概要 目的 頭部・腕部の分枝動脈巻き込みによる大動脈への逆行性裂傷の稀な症例について予備的考察を行うこと。 方法 最近入院・手術した3例（特発性頸動脈閉塞症1例.医原性鎖骨下動脈閉塞症2例）は.いずれも保存療法が無効で.それぞれ腔内療法と外科的バイパスを用いて手術を行った。 患者の術後疼痛は有意に改善し，術後経過観察のCTAでは，仮性内膜血栓を伴う安定した頭上腕動脈巻き込みが確認された． 考察 大動脈を含む頭胸部動脈管狭窄症に対しては.内腔治療と開腹手術の両方が可能なアプローチである。
キーワード：動脈瘤，動脈瘤，手術，内膜治療
引用元: 文書ID: A 記事ID:
大動脈を含む上腸間膜動脈解離の治療について
JIA Xin, GUO Wei, LIU Xiao-ping, YIN Tai, ZHANG Hong-peng, ZHANG Guo-hua, LIANG Fa-qi PLA General Hospital, Vascular Surgery Department of PLA Beijing, China 100853
文責：Guo Wei Email:[email protected]
目的 大動脈解離に比べ.大動脈を伴う腕頭動脈解離は稀である。当院では3例の腕頭動脈解離の手術を行い.その経験を発表し.関連文献を検討した。方法 このグループには.頚動脈解離1例.異所性鎖骨下動脈解離2例が含まれている。投薬治療が失敗した後.血管内修復と外科的バイパス手術を試みた。
キーワード：動脈瘤，解離，外科的処置，血管内修復術
動脈解離の大部分は大動脈で発生し.頭側枝動脈（頸動脈.鎖骨下動脈）の解離は比較的まれである。 本論文では.2005年以降.頭頸動脈の巻き込みにより大動脈の近位部病変を呈したこの患者群の治療経験をレトロスペクティブにまとめ.分析したものである。
材料と方法
症例1 男性.65歳.3ヶ月前から左側手足の脱力を伴う慢性胸痛と背部痛で来院。 CTAが施行され.初期診断は右総頸動脈の分岐部を巻き込んだ大動脈縮窄で.右内頸動脈は約80％の狭窄.右外頸動脈は開存.左内頸動脈の始点は約90％の高度狭窄であった。 大動脈の巻き込みは両側腸骨動脈まで裂け.すべての内動脈に真ルーメン血液が供給される。
症例2 女性 75歳 冠動脈造影後.1ヶ月間胸痛で入院。 患者は1か月前に右上腕動脈を穿刺して冠動脈造影を行った。 血管造影中に突然胸背部の断裂様疼痛を指摘され.大動脈造影を行ったところ.左下行大動脈から起始する右鎖骨下動脈を迷走し.右鎖骨下動脈巻き込みが形成されて逆行性に大動脈に断裂したことが明らかにされた。
症例3 70歳男性.1年前からめまいで左鎖骨下動脈閉塞と診断され.左上腕動脈からの穿刺によるインターベンション治療を行ったところ.ガイドワイヤーが鎖骨下動脈の閉塞セグメントを通過できず.術中に突然胸背部に断裂様痛が発生し手術を終了しました。 最初の破裂は左鎖骨下動脈の根元で.大動脈への近位逆行性裂傷を伴っていた。
症例1は右頸動脈を巻き込んだ大動脈縮合の診断で入院したが，術中画像では大動脈縮合の初回破裂を検出できなかった。 その後，右総頸動脈の分岐部に造影カテーテルを誘導して低圧撮影を行ったところ，偽腔に入った造影剤が急速に大動脈に流れ，総頸動脈縮合が逆行に破れるはずであることが判明した． この患者の右内頸動脈は完全閉塞していたが外頸動脈は開存しており，左内頸動脈は当初高度に狭窄しており，右大脳半球は左大脳動脈から供給されていた． そこで.左内頸動脈に7/4自己拡張型ステント（Precise）を1本留置して脳への血液供給を確保し.続いて右外頸動脈より遠位の右総頸動脈に8/4ステント型血管（Wallgraft）を1本入れて.巻き込みの第一裂を完全に閉塞させました。 図1参照
