうを設置し.術中に継続的に胃ろうを設置することで.逆流や誤嚥を防止します。 併存疾患があれば積極的に治療し.血液量の補充と電解質異常の是正を行い.急性呼吸器感染症があれば手術を延期する。 (3) 麻酔の導入方法及び使用する薬剤の量は.患者の臨床症状に基づいて決定すること。 また.気腹の副作用を軽減し.亜酸化窒素の使用も禁止しています。 フェンタニルは.遅発性呼吸抑制の副作用を避けるため.手術の初期に.厳密に投与量を制限して使用する必要があります。 リフェンタニルとプロポフォールは作用の発現が早く.麻酔の維持に適している。 (4) 最小限の気道圧と適度な換気を維持しながら.手術の必要性に応じて低い気腹圧を使用する。 ( 5 ) CO2排泄の確保.麻酔中の呼吸コントロール.気腹の呼吸駆動と換気への影響を打ち消すための軽度の過呼吸を行う。 ( 6 ) PETCO2.SpO2.体温.血液ガスのモニタリングに重点を置く。 ( 7 ) 体温を確認し.保温に留意すること。3.外科医の要求はより厳しい。 成人の腹腔鏡手術と同様に.（1）小児の腹腔鏡手術医も開腹手術の技術をより高め.厳格な腹腔鏡技術の訓練と資格取得が必要である。 小児の生理的特性から.手術を無制限に延長することは不可能であり.偶発的な臓器損傷や出血がない場合でも.中間開腹時間を設けて適時に手術を終了させる必要があります。 (2)患者への手術適応を厳密に把握すること。 特に新しい手術では.熟練した腹腔鏡技師が必要な指導を行い.手術中に起こりうる困難を十分に予測し.計画する必要があります。 まずは切除や簡単な再建などの確立された処置から始め.熟練した段階で探索的な処置や複雑な再建処置に進むのが無難である。 泌尿器科の腹腔鏡下手術は成熟してきており.小児の泌尿器科疾患に対して実施頻度の高い腹腔鏡下手術は.1.子宮内膜症.2.泌尿器科疾患.3.泌尿器科疾患.などである。 小児泌尿器科でよく見られる疾患である「停留睾丸」。 精巣悪性腫瘍の1 0％から17％は.停留睾丸の既往を持つ患者に発生する。 陰睾の悪性率は.陰嚢内の精巣の悪性率の3 6〜4 8倍と言われています。 Cortesiらは1976年.睾丸が存在しない停留睾丸の患者に対して.睾丸の位置を決定することを主目的として初めて腹腔鏡を用い.その正確率は88-10%であった。 精度は88％〜10％で.私たちのグループでは100％でした。 また.手術方法の選択や.精巣自体に発育不全があるかどうかの判断にも役立ち.もしあれば摘出することも可能です。 Fowler-Stephens式精巣固定術の第2段階が予定されている患者さんでは.精管をクランプして第1段階の処置を完了させます。 精巣がない場合.鼠径部や腹腔内の外科的な検査を回避することができます。 腹腔鏡検査では.腹腔内精巣.内輪から鼠径管に入る精索.精巣無発生などが確認できます。 精巣の位置だけでなく.精索の長さや精巣の発育状態も重要です。 精索が短すぎる場合は.2段階目の精巣固定術や自家精巣移植を検討する必要があり.最初のFowler-Stephens法が望ましい方法である。 精巣が発育不良で精巣固定ができないものは摘出する。 2. 尿管・骨盤接合部の狭窄（水腎症）。 小児の腎盂容積は1歳で1〜1.5ml.5歳まで1ml/年で増加し.5歳以上では5〜7mlと成人のそれに近づいている。 尿管・骨盤接合部閉塞（UPJO）は小児水腎症の最も一般的な原因であり.すべての年齢層に見られ.女性よりも男性に多く.右よりも左に多く.両性の場合もあります。 腹腔鏡下腎盂尿管形成術は.経腹腔的ルートと後腹膜的ルートの両方から行われます。 経腹腔ルートは.気腹スペースが広く.解剖学的ランドマークが明確で.組織構造の識別が容易で.腎盂の分離と完全露出が容易で.拡張した骨盤壁の切断を習得しやすく.術中の切開部の縫合やダブルJチューブ装着は後腹膜ルートよりダイレクトで.操作が容易 後腹膜鏡法はシンプルかつダイレクトで.腹部臓器の干渉がなく.腹腔への尿流入による刺激も基本的にないが.操作スペースが小さく.操作が複雑で技術的に高いレベルである 熟練した後腹腔鏡の技量が必要です。 一部の学者は.腹腔鏡技術を使用して病変を遊離させ.骨盤尿管吻合は牽引経眼切開により直視下で完成させ.腹腔鏡手術の難度を下げ.腹腔鏡手術の利点を保持し.吻合の質を確保します3。 その他の手技。 例えば.小児ヘルニア修復術.半月板切除術.ガス膀胱付き二重尿管移植術などが成功しています。 腎盂・尿管結石摘出術では.骨盤を縫合し.ダブルJチューブを留置しないため.術後の漏出時間が短くなり.費用や入院の負担を軽減することができます。 精索静脈瘤や脊髄空洞症では.開腹手術の小切開.軽度の外傷.短時間手術.低コストのため.腹腔鏡手術を行うべきかどうか.議論があるところである。 結論として，小児泌尿器科における腹腔鏡下手術の適用はまだ比較的新しく，小児のために腹腔鏡下手術の低侵襲性の利点を維持するためのさらなる努力が必要である． インターネットからの引用