外見的な症状として.医師はうつ病を「三無主義」「三自主義」と表現しています。
(1)絶望感.無力感.無価値感
(2)自己非難.自己犯罪.自殺。もちろん.それ以外の随伴症状もある。
I. 臨床症状
うつ病性障害の典型的な症状は.抑うつ気分.思考の鈍化.自発的行動の低下などで.「3低」とも呼ばれます。 抑うつ気分が中核症状で.朝は重く.夜は軽くなることもある。
1.抑うつ気分は.抑うつ状態とも呼ばれます。
これは.軽い気分の落ち込み.苦痛.悲しみ.苦悩から.悲観.絶望に至るまで.様々なものがあります。 無気力や抑うつ状態となって現れ.人生は無意味だ.愛する人への愛情がない.何事も.人を喜ばせることさえも.苦痛で困難だと訴えるのです。 また.自尊心や自信の低下は.うつ状態の患者さんの大半に見られる特徴的な症状です。
心配性でそわそわする.常に行ったり来たりする.手をこすり合わせるなど.不安や緊張の症状を持つ患者さんも多く.高齢のうつ病患者さんで顕著に見られることが多いようです。
2.興味・関心の低下.楽しみの欠如
日常生活への関心が薄れ.楽しめる活動も楽しめなくなり.楽しい環境にも感情移入できなくなり.パーティーや友人・親戚の訪問.異性との交流など.通常の活動にも参加したがらない。最初はほんの数点から始まり.後に家族との交流などすべての活動に参加しない.密室での一人暮らし.友人・親戚を遠ざける.社交を避ける.行動から遠ざかるなどに進展していく。 患者さんは.自分の状態を「無感動」「無感動」と表現することが多いですね。
3.エネルギーの減少.またはエネルギーの損失
気力が著しく減退し.明らかな理由のない疲労感が持続する。 症状が悪化すると.さらに元気がなくなり.何事にも億劫になり.主体性や意欲を失い.生活も怠惰になります。 患者さんの中には無力感を味わう人もおり.「何もできない」「誰も救ってくれない」と感じて.医療機関に相談することを躊躇する人も少なくありません。 また.「毎日が何年も過ぎていく」「孤独感が強い」「周囲から疎外されている」と感じている患者さんもいます。
精神運動遅延または激越 4．
患者さんの約半数は.うつ病の典型的な症状の一つである精神運動遅滞を呈しています。 精神活動全体が顕著に.かつ全般的に抑制されていることがわかる。 思考が閉ざされ.連想が難しくなり.反応が鈍くなり.記憶力や注意力が低下する。 活動量や言葉が減り.声は小さく.返事は簡単で.歩行や動作は遅くなり.寝たきりや一人で一ヶ所に住むようになります。 重症になると.言葉が出なくなり.食事もとれなくなり.動かなくなり.無言の状態になることもあります。
これに対し.興奮状態にある患者の心は.目的のないことを繰り返し考え.思考の内容も構造化されておらず.脳は常に緊張状態にある。 しかし.中心的な問いに集中できないため.思考の効率は低下し.創造的な思考ができなくなる。
5.食欲・体重・睡眠症状
ほとんどの患者さんは食欲が低下し.体重が減少しますが.少数の患者さんは食欲が増加します。早期覚醒は典型的な症状で.寝つきが悪い.眠りが浅い.目が覚めやすいといった症状が現れます。
6.自殺願望と行動
自殺は.うつ病患者にとって最も深刻で危険な症状であり.うつ病患者の主な死因でもある。 統計によると.うつ病の自殺率は一般の人の約20倍と言われています。 自殺念慮は病気の初期や発症中に起こることがあるので.注意が必要です。 症状が悪化すると.自殺願望が強くなり.人生が重荷で生きる価値がないと感じ.どんな手段を使ってでも終わらせ.救いを得ようとするようになります。
7.自責の念と自責の念
過去に犯した些細な過ちや失敗のために自分を責め.自分の行動の一部が他人を失望させ.自分の病気が家族や社会に大きな負担をかけたと思い込んでいる。 重症の場合は.自分の欠点について妄想を抱くこともある。
