直腸癌の外科治療は.過去100年の間に.古典的なMiles法からTME法.標準的なリンパ節郭清.ネオアジュバント療法の使用へと進化し.近年では広く普及して治療成績が大きく向上している。 しかし，直腸癌，特に腹膜彎曲部より下は，骨盤内の限られた空間に位置する腫瘍の解剖学的広がりと，漿膜層のバリア構造の欠如により，大腸外科の大きな課題として残されている． 低・中位直腸癌の治癒効果を最大限に高め.再発のリスクを確実に最小化し.再発後の最も適切な手術対策をどのように行うか.さらに解明し議論する意義は残されています。 I. 直腸癌の再発の危険因子と予防 手術後の直腸癌の再発は常に外科医にとって大きな問題であり.手術後の平均死亡率と生存率に影響を与える重要な要因である。 通常.直腸癌の再発とは.主に外科手術の局所領域や近傍のリンパ流域.隣接臓器における腫瘍の再発を指すので.直腸癌の再発は通常.腸管内再発と腸管外再発に分類される。 肝臓や肺などの遠隔転移については.ここでは触れません。 直腸がんの再発の主な要因は.腫瘍のステージ.生物学的特徴.術者の要因.術後の併用療法の使用.治療に対する反応.免疫機能の状態などである。 以上の要因の分析から.ハイリスク患者に対する術者の手術の指定.手術方法の選択.包括的治療の採用が最も重要なコントロール要因となることがわかった。 この観点から.第一に手術方法の選択.第二に手術方法における様々な特殊技術の使用.第三に緊密で標準化されたフォローアップを含む手術後のフォローアップ治療の3つの主要な要素を概説しました。 手術方法の選択としては，病期末期，潰瘍性増殖，低分化型や粘液性腺癌などの生物学的特性が悪く，術中に血管浸潤を判断できる低～中程度の直腸癌では，一般的に広範囲な根治切除，すなわち腹膜複合切除が選択される。 遠位縁の最小値は3.5cm以上であることが望ましい。 また.適切な拡大根治術やデブリードメント術の採用には特に注意が必要である。 手術では.高リスク患者における無腫瘍化技術.合理的で標準化された局所リンパ節郭清技術などの採用に.より一層重点を置く必要がある。 例えば.直腸癌の腹膜反射線より下の側方リンパ節の転移率は約10％～20％であり.一般的な直腸癌の切除術やマイル法では約10％に転移リンパ節が残り.術後の局所リンパ節再発の危険が隠れている可能性があります。 もちろん.手術の際には.TME（Total Mesorectal Excision）の技術的基準を厳格に遵守することを強調したい。 直腸がんに対する術前・術後の放射線治療は.術後の再発率を下げることができますが.合併症が増えることもあるため.術後の再発リスクが高い人にのみ放射線治療を選択的に行うべきとされています。 直腸がんに対する術前放射線治療が局所再発率を低下させることは.多施設共同研究の結果.明確に証明されています。 また.切除した腫瘍の縁にがん細胞があるかないかは.直腸がんの術後再発と有意に関連します（縁にがん細胞がない群の再発率は10％.縁にがん細胞がある群の再発率は78％）。 したがって.外科医は直腸癌の根治的切除が可能な場合には.緩和的切除を行うことは避けるべきである。 最も理想的なのは.再発した病巣を再び手術で取り除き.根治的な治療効果を得ることです。 手術で再発病巣を除去して根治するのが理想ですが.遠隔転移が重なると根治は難しくなります。 そこで.ここでは直腸癌の手術後の局所再発に対する再手術の適応に焦点を当てる。 再発病変の範囲や遠隔転移の有無は.様々な補助的検査によって判断することができ.再手術に適した患者さんを選択する上で非常に重要であり.つまりは術前の正確な評価にかかっているのです。 臨床の現場では.通常.身体検査.血液検査.画像検査を行います。 ここでも身体検査では.肛門検査と鼠径リンパ節検査が重視され.局所再発の程度や浸潤の度合いを視覚的に判断できることが多い。 主な血液検査は.遠隔転移を除外するためのCEAとCA19-9です。 画像検査では.腔内超音波検査.内視鏡検査.CT検査が行われ.必要に応じてPET検査による評価も行われます。 場合によっては.尿管圧迫を確認するために静脈性腎盂造影が必要となり.必要に応じて.