その日.私たちの病棟には.よく似た患者さんが2人.同じ時間に入院していました。 二人とも不妊症で体外受精を受けたが.一人は3回目.もう一人は7回目と失敗を繰り返していたため.「大切な子供たち」だったのだ! しかし.お二人とも妊娠中に高熱と咳が出たものの.胎内の赤ちゃんを気にして胸部X線検査を間に合わせなかったそうです。 その後.頭痛.嘔吐.痙攣.昏睡などの症状が現れ.生命の危機を感じたため.胸部X線検査と腰椎穿刺を行いました。 生後1カ月に満たない胎児は.母体と胎児を救うために帝王切開で取り出さなければならなかった。
結局.医療スタッフは2人の不幸な母親を救うために全力を尽くし.幽霊の扉から連れ戻すことに成功した。 しかし.彼らの大切な子供たちは.二人とも先天性の結核を患っており.多額の資金を費やしたものの.二人とも助かることはなかった。
彼らの悲惨な試練を目の当たりにし.不幸な家族のことを考えると.とても悲しい気持ちになり.言いたいことが喉まで出かかった。 そこで私は.彼女たちの後に続くかもしれない女性たちが同じ過ちを繰り返さないよう.二度と悲劇が起きないよう.この記事を書いています。 私の記事で誰かが得をするのであれば.それはとても安心なことです。
この記事を読んでほしいのは.次の3タイプの人たちです。
1.骨盤内結核に罹患しているのに気づいていない女性.特に不妊症で妊娠を希望している場合。
2.産科医.婦人科医.不妊治療センターの医師（特に体外受精を行う医師）。
3.結核のお医者さん
肺外結核の患者の多くは.骨結核は整形外科.腸結核は消化器内科.腎結核は腎臓内科や泌尿器科といったように.適切な科で最初に診察される。 診断と鑑別は適切な科で行い.治療は結核科で行う必要があり.診断と治療を完了するためには両科の協力が必要ということです。 骨盤内結核の患者は.まず産婦人科で受診し.大多数は産婦人科医も診断した上で結核科で治療する必要がある。
骨盤結核の患者さんの多くは.明らかな症状がなく.不妊症に過ぎないため.妊娠するために産婦人科や不妊治療センターで体外受精を受けることになります。 不妊の原因が骨盤結核であることに気づかず.妊娠することだけを考え.妊娠中に骨盤結核が全身に広がり.命を落とす可能性があることに気づかないのです。 不妊の原因を見つけて治療するのが医師の責任であり.体外受精を行う機械のように行動して.6回失敗して7回目も何もしなくても.ただ頭を埋めて我慢しているのではありません。
不妊症の女性はもちろん.その担当医にも.体外受精をするならば.まず骨盤結核が不妊の原因であるかどうかを確認しなければならない.ということを忘れないでほしいと思います。 その場合.決していきなり体外受精をするのではなく.まず抗結核治療を行い.結核が治ってから体外受精を行う必要があります。 そうでなければ.体外受精は失敗するか.成功して赤ちゃんができても.妊娠中は結核菌が血流によって全身に広がりやすく.命にかかわることもあるので.いいことはない。
骨盤結核についてもっと知ろう。
概要
結核菌によって卵管.子宮内膜.卵巣.骨盤腹膜.子宮頸部などの女性生殖器に炎症が起こることを女性性器結核といい.結核性骨盤内炎症疾患.骨盤結核とも呼ばれます。 20～40歳の女性に多く発症しますが.閉経後の高齢の女性にも見られます。 卵管結核が最も多く.女性性器結核の85〜95％を占め.次いで子宮内膜結核が50〜60％を占め.卵管から子宮に広がることが多く.病変はほとんどが子宮内膜に限局しています。 生殖器の中でも卵管は最初に結核に感染し.卵管で結核がさらに進行すると子宮内膜結核になり.子宮角の子宮内膜は最も脆弱であると言われています。 骨盤腹膜結核の合併例では.子宮の漿膜に結節性病変が散見されることがあります。 その他.卵巣結核.子宮頸部結核.膣結核.外陰結核などの結核はまれである。
発展途上国では.結核が卵管閉塞の原因の40％を占めています。
性器結核の大部分は二次性で.主に肺結核や腹膜結核のほか.腸結核.腸間膜リンパ節の結核病巣.さらに骨や泌尿器系の結核が原因となっています。 女性性器一次結核はまれです。
病態を説明する。