8.その他の症状
うつ病は.他にも様々な症状があります。一般的な症状としては.頭痛.首の痛み.腰痛.筋肉のけいれん.胸の圧迫感.心拍数の増加.頻尿.発汗.吐き気.嘔吐.喉の腫れ.口渇.便秘.胃の灼熱感.消化不良.鼓腸.目のかすみや排尿痛など。これらの症状の患者さんが繰り返し総合病院に行くことがあるため このような症状を持つ患者さんは.何度も総合病院へ通い.診断が間に合わないことが多いのです。
クリニカルタイプ
1.うつ病
大うつ病性障害（MDD）では.上記の症状に加えて.幻覚や妄想を伴うこともあり.妄想が最も多く.妄想性うつ病.精神病性うつ病とも呼ばれます。 まれに精神運動性うつ病などの無言のうつ病があり.無言や無動に至ることもある。 再発を繰り返す傾向があり.1回の発症期間は人によって異なり.自然経過は半年程度で.1～2年に及ぶケースも少なくありません。 うつ病性障害の症状は. dysphoria の症状よりも典型的で重いが.寛解はより十分であることが多い。
2.過酷な気分.別名「抑うつ神経症」。
上記の症状の一部または全部を伴う軽度のうつ病のことです。 発症は早期.多くは思春期または成人期初期.うつ病の臨床症状は比較的軽度または典型的でない.しばしば不安.睡眠障害に対する身体的不適応を伴う.明らかな精神運動性うつ病や精神病症状はない.患者は治療が必要.生活への影響度はうつ病より低い.病気の経過は長期.治癒せずに数年続くだろう.とあります。
III.診断と鑑別診断
1.診断のポイント
(1) 西洋医学における診断のポイント
中国精神障害者分類第3版におけるうつ病性障害の診断基準と診断基準について
2.うつ病エピソードの診断基準
(1)症状基準：主に抑うつ気分で.以下のうち4つ以上を満たす。
(1)興味を失い.喜びを感じなくなる。
(ii)エネルギーの損失または疲労。
(3)精神運動遅滞または激越。
自尊心の低下.自責の念.罪悪感など。
連想が困難.または自分で考える力が低下している。
(6) 繰り返す死への思い.または自殺もしくは自傷行為。
(7)不眠.早起き.過度の眠気などの睡眠障害。
(viii) 食欲の減退又は著しい体重の減少。
(9)性欲の減退。
(2) 重度基準：社会的機能が損なわれ.本人に苦痛や悪影響を与えている。
(3) 疾患の経過の基準
(1) 症状と重症度の基準を2週間以上満たしていること。
(2) 統合失調症の症状があっても統合失調症の診断を満たさない場合がある。 統合失調症の症状基準も満たす場合は.統合失調症の症状が消失した後.少なくとも2週間はうつ病エピソードの基準を満たす。
(4) 除外基準：器質的精神障害.精神作用物質および非依存性物質によるものを除く。
3.心の状態が悪い場合の診断基準
(1)症状的な特徴
(1) 利害の減少.ただし利益の喪失ではないこと。
(2)将来に対する悲観や失望であって.絶望ではないこと。
(3)自尊心が低下しているが.励ましや賞賛を喜んで受け入れる。
積極的に人と接したがらないが.受動的な接触は得意で.共感や支援を積極的に受け入れることができる。
死について考えているが.不安である。
(6) 重症で治療が困難であることを自認しているが.積極的に治療を受け.治癒を希望している。
(2) 概して次のような症状を伴わないこと。
(i)著しい精神運動抑制。
(2) 目覚めが早く.朝は重く.夜は軽い症状。
(3)重度の罪悪感や自責の念がある。
(iv) 持続的な食欲不振と著しい体重減少。
自殺未遂が1回以上ある。
(vi) 自己管理ができない.幻覚や妄想がある。
(7)自己認識の障害。
(3) 心神耗弱の診断には.以下の基準を満たすことが必要です。
