妊娠中の子宮筋腫
妊娠中は.ホルモンの影響や骨盤内の血液供給量の増加により.短期的に筋腫が急速に成長し.妊娠中や産褥期に赤くなったり.変性したりすることがあります。 子宮筋腫は.流産につながる妊娠初期.胎位異常を起こし外科的分娩の割合が増える妊娠後期.前置胎盤の原因となる妊娠中期.産道を塞いで陣痛を長引かせ手術の可能性を高める妊娠中期.子宮収縮に影響を与え産後出血や産後出血を起こす産後などに悪影響を与えることが多いです。
子宮筋腫と妊娠が重なった場合の症状
圧迫症状：子宮筋腫が大きくなると.隣接する臓器.特に子宮体部下部や子宮頸部を圧迫し.さまざまな症状を引き起こすことがある。 膀胱が圧迫されると頻尿.排尿困難.尿閉になり.直腸が圧迫されると排便困難になり.まれに広靭帯線維腫による尿管の圧迫で水腎症になり.内・外腸骨静脈や神経の圧迫で下肢に水腫や神経障害性疼痛が生じることがあります。
下腹部痛：2種類あります。
1.漿膜下出血は.主に妊娠中期に捻転することがあります。 急性の捻転の症状は.突然の子宮片側の激痛.腹壁の知覚過敏で.消化器症状（吐き気.嘔吐など）.疼痛部位の触知的腫脹を伴います。
2.妊娠中のエストロゲンとプロゲステロンの高濃度により.子宮平滑筋細胞の肥大と水腫が起こり.特に妊娠4ヶ月以前は相対的に血液供給が不足し.最も一般的で臨床的に重要な筋腫赤変性の原因となります。 妊娠中の赤色平滑筋腫変性の有病率は5～8％と報告されています。 妊娠後期から産褥期に.妊婦が発熱を伴って子宮の特定部位の痛みや圧迫を拒否する症状を訴える場合に発生します。
膣からの出血：子宮筋腫のある女性では.子宮筋腫のない女性に比べ.流産が2～3倍多く見られます。 粘膜下筋腫は受精を妨げたり.早期流産を引き起こしたりしますが.大きな間質性筋腫が妊娠と重なると.子宮腔の機械的閉塞や奇形により流産を引き起こしたりもします。 流産の場合.子宮筋腫の存在.子宮筋の収縮不足.子宮腔の歪みなどにより.不完全流産や出血過多となることが多いようです。
子宮筋腫と妊娠の合併症の検査
1.一次検査：超音波検査で筋腫と胎児の音像の両方が確認できる。 子宮は不規則に拡大し.子宮内に低エコー領域が見られ.子宮壁との間に境界ができることがあります。 カラードップラー超音波検査では.腫瘍の周囲に豊富な円周状または半円状の血流.腫瘍内にはより豊富なまたは点状の血流信号が認められ.平均抵抗指数（Rl）が低下する（出産年齢の正常女性における子宮動脈RIは0.88±0.04であった）。
2.二次検査：超音波検査などで固形副睾丸腫瘤の由来が特定できず.卵巣腫瘍や他の骨盤内腫瘤との鑑別が必要な場合.大きさや形態.腫瘍の増殖部位.子宮の性状などを直接観察できる腹腔鏡検査は実施可能である。
妊娠に伴う子宮筋腫の診断について
治療概要：子宮筋腫と妊娠の合併は.安静と抗生物質でほぼ解消されます。 妊娠初期に子宮筋腫に介入すると流産する可能性が高いので.妊娠中期まで待つこともあります。 妊娠中期に子宮筋腫を摘出することも考えられます。 小さな子宮筋腫は管理しない。 臨床管理としては.心理的な安心感.安静.適切な抗生物質などの保存的治療が望ましいとされています。 帝王切開と同時に子宮筋腫核出術を行う場合は.あらゆることを考慮する必要があります。
子宮筋腫と妊娠の複合治療の詳細。
1.治療の原理
妊娠週数.子宮筋腫の大きさ.臨床症状などの要因によります。 妊娠中の子宮筋腫に対しては.保存的あるいは「平和的共存」戦略がしばしば採用されます。 筋腫が赤く変性している場合は.妊娠中でも産褥期でも.安静と抗生物質でほとんど緩和されます。 漿膜下筋腫捻転症.大型筋腫（直径250px以上）.腹膜刺激症状のある症例では筋腫切除を検討する必要があります。
