B型肝炎ウイルス表面抗原が陽性の妊婦は.出生時にB型肝炎ウイルスワクチンとB型肝炎高活性免疫グロブリンを乳児に定期的に接種しなければならず.これが現在最も有効なB型肝炎ウイルスの垂直母子感染を出生時に中断する方法です。 しかし.この出生後の遮断は100％有効ではなく.母親のB型肝炎ウイルスDNAの血中濃度が4回10/ミリリットルを超えると.5％以上の胎児に子宮内感染が起こる。 この割合は決して低いものではなく.無視できないものです。 この5％の子宮内感染も阻止できるのであれば.これから生まれてくる新しい命にとっても.家族にとっても.非常にポジティブなことであることは間違いないでしょう。 そこで.妊娠中の抗ウイルス治療とその対策が問題となる。 中国の医師は.B型肝炎ウイルスの子宮内母子感染の遮断に有用な試みを行い.国際的にもリードしており.関連する臨床知見は.国際的に有名なヨーロッパ肝臓病学会が作成したB型慢性肝炎の管理ガイドラインに盛り込まれています。 妊娠中の抗ウイルス剤治療について.最も懸念されることは何でしょうか？ 明らかに.薬剤の安全性が第一に重要です。 この文脈での安全性は.2つの方法で考えなければなりません。 1つ目は.胎児の安全性を考慮することです。 現在.妊婦への使用が推奨されている経口抗B型肝炎ウイルス薬は.ラミブジン.テルビブジン.テノフォビルの3剤です。 この3剤.特にテルビブジンとテノフォビルは.導入当初.妊娠中のBクラス薬であることが試験で証明されています。 クラスB薬とは.動物実験で胎児の奇形や胎児の発育に影響を与えないことが証明されたものの.ヒトに外挿することができない薬のことです。 当然.倫理的な観点から.妊婦を臨床試験に使うことはできないので.妊婦に絶対安全なクラスAの抗ウイルス薬というものは存在しない。 しかし.妊婦が抗ウイルス薬を「誤って」投与してしまったり.投与中に有効な避妊ができず妊婦やその家族が妊娠を拒否してしまったり.医師の助言にもかかわらず妊婦やその家族が妊娠を拒否してしまうなど.ヒトにおける安全性は確認されており.非常に説得力のある比較試験もあるほどです。 テノフォビルを服用している女性における胎児奇形の発生率を.「自然」状態における奇形の発生率と比較したところ.差は見られなかった。 現在では.妊娠後期.すなわち妊娠後期（セカンド・トリメスター）に服用した場合.3つの薬剤が胎児にとって安全であることが比較的確実になっています。 次に考慮すべきは.妊婦の安全性である。 チビブジンの主な副作用は筋障害で.投与後1年未満で脱力感や筋肉痛が現れ.実験室検査で筋障害が起きているかどうかがわかります。 主な検査項目はクレアチンホスホキナーゼ（略称：CK）で.この検査の値は筋損傷の程度を反映します。 テノフォビルの副作用として.腎臓障害やカルシウムやリンの代謝障害などがあります。 幸い.テルビブジンによるCK上昇もテノフォビルによる腎障害も頻度は高くなく.その多くは薬剤を中止すれば回復する。 筆者の臨床経験では.実際に重篤な被害につながるケースはそれほど多くない。 しかし.副作用の発生率にかかわらず.治療後の関連指標の定期的なモニタリングは必要であり.異常が発見された場合は.医師の管理下で適時に管理することも必要である。 次に気になるのは.ヌクレオシド類似物質がB型肝炎ウイルスの子宮内感染を阻止するのに有効かどうかということです。 この疑問に対する主な答えは.投与後の体内でのウイルス複製を抑制する効果があるかどうか.つまり.比較的短期間でウイルス量を4の10乗以下にコントロールできるかどうかです。 この問題は複雑であり.読者には慎重に理解してもらう必要がある。 国際的なガイドラインで推奨されているレジメンは.妊娠後期に抗ウイルス薬を開始した限られた数の臨床試験に基づくものである。 このアプローチによると.最も直感的な質問の1つは.「ウイルスを抑制するのは遅すぎるのか」というものです。 はい.多くの妊婦さんにとって「遅すぎる」かもしれません。 テルビブジンにしてもテノフォビルにしても.3ヶ月以内にウイルスを10の4乗以下に抑制することは難しく.特に免疫の活性化がまだ起こっていない.つまりトランスアミナーゼが正常である妊婦さんでは.限られた期間の中でウイルスの複製を効果的に抑制することは困難です。 調整方法としては.まず.体内でウイルスが効果的に抑制された後に妊娠する.次に.妊娠初期に抗ウイルス治療を開始する.という2つの選択肢がある。 著者は「複雑性」という言葉を繰り返している。 25歳前後の出産適齢期の女性では.B型肝炎ウイルスの免疫活性化が起こっているかどうかの判断が難しい。 すでに免疫活性化.すなわちトランスアミナーゼの上昇や肝臓への免疫損傷が起こっている女性にとっては.直ちに抗ウイルス治療を行ってウイルス複製を抑え.肝臓の損傷を修復し.ウイルス量が検出できないレベルに達し.トランスアミナーゼがほぼ正常化してから妊娠することが正しい選択である。 抗ウイルス治療を行わないと.妊娠後の胎児の子宮内感染のリスクが高まるだけでなく.既往の肝障害や妊娠後の肝臓への負担が大幅に増えるため.妊娠中に非常に重症の脂肪肝を発症する危険性があります。 このような教訓（ライフレッスン）は決して珍しいことではありません 妊娠初期」については.どの程度の時期なのでしょうか？ 妊娠1ヶ月以降.できれば妊娠2ヶ月以降であるべきです。 生後3ヶ月の胚はすでに薬剤の耐性がありますが.やはり妊婦のウイルスを抑制する効果はないため.B型肝炎ウイルスの子宮内感染を効果的に阻止することはできません。 まとめると.家族計画を提案するカップルは.長所と短所を十分に比較検討することをお勧めします。 第一に.抗ウイルス治療を行わずに子宮内感染を起こすリスク.第二に.抗ウイルス治療を行わずに肝臓に障害が残ったまま妊娠後期に重症の肝臓病を起こすリスク.第三に.抗ウイルス治療や薬剤が胎児や妊婦に与えるリスクの3つのリスクのバランスを探らなくてはならないのです。 抗ウイルスインターフェロンの使用については.インターフェロンを使用する人は妊娠してはいけないので.このテーマで論じる内容ではありません。 私の長期臨床では.約9割の妊婦さんがB型肝炎ウイルスを次世代に「受け継がせる」ことを嫌がり.ウイルスの複製を抑えてから妊娠することを希望していますが.約1割の女性やその家族（夫や両親を含む）が.薬による被害を恐れていることがわかります。 薬が100％安全であることが医学的に完全に証明されるまでは.関連するデータや事実を周知し.最終的な判断は妊婦さんやそのご家族に委ねることが重要です。 しかし.リスクとベネフィットの比率を考えると.早期の抗ウイルス剤治療を支持する傾向が強くなっています。