難治性気胸の治療は.科学技術の進歩に加え.患者さんの外傷や心理的負担を軽減し.より原疾患を治癒させるために.低侵襲治療が主流となりつつあります。 本稿では，難治性気胸に対する現代の低侵襲治療法とその特徴について詳述し，現代の低侵襲治療の今後の展開について展望する。 1.難治性気胸の概念と臨床的特徴 気胸とは.胸腔内にガスが異常に貯留することです。 自然気胸（SP）.外傷性気胸.異所性気胸の3つに分類されます。SSPは自己誘発性気胸の大部分を占め.肺実質や肺外の基礎疾患に続発し.汚れた胸膜を形成することが多い。 気胸は.肺水疱が形成され.それがある種の外力によって破裂したり.ある種の病気によって気管支肺瘻ができ.胸腔から持続的に空気が漏れることによって起こることが多いのです。 難治性気胸とは.持続的陰圧吸引による閉胸ドレナージを2週間以上行ってもなお漏れる自然気胸と定義され[1].また.手術後に再発し再手術が必要な場合も.胸膜表面の空気漏れが持続する様々な原因があり.手術における難治性とされています。 一般的な原因[2]は.びまん性慢性肺疾患（COPD.嚢胞性線維症[2,3].間質性肺疾患[2,4].肺リンパ脈管筋腫症[2,5,6].ぜんそく[7]）.悪性腫瘍.先天的肺嚢胞など。その他のまれな原因は.α1アンチトリプシン欠損症[2,8].エイズ（後天性免疫不全症候群）関連[1,2,3]などです。 気胸.妊娠関連気胸.新生児気胸.月経時気胸.医療事故による難治性気胸など。 難治性気胸は.胸膜腔から空気が漏れ続けることで患者さんの正常な呼吸機能に影響を与え.さらに難治性気胸は胸膜腔の感染や出血を引き起こし.場合によっては生命を脅かす可能性があります。 2.難治性気胸の従来の治療法 自然気胸の治療の一般原則［9］のうち.呼吸・循環の安定を保つことに加えて.肺機能の障害を最小限に抑えることが求められています。 肺の圧迫が30％以下で症状が軽い場合は.よく観察しながら気胸が自然に吸収されるのを待ち.圧迫が30～50％で症状が明らかな場合は.穿刺・吸引の治療を行い.治療効果がない場合や再発を繰り返す場合は.閉胸ドレナージを行う。これは従来.胸壁の皮膚切開で肋間筋を鈍的に分離し（多くは鎖骨中線第2外側肋間.前腋窩線第4・5肋間に行われる 治療開始後2～3週間経っても肺が完全に再開通しない.または漏出が続く場合.あるいは再発性.両側性.片側交互性のエピソードがある場合は.胸腔内ドレナージチューブの挿入[10]を実施する必要があります。 難治性気胸には保存療法や従来の閉胸ドレナージは有効ではないため.開胸手術を行うことが多く.手術に耐えられない場合は胸膜癒着の隙間を塞ぐために一時的に胸膜内注入を行うこともあるようです。 従来の手術の切開は.大きな切開（一般的には後側方切開.前側方切開など）がほとんどで.完全に露出しているが外傷が多く.美容的な効果も乏しい。 従来の胸膜癒着法には.胸膜摩擦法（乾いたガーゼで壁の胸膜を血液でいっぱいになるまでこする）と滑石粉噴霧法があるが.前者は操作に時間がかかり失敗しやすく.後者は発がん性の危険性があり.その使用についてはまだ議論の余地がある。 3.難治性気胸に対する最新の低侵襲治療法とその特徴 難治性気胸に対する低侵襲治療のコンセプトは.気胸の原因と重症度を明らかにし.適切な低侵襲手段を選択し.治療効果を損なわずに外傷を最小限に抑えることに反映されています。 現在.難治性気胸に対する主な低侵襲治療法として.腋窩切開手術.VATS（video assisted thoracoscopy）.VATM（video assisted thoracoscopy plus minithoracotomy）.低侵襲線維内視鏡治療法.インターベンション治療法などがあります。 3.1 難治性気胸の低侵襲治療の歴史 難治性気胸の治療は.当初の大切開開胸手術から.その後の腋窩小切開手術.胸腔鏡手術.その他の低侵襲治療（インターベンション治療.フィブリノスコピーなど）へと長い歴史の中で発展してきました。 テレビ胸腔鏡手術（VATS）が登場する以前から.多くの学者が小切開の工夫や改革を行っており[11].例えばNoirclerc（1973）.Becker（1976）.Kittle（1988）.Bethencourt（1988）などいずれも筋温存の切開（聴三角形切開を含む）を提唱している[12]。 Ginsberg（1993）は.術後血腫の可能性を防ぐために.皮膚フラップを剥離せずに腋窩切開を行うことを提案した。 これらの手術切開は.程度の差こそあれ.