(症状基準：1型うつ病の症状基準のいずれにも該当しない持続的な抑うつ気分であり.躁症状がないこと。
(2) 重度基準：社会的機能の障害が少なく.自己認識が無傷かそれ以上であること。
(3) 疾患経過基準：症状基準および重症度基準を少なくとも2年間満たし.その2年間に2ヶ月間続く正常な気分の間隔がほとんどないこと。
(4) 除外基準
(1)気分の変化は.身体疾患や精神作用物質による直接的なものではなく.統合失調症やその他の精神病の付加的な症状でもないことです。
(ii) すべてのタイプのうつ病を除外し.適切な他のタイプの感情障害の基準が満たされたら.適切な他のタイプの診断を行う。
(iii) 抑うつ性パーソナリティ障害を除く。
4.漢方医学における診断のポイント
(1)病気の場所の診断：まず.病気の内臓をはっきりさせること。漢方では.うつ病は主に肝の消耗.脾の健全な運動の喪失.心の栄養の喪失によって起こると考えるからである。 一般に.気の滞りは主に肝.痰の凝結は主に脾.虚は心腎と密接な関係があると言われています。
(2) 病態の本質を診る：気滞.瘀血.痰凝は実症状であるが.心・脾・肝の気血・陰虚による症状は.ほとんどが虚証であるため.虚証と鑑別する必要がある。
(3) 症状の鑑別：うつ病と汚れた動揺を鑑別すること。うつ病は感情の不快感と気の滞りによって起こり.うつ状態.感情の落ち着きのなさ.胸の膨満感.肋骨の膨張と痛み.あるいは泣いてイライラする.喉に異物が詰まるなどが主症状として現れます。 ダーティレストレスは.主に若い女性や中年の女性に発症するうつ病の一種で.精神的な刺激が引き金となり.精神的な恍惚感.落ち着きのなさ.悲しみや涙.時に伸び悩みなどの症状が現れます。
II.鑑別診断
1.ノイローゼ
主に神経衰弱と区別される。 心の状態が悪くなると（抑うつ神経症）.不眠.頭痛.脱力感.めまいなどを呈することが多く.神経衰弱と診断されやすい。 神経症患者の第一度近親者の有病率と集団の有病率に有意差はないが.うつ病には有意な家族集積がある。うつ病神経症は熱心に治療を求め.死の念はあるが不安で.悲観的で失望するが絶望はなく.他人からの励ましは喜んで受け入れ.自殺行動はない。 抑うつ神経症は.うつ病と同じ疾患群に属し.神経症から分離して抑うつ障害として分類されています。
2.心因性うつ病
発症は心因的な要因と症状が密接に関係しており.臨床症状は主に心因的な要因に関する内容を反映し.気分の変動が大きく.外的な影響を受けやすい一方で.精神運動性の落ち込みは明らかではありません。 不眠症の主な特徴は.寝付きが悪く.早期覚醒がなく.昼間は重く.夜間は軽いことです。 感情は.ほとんどが恨みで.自分を責めることはほとんどありません。
3.不安障害
うつ病や気分不良の患者さんのかなりの割合で.不安症状を伴う臨床症状があり.不安障害との鑑別が困難な場合があります。 一般に.うつ病と不安障害の患者さんは.ともに動悸.不眠.心配性などの自律神経失調症の諸症状を呈しますが.不安障害の患者さんは交感神経系の機能的な活動の亢進がより多く.うつ病や気分不良の患者さんは自尊心の低下やネガティブ認知がより多く見られると言われています。
4.統合失調症
統合失調症では.病気のどの段階でも抑うつ症状が出る可能性があります。 病気のエピソードにおいて.統合失調症が思考障害や認知機能障害による幻覚や妄想などの中核的な症状を持っていれば.その特定は難しくなく.統合失調症の回復期にうつ症状が出現すれば.典型的な統合失調症の病歴に基づいて特定することができます。
統合失調症の緊張型は.うつ病の倦怠症状に似ているが.前者は意識がはっきりしており.症状が消えた後も状況を思い出すことができ.真夜中に少し活動したり自食したり.精神活動は環境と相容れず.しばしば定型.反抗.神経興奮を伴う.後者は感情活動は表情.姿勢にかかわらず自分の内面の体験と一致し.症状は昼重.夜軽であることが多い。