血液を介した感染が主な経路です。 結核菌はまず呼吸器に侵入し.肺や胸膜.近くのリンパ節に病巣を形成し.血流に乗って内生殖器へと広がっていく。 生殖器が発達し.血液が豊富に供給される思春期には.結核菌は血液によって容易に感染し.卵管から始まり.次第に子宮内膜.卵巣へと生殖器が侵される。 この時点では.組織反応は明らかではなく.臨床症状もありません。 血液中の結核菌は免疫系によって除去されるが.卵管粘膜の構造が結核菌の潜伏を助長するため.卵管内に1～10年以上潜伏病巣を形成することがある。 一度免疫不全に陥ると.再活性化し発症することがあります。 肺の原発病巣は潜伏期間中に完全に吸収されるか.石灰化や筋だけが残ることが多く.性器結核と確定診断された場合はほぼその通りになります。 したがって.ほとんどの患者さんでは.後に性器結核が発見される頃には.肺の原発病変は治癒しています。
腹腔内への直接転移もリンパ節への転移もまれである。
クリニカル・プレゼンテーション
性器結核の臨床症状は様々で.無症状の患者さんも多いのですが.症状が重くなる患者さんもいます。
1.月経異常
はよくある症状です。 結核病変の結果.早期に子宮内膜のうっ血や潰瘍化により.過多月経や遷延月経.滴状出血の症状が出ることがあります。 病気の診断と治療が間に合わなければ.さらに進行する可能性があります。 多くの場合.受診された時点で病気が進行しており.子宮内膜の破壊の程度が異なるため.少量の月経や無月経が生じます。
2.不妊症
不妊症はよくある症状です。 卵管粘膜の破壊や癒着により.卵管腔が閉塞して不妊症になることが多く.また卵管周囲の癒着により.内腔が一部開いたままの場合もあります。 しかし.粘膜繊毛が破壊されると.卵管は硬くなり蠕動運動が制限されるため.輸送機能が失われ.妊娠ができなくなるのです。 子宮内膜の結核性病変は.受精卵が産まれ育つための環境を破壊し.不妊症の原因となります。 そのため.患者さんの大半は不妊症です。 そのため.不妊症で来院し.最終的に骨盤内結核と診断される患者さんも少なくありません。 性器結核は.しばしば原発性不妊症の主要な原因の一つである。
3.下腹部けいれん
骨盤の炎症.うっ血.癒着.膿瘍の形成などにより.さまざまな程度の下腹部痛が起こり.月経時に悪化することがあります。
4.全身症状
重症骨盤内結核の患者さんでは.発熱.寝汗.食欲不振.だるさ.疲労感.脱力感などの結核の全身症状があり.月経熱のみの場合もあります。 また.全く症状がない場合もあります。
5.身体的徴候
全身検査と婦人科検査は.病変の範囲と程度によって大きく異なります。 子宮内膜結核は.明らかな徴候や症状がなく.不妊症の診断のために掻爬して初めて発見されるケースが多くあります。
腹膜結核の重症例では.診察時に腹部の圧痛や腹水徴候を認め.腹水が封入されている例では.境界が不明瞭で不活性な嚢胞性腫瘤を触知し.腸管癒着による打診で表面が空洞化することがあります。
婦人科検診では.通常.子宮の発育が悪く.小さいか.奇形である。 周囲の癒着により動きが制限されることが多い。
付属器が侵されている場合は.付属器の肥厚や.大きさの異なる不規則な形の腫瘤が触知されることがあります。 圧迫痛などの陽性反応がある場合もあります。
骨盤が侵された場合.広い範囲に硬化した組織が見られることがあり.一般に「凍結骨盤」と呼ばれる。 腹痛は.二次感染が起きている場合はより強くなります。
テスト
I. 一般的な臨床検査
ツベルクリン反応が陽性であれば.体内に結核の感染があることを示し.強陽性であれば.まだ活動性の病巣があることを示します。
PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）法などの分子生物学的手法は.迅速かつ簡便ですが.偽陽性のリスクがあります。
結核感染のT細胞検査（T-SPOT）：近年広く行われるようになったが.結果は正しく解釈する必要がある。
II.病原性試験
結核菌を探すための塗抹抗酸菌染色や.結核菌の培養のために様々な検体が採取されます。 培養の結果は正確ですが.結果が出るまで1～2ヶ月かかることが多く.培養の陽性率は検査の期間や回数と密接に関係しています。