胸壁への手術外傷を軽減し.VATSの開発の基礎を築きました。 複雑な気胸に対する低侵襲治療の発展の歴史は.何よりも胸腔鏡手術の歴史である[13]。 1937年にSattlerが初めて自然気胸の治療に胸腔鏡の適用を報告し.1980年にはWeissbergらが胸腔鏡を使って肺の再開通を防ぐ胸膜癒着を解除しながら肺水泡を探査・除去した。1990年代初頭に中国でVATSが臨床で使われ始め.最も治療された気胸は自然気胸で.難治性の気胸も含まれるようになった。 初期の臨床では.胸腔鏡検査で肺水疱が見つかった場合.肺水疱の根元をチタンクリップで挟み.ハサミで切り取るか電気焼灼器で根元を焼灼して局所変性・壊死させ.空気漏れを防止・制御していた。 内視鏡機器の発展に伴い.Endo GIAは肺水疱を除去しながら肺残基を根元から閉じることができるため.術後の切縁部の空気漏れを大幅に軽減し.臨床に大きな利便性をもたらしました。 技術の発展により術後気胸の再発も大幅に減少しましたが.接着剤には人体への一定の副作用があり.その使用にはまだ議論の余地があります。また.副作用が少なく.より効果の高い新しい胸膜接着剤を研究する学者も多く.VATSは今や自然気胸や一部の難治性気胸の治療の標準術式の一つになっています。 3.2 難治性気胸に対する最新の低侵襲治療 3.21 難治性気胸に対する小腋窩切開術 小腋窩切開術の適応は.5日以上の閉胸後の空気漏れを伴う自然気胸の初発.同側の自然気胸の2回以上.自然血気胸.両側の自然気胸.現場作業員.パイロット.ダイバーなど特殊な職業の初発などです。 ダイバーズなど 主な禁忌は.胸腔内の広範な癒着.患側の開心術の既往.胸腔内の癒着を引き起こす可能性のある胸部疾患の既往などです。 従来の開胸手術が必要な重症の胸腔内癒着症患者の一部を除き.ほとんどの患者がこの方法で治療可能である。 難治性気胸の患者.特に二次手術を要する患者の多くは重症の胸膜癒着を有しており.胸部CTなどの術前画像診断で癒着の度合いを適切に評価する必要がある。 肋間切開は病変や胸膜癒着に応じて選択する。 肋間切開は小型スプレッダーで切開部が長方形になるように保持する必要がある。 胸部に入り順次探索した後.肺の癒着を解除し.肺を結紮して再発の可能性を取り除き.胸膜を固定し気胸の再発を防ぐという手術です。 長年の臨床経験から.自然気胸の治療において腋窩ミニ切開手術はテレビ胸腔鏡手術と同等であり［14.15］.より安価［16］.VATSが普及していない地域でも使用可能であることが分かっています。 また.手術視野が狭い.視認性が悪い.操作性に限界がある.2人での協力が難しいなどの欠点があります。 3.22 難治性気胸に対するVATS 英国胸部学会が発表したSP治療ガイドライン [18] で推奨されているように.自然気胸に対するVATSの適応は.自然気胸の再発.気胸発症後に胸部ドレーンを留置しても空気漏れが長引き.再 開肺に失敗.両側の気胸または血胸.肺表面の大きな肺水泡を伴う気胸.特殊職業（パイロット.ダイバーズ）の気胸です。 手術が必要な難治性気胸の多くはVATSの良い適応であることがわかります。 麻酔や内視鏡技術の発達により.難治性気胸の適応は上記の条件に限られなくなり.胸腔鏡ではより難しい気胸の処置ができるようになったのです。 3つの切開の大きさや位置は絶対的に決まっているわけではなく.個人の癖や病巣の位置によって異なり.特に難治性気胸では3つの切開にそれぞれ異なる種類のトロカールを入れ.口径の大きなものを主に使用します。 大きい方が主操作管で.他に胸腔鏡や副操作管があります。 気胸の治療には.2ポートVATSと1ポートVATSをうまく使い分ける必要がある。 坪島和彦［19］らは.自然気胸に対して異なるVATSで治療した31例（2ポートVATSであるEndo-Close11例と3ポートVATS20例）を比較し.気胸の治療を行った。 18,3分 vs 63,0±15,1分）.術後ドレナージ時間（1,0±0日 vs 1,3±0,5日）.術後入院日数（3,0±1,5日 vs 3,7±1,4日）.手術出血は両者でほぼ同じでした。 Foroulis CN [20] らは再発気胸に対して修正2ポートVATSを比較した結果.気腹は2ポートVATSの場合.気胸は2ポートVATSの場合.気胸は2ポートの場合.気胸は3ポートの場合.気胸は3ポートの場合.気胸は3ポートの場合でした。 Foroulis CN [20]は再発気胸に対する修正ダブルポートVATS手術の術後成績を小腋窩切開手術と比較し.前者では手術時間が長い以外は基本的に同じだったが.