5.薬物や体調不良によるうつ病性障害
ある種の降圧剤.抗精神病薬.インフルエンザ.パーキンソン病.アジソン病.シルハン病.脳動脈硬化症.脳腫瘍などの身体疾患は.うつ病性障害に続発するうつ症状を引き起こす。 機能性うつ病性障害の鑑別診断は.詳しい病歴.臨床症状.身体検査.必要な補助検査によって行われる。
6.認知症
認知症の患者さんの中には.明らかに初期の抑うつ症状があり.老人性うつ病と混同されやすい方もいます。 一般に認知症はinsidiousに発症し.ゆっくりと進行するが.症状の悪化が進行し.通常は表面的な感情.主観的な苦痛や罪悪感を伴い.神経学的・脳波的所見や神経画像検査が陽性となることが多い。 うつ病では.発症は遅いものの.発症が明確で進行が早く.1～2週間でピークに達することが多く.症状のエピソードと完全に元に戻る間隔があり.精神的苦痛や不安がより顕著に現れます。
III.治療
治療は.安定した結果を得るために.体系的で適切なものを目指します。 治療の目的は.何よりもまず臨床効果と治癒率を高め.障害や自殺率を最小限に抑えることです。 臨床症状を完全になくし.再発のリスクを低減することが成功の鍵です。 もう一つは.生存の質を高め.社会的機能を回復させることであり.再発防止が治療の究極の目的である。
一般的な治療薬は.できるだけ少量の有効量を服用し.副作用を最小限に抑えながら.徐々に投与していきます。 急性期には.抗うつ薬や漢方薬.鍼灸治療.精神療法などが行われます。 軽度から中等度のうつ病性障害に対しては.精神療法とともに.漢方薬や鍼灸などの漢方治療を単独で検討することができます。 連結期間治療は.少なくとも4～6ヶ月です。
維持療法の主な目的は再発の防止であり.一般的に3年から5年の傾向があり.再発を何度も繰り返す人には長期の維持療法が提唱されています。 心理療法や漢方治療法は.効果の定着や再発防止に有利です。 西洋薬に耐えられない方や.身体疾患をお持ちの方.西洋薬による治療が有効でない方は.漢方薬を併用することで副作用を軽減し.治療コンプライアンスを高め.効果を高めることができます。 うつ病.あるいは軽度から中等度のうつ病の患者さんには.中医学の治療法一つで治療が可能な場合もあります。
中医学の治療は.病証の見極めとエビデンスを組み合わせることを原則とすべきです。 うつ病の治療の基本は.気を整えうつ病を開くこと.気の流れを整えること.心を快くすることです。 実際の症状では.まず気を整えてうつ状態を開き.さらに瘀血.痰結.火病の有無によって.それぞれ活血.消火.除痰などの治療法を用います。 併発した場合は.影響を受けた内臓と気・血・陰・精の不足に応じて.心を養い心を落ち着かせるか.心・脾を養うか.肝・腎を養うかの治療を行う。
欠損と実態が混在するものについては.欠損と実態の嗜好を考慮した治療が必要である。 通常.うつ病の期間は長いので.あまり積極的に薬を服用するのは好ましくありません。 実症状の治療では，気を消耗させずに整え，血を壊さずに活性化させ，胃に負けずに熱を取り除き，義を傷つけずに痰を切ることに注意し，虚症状の治療では，心・脾を乾燥させずに養い，肝・腎を脂っぽくしないことに注意しなければならない。
IV.西洋医学的治療
1.薬物治療
抗うつ剤は.様々なうつ病性疾患の治療に用いられる主な薬剤で.うつ病とそれに伴う不安や緊張.身体症状を効果的に緩和することができます。
(1) 三環系（TCA）抗うつ薬