検体としては.膣フィルムで採取した月経血.子宮腔内吸引液.子宮腔内擦過傷.子宮頸部生検.腹膜液.骨盤液など様々なものがあります。
III.X線検査
1.胸部X線検査：性器結核の大部分は肺結核に続発するため.胸部X線検査は活動性の結核病巣や古い結核病巣.胸膜結核の兆候の有無を重視し.ルーチン検査とすべきである。陽性所見は疑わしい患者の診断にある程度の参考価値があるが.正常胸部X線で性器結核の可能性を否定することはできない。
消化管や尿路のX線検査は.原発巣の有無を確認するために必要な場合に実施します。
2.骨盤X線検査で孤立性石灰化斑を認め.骨盤内リンパ管結核病変の既往が示唆される。
3.子宮管内のヨード油による血管造影法
専門家の中には.子宮卵管造影X線写真における性器結核の特徴を.その診断的価値に応じて2つに分類している人もいます。
1つの分類はより信頼性の高い徴候で.結核が臨床的に疑われ.以下のいずれかの特徴がある場合.基本的に性器結核の診断が下されます。
(1) 骨盤内石灰化斑が多い：婦人科領域では.骨盤内の病的石灰化に至る症例は少ない。 卵管内の石灰化した斑点が多数に相当することから.生殖器結核以外の可能性はほとんどありません。
(2) ヨード油による卵管内部の潰瘍又は瘻孔により形成された灌流不全を伴う卵管内部の閉塞。
(3) バラ色模様のある卵管の多発性狭窄。
(4) 子宮内腔の高度な狭窄または奇形。
(5) ヨード油による管内灌流.すなわちヨード油がリンパ管.血管または間質組織内に入る。 子宮腔の狭小化または変形を伴うもの。
(6) 卵巣石灰化症：卵巣に相当する部分に石灰化した徴候が現れる。
カテゴリーIIは可能性のある兆候：性器結核は.基本的に結核が臨床的に疑われ.以下のいずれかの2つ以上の兆候がある場合に診断される。
(1)骨盤内プレーンフィルム上の孤立性石灰化斑点。
(2)卵管遠位部閉塞を伴う硬直した直管状。
(3)卵管の形が不規則で.閉塞している。
(4) 卵管の片側は異常なく.中間部は間質性ヨウ素灌流で閉塞している。
(5)内腔に灌流障害を有する卵管遠位部閉鎖症。
(6) 両側性卵管峡部閉塞。
(7)子宮腔の縁が不規則で.ギザギザしている。
(8) 子宮の間質.リンパ管または静脈におけるヨード油の灌流。
(4) スクレイピングによる子宮内膜の病理学的検査
子宮内膜の病理検査は.子宮内膜結核の診断に最も信頼できる根拠となる。 診断用スクレイピングと子宮鏡の両方で.病理検査のための生検を行うことができます。 診断用の削り取りは.通常.月経の2～3日前または月経後12時間以内に行い.病理検査に回されます。 子宮内膜結核は卵管から発生するため.子宮角部を両側から削り取り.すべての削り取ったものを病理検査に回すなどの配慮が必要です。 典型的な結核の結節が見られれば.診断は確定します。 感染を防ぐため.抗結核薬の投与は.削る前後3日間が望ましい。
V. 子宮鏡検査
子宮内膜結核の診断には.結節をはっきりと確認でき.病理検査のための生検ができる子宮鏡検査が第一選択となります。
腹腔鏡下手術または帝王切開術
これにより.子宮や卵管の漿膜にトウモロコシのような結節があること.卵管周囲の癒着.卵巣の肥厚など骨盤内を直接観察でき.病変部から生検して病理検査や結核菌の培養を行うことができます。 処置中に癒着した腸を傷つけないようにすることが重要です。 腹腔鏡検査で診断が確定しない場合は.帝王切開を検討することもあります。 生検標本はすべて病理組織学的検査に回さなければならない。
7.穿刺検査：骨盤内に封入液がある場合.後孔から遠心性塗抹標本を採取し.結核菌を見つけることができ.診断が明確にできる。
鑑別診断
1.非特異的慢性骨盤内炎症性疾患
2. 慢性卵管炎
3.子宮内膜症
4.卵巣腫瘍
5.卵管がん。
6.卵管妊娠
治療法
1.抗結核化学療法
治療の原則：早期.併用.適量.定期.フルコース。
