胃がんは.中国でよく見られる悪性腫瘍で.発生率.死亡率ともに高い。 長年の研究にもかかわらず.他の腫瘍と同様.1980年代に取り組むと期待されたものが.2000年に再び延期され.ご覧のように.どのように？ このたび.お客さまがいらっしゃる時期が2050年に再び延期されることになりました。 人類技術の急速な進歩.特にヒトゲノムの解読は世界を興奮させ.現在では数多くの遺伝子治療や医薬品を生み出しているが.その成果はいまだ満足のいくものではない。 腫瘍を克服するという希望は.まだ先の話です。 現在も胃がんは手術が唯一の治療法であり.多くの治療法があるにもかかわらず.手術が最も重要であることに変わりはありません。
胃の外科手術の発展により.様々な胃の切除・再建法が成熟してきました。 胃癌の原発巣の根治切除（胃切除）は比較的容易ですが.問題は胃癌の転移巣の切除にあります。
1.胃がん手術の歴史的展開
実は.初期の胃癌の外科治療は.欧米の解剖学と病理学の基本的な理解から出発しており.閉塞感の解消と止血を主目的としていました。 手術は肉眼で見える腫瘤を対象として行われましたが.今日では.それが決して治癒を目指す方法ではなかったことが分かっています。 腫瘍の基本構成要素である細胞は非常に小さく.見るためには顕微鏡が必要なため.マッチの頭ほどの大きさの細胞集団には3千万個の細胞があり.説明のためによくコンクリートの粉に例えるのですが.このような細胞集団の中に腫瘍があるのです。 これらの細胞は特殊部隊のように増殖したり.師団や連隊になったり.ある時期や空間では別の場所に移動して新たな病巣を形成することがあり.これを転移と呼びます。 病理.胃カメラ.CT.超音波を中心とした総合技術の発展.早期から中期の胃がん患者の外科治療の増加.関連研究の進展により.胃がんの外科治療に対する理解は.胃の大部分を切除する一般切除から.リンパ郭清を目的とした根治手術へと移行しています。 外科的な目で見た腫瘤を切除するという概念から.広範なリンパクリアランスや腹部の剥離性細胞死など.原発巣と転移性腫瘍細胞を一緒に治療して細胞を除去するという概念まで.胃がん治療が単純から複雑.散在から系統的・専門的治療へと歴史的に発展する過程を見ることができるのです。
2.中国における胃癌手術の現況
わが国ではかつて.貧困やロキザックなどの薬剤が入手できないことから.胃潰瘍患者が多数出現し.十二指腸潰瘍は外科的に治療され.胃大切開術は外科入門者を養成する基本手術として県や市.さらには区や地方の病院でも広く実施されていました。 しかし.胃がんが一般的な腫瘍であり.外科的な治療が必要な現在.胃がんの治療には.胃の原発巣だけを取り除くという本来の外科的アプローチをそのまま移植することが.中国における胃がん手術の基本的な現実となっているのです。 1950年代の胃癌のリンパ節転移の研究から.1980年代の胃癌にはリンパ節郭清が必要であるというコンセンサスの形成.そして1990年代に入ってからも.中国は国際基準に沿ったD2手術基準を長年実施してきましたが.これまで胃癌のリンパ節転移の複雑さと郭清手術の高難度に阻まれ.広く実施することが困難でした。 これは.中国における胃がん治療の長期生存率が低いという現状と重なり.中国における胃がん治療の現状が悪いということを示しています。
3.現在の胃がん手術の混迷の原因
精力的に実施されてきた標準的なD2手術も.今日の個別治療的な考え方の影響を受けて.手術中の特定の医師のアドホックな判断に反映され.極めて混乱したものとなっています。 この混乱の根本的な原因は.何よりもまず.胃がんそのものの特異性.すなわち細胞転移の複雑さにある。 ちょうど大木のように.がん細胞は幹の微小管系を伝って.3段階の根系に分けられる所属する根系に流れ込むことができる。重要なのは.今は一次根系で.後に深い根系で発症することが日常的だが.一次部位や浅根系から直接深い根系に跳躍して見えることが多いことである。 腫瘍の大きさにより.リンパ節への転移の有無を正確に判断することは不可能です。
術者の知識だけに頼って.いかにスタンダードを確実に適用するか.いかに転移リンパ節を残さないようにして緩和的な手術にするかという判断が.患者さんの生存に直結するのです。 もうひとつは.日本のステージングシステムや欧米のUICC/AJCCのステージングシステムなど.海外から学ぶことに医師がこだわりすぎているためです。 これは.今の中華圏の焦りと通じるものがありますね。
これは.今の中国社会の性急に沿ったものですが.胃がんの専門手術に関して国内で混乱を招き.挙句の果てに個別治療というタイトルになってしまったのです 同様に.治療結果の分析も統計データの混乱.特に病期分類の歪みに直結する。例えば.D4手術なしでその病期を判断するには.腹部大動脈に隣接するリンパ節に転移がないと仮定するしかない。D2手術が完了しなければ.同様に病期分類の統計には2合目のリンパ節に転移がないと仮定するしかないのである。