一般的に使用される薬剤：プロメタジン.アミトリプチリン.クロミプラミン.ドキセピンなど マプロチリンは四環系に属するが.その薬理作用はTCAに類似している。 主な薬理作用は.シナプス前膜のモノアミン神経伝達物質の再取り込みを阻害し.シナプス間隙のモノアミン伝達物質の含有量を増加させることである。 すべてのタイプおよび重症度のうつ病性障害に適応されます。 TCAは.重度の心臓病.肝臓病.腎臓病の患者.妊娠中の女性.高齢者には禁忌です。
(2) 選択的5-HT再取込阻害薬（SSRI）
よく使われる薬：fluoxetine.paroxetine.sertraline.fluvoxamine.citalopram（またはescitalopram）.これらは5-HTの再取り込みを選択的に阻害し.シナプスの隙間の5-HTレベルを増加させて抗うつ作用を発揮する。 SSRIの副作用は.三環系抗うつ薬よりも穏やかで安全です。
2.その他の抗うつ剤
5-HTとNE再取り込み阻害剤（SNRI）は.5-HT-とNE-ergic神経伝達の同時増加を通じて.抗うつ剤の役割を果たす.代表的な薬はWanlafaxine.Duloxetine.Reboxetineですが.薬はしばしば胃腸反応を持って.高血圧患者は慎重に使用します。 主な作用機序は.NEおよび5-HTergic受容体の伝達を促進し.5-HT2および5-HT3受容体を特異的に遮断して抗うつ作用を発揮する。
主な作用機序は.NEおよび5-HTergic伝達を増強し.5-HT2および5-HT3受容体を特異的に遮断することにより抗うつ作用を発揮するものです。 代表的な薬剤であるブプロピオンは.副作用が穏やかで.高齢者や虚弱者.心疾患や脳疾患のある方にも比較的安全に使用できる薬剤です。
動物実験および臨床実験により.抗うつ作用.抗不安作用.睡眠リズム調整作用.体内時計調整作用がある一方で.副作用が少なく.性機能への悪影響や禁断症状がないことが確認されています。 モノアミン酸化酵素阻害剤（MAOI）は.有効ではあるが弊害が多く.現在ではほとんど使用されていない。
3.電気けいれん療法
この治療法は.ある種の感情障害の特殊な症例に適しており.患者の拒食.深刻な自殺未遂.抑うつ.硬直などの緩和に予想外の効果がある。1.2回の電気けいれん療法で状態が著しく改善することが多く.向精神薬や精神療法の継続実施に寄与する。 また.抗うつ剤が効かないうつ病や.精神病症状を伴ううつ病に有効で.二相性急速循環型の再発エピソードをブロックすることができます。 現在の電気けいれん療法は.改良型非けいれん性電気けいれん療法です。
4.心理療法
心理療法は.心理社会的ストレス要因による抑うつ症状を軽減・緩和し.患者の服薬コンプライアンスを向上させ.抑うつ障害の様々な心理社会的悪影響を是正し.患者の心理社会的・職業的機能の回復を最大化させることができます。 また.抗うつ剤による維持療法と併用することで.うつ病の再発を予防することができます。
支持的心理療法は受診したすべての患者に適用でき.すべてのタイプのうつ病に使用または併用できる。精神力動的短期コース心理療法は.対象集団に選択的に適応し.特定のサブタイプのうつ病性障害に使用できる。認知行動心理療法は.うつ病性障害の患者の認知バイアスの修正.感情症状の軽減.行動対処能力の向上.再発を軽減できる。対人関係心理療法では主に.以下を取り扱う。 対人関係療法は.うつ病患者の対人関係の問題を扱い.社会的適応を改善する。夫婦療法や家族療法は.回復期のうつ病患者の夫婦や家族の関係を改善し.劣悪な家庭環境が再発に及ぼす影響を軽減することが可能である。
音楽には感情を和らげる効果があり.攻撃性.抑うつ.不安などを発散させることができる。患者の心理（特に感情）や病状に適した音楽を選び.一連の適切な音楽処方を開発し.治療の過程で患者の反応に応じて調節することで.より良い結果を得ることができる。