病変が初期であればあるほど.新鮮で血液供給が良く.薬剤が浸透しやすいので.積極的な治療により.病変の遅延や難治性の慢性カゼ病変の形成を防ぐことができるのです。 この薬剤の組み合わせにより.天然の薬剤耐性菌を死滅させたり.増殖を防いだりして.薬剤耐性結核菌が発生する可能性を低くすることができるのです。 しかし.薬物療法は期間が長いため.患者さんがそれを守ることが容易ではなく.早期の治療中止や不規則な治療が行われ.治療失敗に至ることも少なくありません。 このため.臨床医は規則性と妥当性の原則にもっと注意を払い.患者の治療に気を配り.途中での投薬の中止や勝手な変更を避け.不完全な治療や薬剤耐性.治療の困難さをもたらさないよう.患者への監視を強化する必要があります。
治療計画（以下の計画は参考であり.患者さんの状態に応じて調整する必要があります。）
(1)総治療期間1年。 イソニアジド.リファンピシン.ピラジナミド.エタンブトールの4剤併用による3ヶ月間の集中投与と.イソニアジド.リファンピシン.エタンブトールの併用による9ヶ月間の強化投与を行うもの。
(2)重症患者には.薬剤の種類や投与期間を適切に増量する。
(3)薬剤耐性患者：薬剤感受性の結果に基づく薬剤耐性抗結核レジメン。
治療コース終了時に診断用スクレイピングを行い.まだ変換されていない場合は治療を継続する。 必要に応じて薬剤感受性結果に応じてレジメンを変更し.陰性の場合は6ヵ月後に再度擦過し.2回陰性であれば臨床的に治癒したと判断する。
2.外科的治療
手術の適応
(1) 骨盤内腔に結核性膿瘍が形成され.薬物治療で沈静化しない場合。
(2) 定期的かつ適切な抗結核治療を行った後に再発した場合。
(3) 治癒しない長期の瘻孔。
(4)大きな被包性胸水が形成されている。
(5) 40歳以上で.著しい骨盤内腫瘤があり.子宮を温存しないと治療が困難なもの。
手術中に結節が広がるのを防ぎ.癒着を抑えて手術を有利に進めるために.手術前に1～2ヶ月間抗結核薬を使用し.手術後も抗結核薬を十分なコースまで継続して完治させる必要があります。 手術の範囲は.年齢と病変の範囲によって決定する必要があります。 閉経前後の女性では.両側付属器および子宮の全摘出が望ましく.若い女性では卵巣機能を可能な限り温存する必要があります。 卵管と卵巣が大きな塊になってしまい.卵管と卵巣を分離できない場合に.子宮と付属器を一緒に摘出することができます。 剖検でカゼ状の壊死や膿瘍を認めない場合は.卵巣の温存を検討することがあります。
骨盤結核の場合.癒着が広範囲かつ高密度であるため.手術による剥離は困難であり.不本意ながら実施すると不必要な損傷を与える可能性があります。
予後について
抗結核治療を速やかに行えば予後は良くなるが.不妊症の場合は悪くなる。 結核による卵管の障害は深刻であるため.抗結核薬を十分に服用しても自然妊娠が得られる可能性は低く.生殖能力を必要とする場合は人工授精の技術を用いることができます。 しかし.子宮内膜の損傷が激しいと.人工授精を行っても妊娠に至りません。
予防
体を鍛えて.BCG接種を受け.結核.リンパ節結核.腸結核の予防と治療に積極的に取り組みましょう。
結論
性器結核は.経過が遅く.典型的な症状がない.あるいは症状がないため.見落とされがちです。 臨床的には慢性骨盤炎症性疾患.月経障害.不妊症と思われていたものが.性器結核であることが判明するケースも多く.注意が必要である。 したがって.原発性不妊症.月経障害.特に少量出血や無月経.微熱や寝汗.長期間治癒していない慢性骨盤内炎症性疾患がある場合は.性器結核の可能性を考慮する必要があります。 最も重要な検査は.卵管のヨード油画像検査.子宮内膜生検（子宮内膜掻爬や子宮鏡検査を含む）.月経血や子宮内膜の結核菌培養.腹腔鏡や帝王切開.結核菌感染のT細胞テストです。 臨床的には子宮内膜の検体が得やすく.侵襲性も低いので.子宮内膜の病理検査や卵管のヨード油像が結核の診断確定に有用であることが多い。 確定診断.あるいは高度に疑われる場合は.直ちに通常の抗結核薬で治療する必要があります。 体外受精などの人工妊娠の可能性を見るには.通常の抗結核治療後.一定期間が経過する必要があります。 卵管のみが不全で.子宮内膜が基本的に正常であれば.体外受精が成功することもありますが.子宮内膜の損傷が激しく.体外受精でも妊娠が不可能な場合は.無理に行わない方がよいでしょう。