4.胃癌に対する局所リンパ節郭清の必要性と胃癌の転移特性
治療面では.胃癌は再手術が可能な良性疾患と異なり.外科的には一度きりであり.外科医は胃癌の手術を質量的ではなく細胞学的にアプローチし.手術中の医原性拡散を防ぐだけでなく.根治切除という細胞概念に基づき.全体的にtumour-free surgeryの概念を実行する必要があります。 細胞学的に見ると.胃がんの治癒を手術に頼っている現状では.手術後の結果は.手術後に腫瘍細胞が残存する進行期と.残存細胞のない早期期の2つしかないのです。
手術では.転移病変を発症した患者さんの根治的な切除は不可能です。 また.1950年代以降の胃癌の臨床研究により.胃癌のリンパ節転移は一定のパターンを示し.3層リンパ節網を基本構造とする比較的独立した胃周辺の局所リンパドレナージ系を形成していることが明らかになっています。 さらに研究を進めると.胃がんのリンパ節転移は非常に複雑で.影響する因子も多く.また.リンパ節転移は規則的な現象としばしば不規則な現象の両方があり.不確実であることが分かってきました。 胃癌の浸潤深度が深くなるにつれて.リンパ節転移の頻度と距離が順次増加する。 臨床的に発見された胃癌患者は進行例なので.リンパ節転移率は70～80％に達し.2合目の転移が多く.その1/3が頭頂大動脈に転移すること.1.2.3合目のリンパ節はすべてリンパ管の終点であることから.地域リンパ節 ステーション1.2.3のリンパ節は.その部位のリンパ管の終点と直接連絡しているため（16群）.「ジャンプ」転移が起こる可能性があるのです。
我々のデータでは.No16グループのリンパ節転移陽性の3/4は従来のリンパ節ステーションからの段階的な転移であり.1/4はジャンプ転移であった。 また.胃がんの原発部位とそれに関連する所属リンパ節を外科的に完全に切除することが.患者さんの5年生存率を向上させる主要な手段であることが示されています。
胃リンパ節網と胃癌リンパ節転移の層別グループ分けは.細胞学的見地から.No16の肥大・硬化や異常色で傍大動脈リンパ節への腫瘍転移の存在を示唆できる症例は少ないものの.腫瘍の増殖パターン.一般型.分化度.浸潤深さ.腫瘍サイズなど.No16グループのリンパ節転移確率の目安となる要因があると考えます。 一部で宣伝されているいわゆるナノカーボントレーサー技術も.リンパ節の一部が構造的に変化して炭素の沈着が見られるだけで.比較的小さな細胞の集団や完全に変化したリンパ節はないので.ハイテクなギミックに過ぎないのです。
したがって.胃がん細胞の転移の複雑さに鑑みると.胃がんの根治手術は.胃そのものと.傍大動脈リンパ網を含む比較的独立したリンパ排水系を全体として切除.すなわち胃がんの原発巣の切除と局所リンパ郭清によって行う必要があるのです。
5.所属リンパ郭清の現状と難易度
D1.D1+.D2+は胃の所属リンパ郭清の程度の違いと考えられるが.根治手術の典型的な日和見主義であり.命を救う使命のある医師は日和見主義であってはならず.完全な達成を目指すべきである。D1.D1+は比較的簡単で.D2はすでに難しく.所属リンパ郭清を完全に達成する最も難しい手術がD3である。 胃部腹部傍大動脈リンパ節上部の郭清には.下大静脈.左腎血管.門脈.腹腔動脈.上腸間膜動脈.下腹膜動脈.さらに腹部神経系.左副腎とその血管枝など複雑な解剖学的関係を含んでいます。
特に.手術中の丁寧な剥離と.一部の異形血管の適切な管理には注意が必要です。 転移性腫瘍細胞は.手術時に広く分散した胃周囲リンパネットワークや非常に小さなリンパ節にも存在する可能性があり.胃周囲リンパクリアランスは.少数のリンパ節を切除するのではなく.胃排出領域のリンパ節とそのネットワーク系を完全にクリアランスすることであると考えられます。 私たちの診療では.国内外の同僚の経験と合わせて.右後腹部からのアプローチでD4法を行う方が容易です。 解剖学的レベルに従って.慎重かつ優しいハンドリングで.確実に結紮し.完全に止血すれば.通常.大出血や重篤な合併症は起こりません。 D4手術における合併症の発生率は.日本の外科医が拡大リンパ節郭清を行うようになった1980年代以降.D2やD3と変わりなく.院内死亡率も0.8％と満足できる結果であった。 もちろん.専門的なトレーニングの有無（個人および病院での手術経験）によって.胃がん手術の結果は.手術死亡率や合併症に大きな差があり.胃がん手術における外科医の専門的トレーニングの必要性が強調されています。
したがって.筆者らは.原発巣を切除し.比較的独立した胃リンパドレナージ系を完全にクリアランスすることが.胃癌の標準的な治療法であると考えています。 胃癌の局所リンパ郭清は.外科的治療のためにも.手術成績の統計上の必要性からも.重視されるべきものである。