SAPの治療において外科的介入は揺るがない 適時の外科的介入：SAPの治療において依然としてかけがえのないもの 手術ドレナージのタイミング.手術適応.手術アプローチの正確な判断 早期の炎症調節.臓器機能サポート.輸液療法.体内環境維持の組合せ 手術介入のタイミング 発症後2週間以内の外科的介入は避ける 一般に.壊死組織の除去.デブリードマン.術中出血を容易にするには発症後4週間と考えられている リスクは低いです。 1.劇症型急性膵炎（FAP）：MODSおよびACSの早期発症 2.胆道閉塞を合併した胆道性膵炎 3.重度の中毒症状を伴う明確な膵周囲感染 4.後期介入適応：直径6cmの壊死性病変で消化管圧迫を伴う 5.無菌性壊死と膵周囲膿瘍を含む膵偽嚢の全身反応症状 6.選択的胆嚢切除術 外科介入様式1.胆嚢切除術 PCD：B- ultrasound or CT-guided percutaneous puncture for drainage tube, most common, simple and safe modality 2. ERCP/EST：Transendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) + endoscopic duodenal papillary sphincterotomy (EST), nasobiliary drainage (ENBD) 高齢者や妊婦.心肺機能が低下した方に適する方法 3． B. 頭頂上行結腸経由の腹膜アプローチ：初期のSAP感染に対応 C. 胃壁後方アプローチ：後期の感染.膵膿瘍.嚢胞形成に対応 D. 腹腔鏡下胆嚢摘出術は後期のSAPに最適な術式。 4.2 経腹壁胃カメラ： 5.腎臓鏡または胆道鏡：超音波またはCTガイド下で経皮的に穿刺し.筋膜拡張器により穿刺トンネルを徐々に拡張し.ドレナージチューブをより大きな口径に交換し.拡張した形成洞道から病巣に入る腎臓鏡または胆道鏡の適用.直視下で壊死組織の除去および排液すること。 6.開閉ドレナージ経路 A. 経前腹部.小網嚢 B. 後腰部後腹膜 ドレナージ経路：高→低.前→後.上→下 “kissing” 洗浄・排液 7.開腹：ACSに合併したFAPの解決に最も直接的かつ有効な手術方法だが.腹部・後腹膜の感染につながることがある 非閉塞的なもの 胆道性膵炎は非手術で治療し.胆嚢摘出術は膵炎が治まった後の待機的な段階（3ヶ月後）で行うことが望ましいです。