ダブルポートVATS手術は患者にとってより受け入れられやすいものであった。 陳PR[21]などの一部の学者は.単孔式VATSを用いたルーチンの肺胸部手術を成功させ.従来の3孔式VATS手術と同じ結果を得ており.術後の痛みが少なく.患者の満足度が高いという利点があります。 Hazama K et al [ 22 ]は.肺水疱のピンホール胸腔鏡（直径2mm）レーザー切除術（n=60.肺水疱径<2cm）を行い.従来の胸腔鏡下Stapler切除術（n=54.肺水疱径>2cm）と比較し.手術時間.術後鎮痛剤使用.術後空気漏れなどの合併症を検討し.肺水疱の切除を行った。 再発率に有意差はなく.術後の瘢痕化もなかった。 ダブルポート.シングルポートVATS.ピンホール胸腔鏡は.さらに低侵襲手術の概念を体現しているが.その臨床的普及には.さらなる臨床的フォローアップが必要である。 VATSの手術手順は.一般的に.原発巣を特定するための胸腔内探査.原発巣の管理（肺ブリスター切断・縫合.電気メス.COPDに対する肺減圧など）.再発を抑えるための胸膜癒着.術後ドレナージである。 難治性気胸の種類によって.手術の焦点は異なります。 術後再発気胸を再胸腔鏡手術で治療する場合［23］.十分に探傷し.空気漏れを確認し.原発巣を完全に除去し.肺蘇生に影響を与える異所性癒着や他の胸部癒着を選択的に解除し.肺表面に形成された線維性膜を適切に剥離することが重要である。 胸膜摩擦全固定術を行い.術後に胸腔ドレーンを2本設置することが可能です。 COPDに伴う難治性気胸の場合.びまん性気腹はその底部の非機能性肺組織とともに切除し.牛心膜スペーサー付き無縫合マットレス縫合.または牛心膜縫合線切断縫合で処理する。 また.まっすぐ切れる縫合糸を使った筒状の爪の補修材で治療することもできます。 空気漏れを防ぐためのバイオグルーの塗布と胸膜摩擦の追加.または手術の最後に胸膜部分切除による胸膜固定を併用することで再発を防ぐことができます。 さらに.心肺機能が低下し.全身麻酔のリスクが高い一部の患者には[24,25,26].局所麻酔下で胸腔鏡下手術を行い.自己血.OK-432 [6,23].希釈フィブリノゲンゲルの注入により亀裂を塞ぐことができる[27]。 気胸に対する現在の外科的治療法の中で.VATSは最も効果的で標準的な選択と考えられている[28]。 Joshi Vら[29]は.気胸患者163人（VATS86人.開腹手術77人）の治療成績をレトロスペクティブに分析し.術後再発率では両手術間に有意差はなく.VATS群の患者は.開腹手術群と比較して.次のことが判明しました。 Fatimi SHら[30]は.従来の開胸術とVATSで治療した自然気胸患者39名を比較し.VATS群は従来の開胸術群より術後チューブ時間が短く.患者満足度が高いことを明らかにした。 しかし.長年の臨床経験から.特に胸腔内深部病変の大きさや形状.質感.周辺組織との関係などを術中に手で感じ取ることができない点で.VATSには限界があることもわかっています。 3.23 難治性気胸に対するVATS支援小胸腔切開術 ビデオ支援胸腔鏡＋小胸腔切開術（VATM）は.VATSをベースに.肋間小切開（胸部の切開位置はまだ標準化されておらず.切開位置はまず決定する必要がある）を補足した手術である。 VATMの適応は基本的にVATSと同じであり[31].繰り返さない。 VAMT群はVATS群に比べ手術時間が有意に短く.麻酔による外傷を大幅に軽減することができる[33]。 自然内腔から操作する低侵襲な内視鏡として.難治性気胸の治療にフィブロネクトミーが用いられることが多くなっています。 Zeng Yら[35]は.気管支肺瘻による難治性気胸の患者を治療するために.リーキー気管支の選択的な封鎖を行いました。 また.高齢者の慢性閉塞性肺気腫に合併した難治性気胸に対して.胸腔鏡によるアルブミン注入の代わりにフィブリノスコピーを使用したという報告もある[36]。 Minimally invasive conceptは現代の胸部外科.さらには外科学全体の主流概念であり.難治性気胸の治療の潮流でもある。 技術の進歩.材料技術の導入.薬理学の発展により.新しい肺組織切断吻合器.修復材料.胸膜接着剤などが臨床の場でより頻繁に使用され.難治性気胸の治療とその再発を効果的に減少させることができるようになるでしょう。 また.コンピュータ支援手術や低侵襲ロボット手術など.今後の手術技術の中には.難治性気胸の治療と交差して.手術成績をさらに向上させるものも出てくるかもしれません。