糖尿病は.冠動脈硬化性心疾患（以下.冠動脈性心疾患）の重要な独立した危険因子である。 メタアナリシスでは.糖化ヘモグロビン（HbA1c）が1％増加すると.心血管イベントの相対リスクが1.18倍増加することが示されています（95％信頼区間［95％CI］ 1.10-1.26）． 2型糖尿病を対象とした7年間の追跡調査によるコホート研究では.糖尿病患者の冠動脈心疾患発症率は30.2％であり.非糖尿病患者の冠動脈心疾患再発率（18.8％）と有意差はないことが明らかになった。 その結果.全米コレステロール教育プログラム第3回成人委員会ガイドラインでは.糖尿病は冠動脈性心疾患のリスクとして等閑視されている。 慢性高血糖と心血管疾患の発症との間には明確な相関関係があるが.急性冠症候群患者の急性期における高血糖（基礎疾患である糖尿病の有無にかかわらず）の意義や治療戦略はまだ十分に理解されているとは言えない。 I. ACS急性期における高血糖の意義 ACS急性期における高血糖は珍しくなく.文献上では25％から50％以上の発生率が報告されており.このばらつきは個々の研究で用いられた高血糖の基準の違いに関連している。 血糖値と予後の関係 現在.いくつかの研究でACS患者の予後と入院時の血糖値との関係が示されており.FooらはACS患者の左心不全および心原性死亡の発生率と入院時の血糖値との間に線形相関を認めています。 心筋梗塞の高齢者141,680例を対象とした別の大規模レトロスペクティブ研究では.入院時の血糖値と死亡率の間に有意な関連があり.血糖値が上昇すると30日死亡率が13％-77％.1年死亡率が7％-46％増加した。合併症や疾患の重症度などの交絡因子を補正しても短期および長期死亡率は著しく高いままであることが示された。 急性心筋梗塞で入院後24時間以内に空腹時血糖値を測定した前向き研究では.空腹時血糖値が高い人は.血糖値が正常（8.0-10.0mmol/L）の人に比べて30日死亡率が1.7倍高かった（95％CI 1.2-2.4 ）。 最近のメタアナリシスでも.同様の結論が出ています。 このことから.基礎疾患である糖尿病の有無にかかわらず.入院時の血糖値上昇はACS患者の予後と直接関係することが示唆された。 特に.糖尿病を発症していないACS患者が高血糖を呈した場合.糖尿病を発症している患者よりも予後が悪いと思われるが.そのメカニズムはまだ明らかではない。 II.ACS急性期の高血糖と糖尿病の診断 以上の知見から.糖尿病を基礎疾患としないACS患者の中にも急性期に血糖上昇を起こす人がいることがわかりましたが.この血糖上昇で糖尿病を診断できるのでしょうか。 ストレスの要素はあるのでしょうか？ 最近の研究では.この疑問に答えるため.140人のACS患者を登録し.全員が入院時の血糖値と空腹時血糖の検査を受け.さらに入院後5-7日目に経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）を受けた。 ROC曲線から，糖尿病診断のカットポイントは空腹時血糖値≧5.6mmol/L，入院時血糖値≧7.8mmol/Lであり，感度と特異度はそれぞれ89.5％と43.6％であった． 別の最近の研究では.88人のACS患者が介入後2日目にOGTTを受け.34％が糖尿病の基準を満たし.41％が耐糖能異常の基準を満たした。一方.1ヵ月後にOGTTを繰り返した88人では.18％しか糖尿病の基準を満たさず.26％が耐糖能異常の基準を満たした。 したがって.ACSの急性期においては.入院時血糖値や空腹時血糖値は糖尿病の診断に特異的なものではないが.急性期に血糖値異常を認めた場合はOGTTを考慮する必要があるが.これらの患者におけるOGTTは再現性が低く.いつOGTTを行うことが最も適切か.明確な結論は出ていないのが現状である。 ACS急性期の高血糖の治療 急性期の高血糖はACSの予後と関連しますが.急性期の高血糖をコントロールすることでACS患者さんの予後を改善できるのでしょうか？ これまでの研究で.集中的な血糖降下戦略の使用により.ICUの重症患者の死亡率が大幅に低下し.腎不全や敗血症などのICU関連合併症の発生率が低下することが分かっています。 しかし.その後行われた大規模な多施設共同無作為化比較試験で.この知見は否定された。つまり.ICU患者における集中的なグルコース低下療法は死亡率を高めるということである。 ACS患者に対する集中的な血糖降下療法はどのような意味を持つのでしょうか？ DIGAMI-1試験は.糖尿病の基礎疾患を有する急性心筋梗塞患者の予後について.集中的な血糖降下療法（ブドウ糖＋インスリンの24時間以上の持続注入.その後.インスリンを毎日複数回.少なくとも3カ月間皮下投与）と標準療法（患者によりインスリン併用または非併用）の影響を評価した試験です。 digami-2は.この研究を基に.3種類の異なる糖質制限療法（グルコース＋インスリンの24時間持続点滴＋インスリンによる長期糖質制限療法を行う第1群.インスリンによる長期糖質制限療法を行う第2群）の効果を比較検討したものです。 第2群は24時間にわたるブドウ糖＋インスリン持続注入＋標準的な血糖降下療法.第3群は通常の標準的な治療法をそのまま使用した）。 2.1年の追跡期間中.心筋梗塞の再発.脳卒中.死亡率に3群間で有意差はなかった。 しかし.追跡調査終了時の空腹時血糖値やHbA1c値には3群間で有意差がなかったこと.第1群の空腹時血糖値8.0mmol/Lは試験デザイン（5〜7mmol/L）の目標値に達しておらず.期待通りの結果を得られなかったことは特筆すべき点である。 DIGAMIは主に糖尿病性ACS患者を対象としたが.先に述べたように非糖尿病性急性高血糖患者は予後が悪いため.続くHI-5は糖尿病性・非糖尿病性高血糖ACS患者の両方を登録したが.そのサンプルサイズは上記2試験と比較してはるかに小さく.DIGAMI-1と同様.HI-5は集中血糖療法の効果を評価し DIGAMI-1と同様に.HI-5試験では.ACSの予後に対する集中的な血糖降下療法と標準治療の効果を検討し.3ヵ月後の内心機能不全と心筋梗塞再発の発生率は集中治療群が対照群より低かったものの.短期および長期死亡率は両群間に有意差は認められませんでした。 また.HI-5試験でも.追跡期間中の血糖値には両群間に有意差はなく.24時間以内の血糖コントロールが8.0mmol/L以下の患者さんでは.使用したレジメンにかかわらず.血糖値8.0mmol/L以上の患者さんと比較して6ヶ月死亡率が9％減少することが明らかにされたことは特筆すべきことである。 このことから.ACS患者の予後と関連するのは治療後の血糖値であり.使用した方法とは有意な差はないことがわかります。 したがって.急性高血糖のACS患者において.実際に集中的な血糖降下療法を行うかどうかはあまり重要ではなく.むしろ血糖を適正範囲にコントロールすることが必要であると思われる。