症例2は.冠動脈造影の結果.内科的に巻き込まれた症例である。 最初の裂け目は迷走する右鎖骨下動脈の起始部にあり.右上腕動脈穿刺血管造影で閉鎖し.次に大腿動脈穿刺で8/4ステント型血管（ウォールグラフト）を適用して右鎖骨下動脈の根元に配置.解除することに成功した。 図2参照
症例3も医学的に誘発された巻き込みで.最初の裂け目は閉塞した左鎖骨下動脈に位置していた。 開腹手術により.腋窩-腋窩動脈人工血管バイパスを行い.左鎖骨下動脈を椎骨動脈に近接して結紮してクランプ破裂を閉塞した。
結果
このグループでは.術直後の画像診断で偽腔が良好に閉鎖され.造影剤の発育もなかった。 追跡期間はそれぞれ24，36，42カ月で，再度のCTAでは，ステント留置血管2本と人工血管グラフト1本は開存し，頭側上腕動脈巻き込み部の真腔は良好，大動脈と頭側上腕動脈の偽腔に血栓があることが示された．
ディスカッション
頭上腕動脈閉塞症の病因は未だ不明であり.一部は動脈硬化や炎症による血管壁の脆弱化に関連すると思われる自然発生的なもの.一部は内科的要因による血管壁の破壊などの外来的なものである。 このグループの症例1は.外傷の既往が明確でない総頸動脈の巻き込みであり.自然発症の可能性がある。 症例2.3はいずれも内科的要因による鎖骨下動脈の巻き込みで.上腕動脈からの逆行性穿刺介入中に巻き込みが逆行性に裂けて大動脈に到達した症例であった。 頭胸部動脈閉塞が発生したら.まず.血圧と心拍数を厳密に管理し.抗凝固剤と抗血小板剤を標準的に適用して.真の胸腔内血栓症を予防する保存的治療を行う必要があります。 定期的な保存療法を行えば.ほとんどの場合.それ以上進行せず.予後は良好です。 抗凝固療法や抗血小板療法が禁忌である場合.あるいは保存的治療が有効でない場合は.巻き込みのさらなる進展に対して外科的治療を行う必要があります。
頭頸部枝動脈閉塞症の治療には.開腹手術と内膜治療の2つの選択肢があります。 大動脈縮窄症の内腔治療の主な目的は.第一裂を閉鎖し.偽腔の圧力を下げ.偽腔内での真腔のリモデリングを促進し血栓を防ぐことですが.頭蓋内縮窄症にも同じ治療コンセプトが適用可能です。 このグループの症例1は.内頚動脈が完全閉塞し.同側の脳血流は側副枝を介して外頚動脈から供給されている特発性頚動脈閉塞症である。 開腹手術で巻き込みを修復する場合.頸動脈を遮断する必要があり.同側の脳血流が影響を受け.それに伴い脳卒中のリスクも高くなります。 一方.内膜治療では.解離を覆う血管はステントタイプ1本で済むため.利便性が高く.頸動脈を塞ぐ必要もないため.手術のリスクも大幅に軽減されます。 症例2は下行大動脈から根元が迷走動脈で.開腹手術では開腹手術と体外循環が必要で.非常に侵襲が大きい。 また.内腔治療法では.血管をステントで留めるだけでよく.手術はすべて局所麻酔で行うことができます。 症例3は内膜治療が失敗した合併症で.鎖骨下動脈のインターベンション塞栓術で巻き込み治療はできたものの.椎骨動脈スティールの問題を同時に解決することはできなかった。
最も信頼性の高い方法は.術中の多角度回転撮影で.投影角度が切開部の接線方向になるため.切開部の位置や血流の方向が明確にわかる。 また.破裂部付近に造影カテーテルを留置し.低圧造影剤を用いて造影剤の流れから血流の方向を判断し.偽腔の入口と出口を区別することも可能である。