2.具体的な治療方法
(1) 妊娠初期に子宮筋腫を併用する：妊娠初期に子宮筋腫を介入すると流産する可能性があり.妊娠中期まで待てる.子宮筋腫が大きく.さらに妊娠すると合併症を起こす可能性が高いと推測され.妊娠を断念する場合.まず中絶し.その後短期間で筋腫摘出を行う.または中絶と筋腫摘出を同時に行うことが可能です。
(2)妊娠中期に子宮筋腫を合併：無症状の場合は定期的に妊婦検診を受ければよく.多くは特別な治療を必要としない。直径150px以上の筋腫は子宮の成長とともに大きくなり続け.大きな筋腫は赤く変性して子宮収縮を刺激したり腹膜刺激症状があるため.抗生剤や収縮抑制などの保存治療を行い.胎児が出産に向けて十分に成熟したら筋腫は収縮するかもしれません。 筋腫が縮小してから治療法を決めることもあります。
(3) 妊娠後期の複合型子宮筋腫：小さな筋腫は治療せず.症状がなければ満期帝王切開で出産することができます。 現在では帝王切開時に子宮筋腫核出術を行うことは安全とされていますが.適応は厳密に管理され.個別化されるべきです。
一般に.次のような場合に適応があるとされています。
(i) 粘膜下平滑筋腫。
(ii)先端が尖っているか.大部分が漿膜下の突出部を持つ筋腫。
(iii) 切開部近辺にある間質性筋腫.または子宮筋腫摘出術後に子宮の修復が容易な場所。
4.子宮筋腫の赤色変性：臨床管理としては保存的治療が望ましく.心理的慰安.ベッドレスト.適切な抗生物質の塗布.定期的な収縮がある場合は収縮抑制剤などの投与が望ましい。 保存的治療が有効でない場合や.痛みが強く緩和されない場合は.子宮筋腫核出術が可能です。 厳密な適応と保存療法が無効な症例の慎重な選択により.妊娠中の筋腫核出術は必要な場合に実施可能であり.流産率を高めることはない。 できれば.妊娠5ヶ月までに実施することが望ましい。
5.陣痛と産後の合併症の管理：陣痛に関しては.筋腫の大きさや位置.胎児の下降を妨げるかどうか等によって異なりますが.多くは経膣分娩に影響しません。 筋腫が大きく.骨盤内にある場合.子宮収縮に影響し異常分娩を起こす場合は.胎盤残留.出血.感染などの合併症を減らすため.帝王切開を検討する必要があります。 帝王切開時の筋腫除去は安全で実施可能であり.通常出血を増加させることはありませんが.重篤な合併症を併発した場合は.できるだけ短時間で母体の安全を考慮した手術を行う必要があります。
子宮筋腫は子宮収縮力に影響を与え.陣痛の停止や産後出血の原因となることがあります。 陣痛時の管理としては.前駆陣痛の高さや胎児の位置に注意を払い.陣痛の進行を観察し.閉塞陣痛を適時に発見し.閉塞陣痛を是正する。 産後の管理としては.子宮収縮剤の使用を強化し.子宮収縮や膣からの出血を観察します。 子宮筋腫のある妊娠の産後出血の治療は.中断と予防に重点を置いています。 間質性筋腫や粘膜下筋腫の治療は子宮の再生に影響を与え.産褥期に感染症や後期産褥出血を引き起こす可能性があります。 治療には収縮力の強化に加え.抗生物質を使用します。
子宮筋腫のある妊娠のケア
子宮筋腫と診断されたら.病院で定期的に検診を受ける必要があります。 筋腫の増加が遅い場合や.大きくなっていない場合は.半年に1回程度見直すこともありますが.大きくなっている場合は.大出血や腹部臓器の圧迫を避けるために手術を検討する必要があります。
再び妊娠しないようにする。 子宮筋腫のある女性は.中絶後の子宮の回復が悪く.しばしば長引く出血や慢性的な性器炎を引き起こします。
無症状の場合は.妊娠37週を超えるまで定期的に妊婦健診を行い.筋腫の発達を注意深く観察する必要があり.筋腫の成長や胎児.妊婦の状態に応じて出産方法を決定する。