膀胱の病変を確認するために膀胱鏡検査が行われます。 臨床的には.一般的に再発を以下の3つに分類しています。 1.局所再発と遠隔転移 通常.遠隔転移は再手術の禁忌とされている。 しかし.これは絶対ではなく.ネオアジュバント治療により切除不能な遠隔転移を切除可能なものに変え.再手術の対象とする場合もある。 局所再発が複数ある患者さんには.複数の局所病変の切除を行うことができる施設もあります。 しかし.手術死亡率が高いため.手術経験のない病院では勧められず.手術の禁忌とされることもあります。 切除不能な局所再発 症状のある局所多発性再発の場合.一般に根治的な切除は不可能と考えられている。 しかし.緩和手術は生存率を向上させるものではなく.死亡率の低下という観点のみから外科的切除の有効性を評価することは不適切である。 緩和的切除の中には.生活の質を向上させ.痛みを伴う症状を和らげることができるものもあります。 症状緩和のための外科的治療では.再発した腫瘍組織の大きな塊を取り除くだけでよい。 放射線治療と化学療法の併用は.痛みを和らげ.出血を抑え.QOLを向上させるため.緩和手術後の常套手段であることが多い。 骨盤内血管の選択的化学療法は.切除不能な腫瘍に対して減量効果を発揮する。 再発病巣が肛門に近い場合は.内腔ステントや人工肛門が必要です。 出血症状のある患者さんには.レーザーアブレーション.電気メス.血管塞栓術などの治療法もあります。 会陰部再発には局所切除が選択されるが.骨盤内への転移を招き.予後不良となる可能性がある。 遠隔転移のない切除可能な局所再発の場合.外科的切除が唯一の治療法である。 直腸癌の術後骨盤内再発の手術方法は.再発部位と範囲によって決定され.顕微鏡的切開端に癌細胞がないこと.すなわちR0切除を目標とする。 切開した縁に顕微鏡でがん細胞が見える場合は.R1切除となります。 R1.R2切除の生存率はR0よりもはるかに悪く.緩和的な処置と考えられている。 R0切除を行うためには.隣接する骨盤内臓器や仙骨を切除する必要がありますが.患者さんによってはR0切除ができない場合があります。 進行した患者さんでは.骨盤周囲の側壁への腫瘍浸潤.下肢水腫を引き起こす腸骨血管への浸潤.両側水腎症を引き起こす両側尿管閉塞.両側下肢筋力低下を引き起こす坐骨神経浸潤.坐骨ノッチへの腫瘍浸潤.腹部大動脈周囲リンパ節転移が認められます。 局所的な骨盤壁外側浸潤やS2以上の仙骨浸潤は.十分な切除ができる可能性が低いため.相対的禁忌とされる。 III.直腸癌局所再発の外科的治療 手術を行う前に，もう一度補助治療の重要性を強調する。 特に.局所浸潤が顕著で.外科的切除の可能性が低い.あるいは難しいと判断される場合には.患者さんの状況に応じて.手術前に適切な放射線治療を実施することができます。 切除の可能性については.治療終了後に評価することができますので.軽々にあきらめるべきではありません。 個人差があるため.術前の治療計画は.泌尿器科医.産婦人科医.形成外科医.放射線科医が大腸肛門病医と連携して立案することが多い。 最初の手術方法と下腸間膜動脈の結紮は.手術前に定義しておく必要があります。 術中.Lloyd-Davisデバイスを用いて患者の尾側先端をベッドエッジに固定する。 通常.カテーテルや尿管カテーテルはそのままにしておきます。 病巣の完全切除の前に.遠隔転移の有無.腹膜転移の有無.腫瘍の切除可能性の評価などを除外する必要があります。 約25％～50％の症例では.転移が広範囲に及んでいたり.切除不能であったりします。 切開は再発部位から離して行い.切除しやすい病変や既知の病変を先に切除し.その後に切除しにくい病変や未知の病変を切除することが望ましい。 切除範囲が骨盤底の腸骨血管に及ぶと.骨盤への手術アクセスが非常に困難になります。 この場合.膀胱の上部を切開して骨盤底にアクセスすることも選択肢の一つです。 術中には.膀胱を修復する場合と.直接摘出する場合があります。 具体的な手術方法は.再発の種類と腫瘍の浸潤の程度によって異なるはずです。 中枢再発には吻合部再発と直腸間膜再発がある。 この種の再発は.直腸間膜全摘術の普及に伴い少なくなってきています。 このタイプの再発には.肛門温存手術が検討されることもありますが.腹膜肛門併用手術が最も一般的です。 初回手術と術後の放射線治療では.再手術の領域は初回手術ほどには照射されないことが多い。 腫瘍の組織が残らないように.周囲の組織をできるだけ切除する必要がある場合が多いのです。 術前の放射線治療は肛門括約筋を損傷する可能性があるが.直腸低位前方切除＋結腸パウチングにより術後の機能障害の発生を抑制することができる。 2.前方型再発 骨盤内再発は.子宮.膣.前立腺.精嚢.膀胱などの構造物に浸潤することがあります。 前方再発の程度を評価する際には.後方および側方の組織を最初にリリースする必要があります。 女性の場合.子宮や膣などの臓器が閉塞しているため.残った直腸.子宮.膣の一部または全部を前方から摘出することで.膀胱への浸潤の可能性が低くなる場合があります。 膣の切除範囲によって.術中修復かフラップによる膣再建が必要かを判断します。 膀胱壁の上方への浸潤が限定的な場合は.膀胱の楔状切除と膀胱の修復が可能である。 病変がさらに膀胱三角部や前立腺に浸潤している場合は.尿道の再建を伴う膀胱全摘術が必要です。 3.側方再発 側方再発は.尿管や腸骨血管が侵されるため根治が困難である。 もちろん.再発を除去するために.手術中に片側尿管変位切除や内腸骨血管の複合切除を検討することも可能です。 また.子宮や腸骨枝.梨状筋など一部の軟部組織も適切に切除・修復することが可能です。 両側尿管病変の効果的な同定は.側方再発の重症度を評価する目安になります。 病変の範囲が骨盤外壁や坐骨神経に及ぶ場合は.通常.切除不能となります。 この場合.完全に切除できない病変のマージンに対して.術中化学療法を行うことができます。 4.後方再発 再発した腫瘍が仙骨筋膜の後方に浸潤している場合.骨膜に沿って全摘出することが可能である。 しかし.仙骨が侵されている場合は.仙骨ポープシーが必要となります。 仙骨のどの部分が侵されたかは.予後を左右する重要な要素です。 仙骨3番以下を含む病変は.仙骨遠位部とともに全切除が可能ですが.手術中の出血は通常より多くなります。 病変が仙骨2以上に及ぶ場合.死亡率が高く.仙骨前面を切除して神経根を慎重に切り離す必要があるため.仙骨切除の禁忌とされています。 仙骨3番以下の病変では.排泄機能障害を起こすことはほとんどありません。 病変が片側のS1またはS2セグメントを侵す場合.軽度の膀胱機能障害が生じることが多い。 両側のS1分節が侵されると.完全な膀胱機能障害となる。 仙骨全摘術については多くの著者が報告しており.WaneboとMarcoveが直腸癌の術後再発に対する経腹手術について報告して以来.大きなサンプルサイズを持つ報告が相次いでいる。 術中死亡率は0％から8.5％であったが.術後再発率は42％から82％と高く.R0切除を受けた患者が最も良い成績であったが.3年生存率は17％から62％.5年生存率は31％から42％に過ぎなかった。骨盤再発病変に対して切除を受けた患者全体の35％はMoriyaらによって報告された。 しかし.前者では術後の再発率が高かった。 会陰部再発 腹部会陰部複合切除による骨盤底部欠損は明らかであり.仙骨全摘術後はより顕著である。 これらの患者さんのほとんどは.まだ放射線治療が必要で.骨盤底の切開を治すことが困難な状態です。 この場合.筋皮弁は欠損を修復し.骨盤腔内に残存する死腔を埋めるために用いることができ.また迷走神経切断後の再建にも用いることができる。 筋皮弁は.大腿薄筋.大臀筋.腹直筋.広背筋などが一般的に使用されています。 筋皮弁の使用は.骨盤底部切開の直接縫合に比べ.術後合併症を有意に減少させることができます。 再発直腸癌の手術は外科医にとって挑戦である。最初の手術によって変化した局所解剖学的構造.腫瘍の局所浸潤の程度の違い.放射線治療の影響により.慎重な外科的分離技術と.手術中に付随する損傷を避けるための隣接重要構造物の位置の正確な判断が必要とされるからである。 例えば.尿管保護では.通常.手術前に尿管カテーテルを留置し.手術中に見つかったカテーテルによって尿管のコースを判断し.尿管を傷つけないようにすることができる。