衛生部腫瘍予防管理弁公室は.「国家がん対策戦略研究報告書」の最新警告を発表しました。肺がんは.中国におけるがんの中で.発生率.死亡率ともに第1位であり.男性では.肺がんが第1位である。
中国には3億5千万人の喫煙者がおり.人口の高齢化.都市化の加速.大気・環境汚染の深刻化に伴い.肺がんの発生率と死亡率は今後も増加し.社会全体にとって大きな健康懸念となっている。肺がんの予後は.臨床診断時の病期と密接に関係しています。I期の肺がん患者の手術後の5年生存率は60％～70％ですが.II～IV期の肺がん患者の手術後の5年生存率は40％～5％に減少します。したがって.「早期発見.早期診断.早期治療」に努めることが.肺がん死亡率を下げるための重要な対策となります。
低線量スパイラルCTによる肺がん検診
国際早期肺癌行動計画（I-ELCAP）の結果では.毎年の健康診断で低線量スパイラルCTにより発見される肺癌の85％が臨床病期I期の肺癌であり.スクリーニングにより発見された早期肺癌の外科的治療後の5年生存率は90％以上となりうることが示されました。最近発表されたNational Lung Cancer Screening Trial（NLST）の結果では.肺がん検診に低線量スパイラルCTスキャンを使用すると.X線胸部X線写真と比較して肺がん死亡率が20％減少し.これは乳がんによる全死亡者数に相当することが示されました。NLSTのデータでは.X線胸部X線写真および喀痰細胞診による通常の検診では肺がん死亡率の減少は見られなかったことが示されています。CTは.肺末梢の小さな結節性病変の検出において.単純X線よりも10倍以上有効である。低線量スパイラルCTは.従来使われていた胸部X線＋喀痰細胞診よりも治癒可能な早期肺がんを多く発見できることが研究で確認されています。
低線量スパイラルCT検診で発見される肺がんの多くは.臨床症状のない早期末梢型肺がんですが.早期中枢型肺がんでは.初期に刺激性の咳や血痰.あるいは咳き込むなどの呼吸器症状が現れることがあります。このような患者さんには.喀痰薄層液性細胞診や気管支鏡検査.特に透視内視鏡検査による早期診断が特に重要です。
肺がんの発生は.生活習慣と密接な関係があります。タバコは肺がん発症の主な発がん因子であることが明らかにされており.肺がんの約90％は喫煙が原因と考えられています。ヘビースモーカー（1日25本以上吸う人）の肺がんリスクは.非喫煙者の50倍と言われています。欧米での経験から.効果的なたばこ規制政策が社会全体の喫煙率の低下につながり.それが肺がん罹患率と死亡率の低下につながることが分かっています。
早期肺がんに対する低侵襲手術療法
肺がんの外科治療は近年大きな進歩を遂げており.その代表的なものが低侵襲性胸部手術法の登場と普及である。低侵襲胸部手術には主に.胸腔鏡手術（VATS）.胸腔鏡補助下小切開ハイブリッド手術.低侵襲筋非侵襲開胸術（MST）の3種類があります。米国では.胸腔鏡下肺葉切除術が肺葉切除術全体の20％以上を占めています。
臨床病期I期の末梢性非小細胞肺癌（NSCLC）は.現在VATSの最良の適応と考えられており.従来の開胸手術と比較して.手術時間.術中出血.術中リンパ節郭清数などに大きな差はない。また.術後の肺合併症.心血管合併症の発生率は従来の開胸手術に比べて有意に低く.術後の胸腔閉鎖ドレナージチューブ留置日数.入院日数も従来の開胸手術に比べて有意に短いことが確認されました。
一方.咳や痰の排出に大きな支障はなく.術後の肺機能の回復も早かったという。首都医科大学肺がん治療センターを中心とした中国と米国の多施設共同臨床研究の結果.VATS後の入院日数は従来の開胸手術より短く.補助化学療法の開始時期も開胸手術より有意に早く.補助化学療法の完了率も有意に高いことが示されました。
早期肺癌に対するVATS肺葉切除術は.中国の主要な医療センターで広く行われており.胸腔鏡機器の構成.術者の技術トレーニング経験と熟練度.地域の患者の異なる余裕度に基づいて.各センターが独自の胸腔鏡肺葉切除術アプローチを開発した。例えば.中国西部病院の劉倫旭に代表される「片道」手術.PLA総合病院の朱向陽に代表される「単孔式」手術.北京大学人民病院の王俊に代表される「王式」手術などです。
熟練した胸部外科医が低侵襲胸腔鏡手術で気管支スリーブ葉切除術.肺動脈などの大血管切除術や再建術など.より複雑な胸部外科手術を行うことができるようになり.技術も向上してきました。中国の学者たちは.低侵襲胸腔鏡手術の適応を臨床ステージII.IIIのNSCLCに拡大しようと試み始めており.台湾や広州では硬膜外麻酔で胸腔鏡下肺葉切除術を完了する有用な試みがなされている。
VATS肺葉切除術は肺癌の外科的アプローチ（手術法）を変えただけで.結果として肺癌の外科的治療成績が大きく改善されたわけではないことを冷静に認識すべきである。現在のエビデンスに基づく医学的根拠では.臨床病期I期の末梢型NSCLCに対するVATS肺葉切除術の有効性は.従来の開腹手術と同等であると言われています。したがって，肝門部リンパ節転移，特に縦隔リンパ節転移を有する臨床ステージIIIのNSCLCに対しては，VATS肺葉切除術を慎重に適用する必要がある。
米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）のNSCLCの臨床ガイドラインでは.2006年以降.早期肺癌に対する外科治療としてVATS肺葉切除術を推奨しているが.外科腫瘍学と胸部外科の原則が手術の質を犠牲にして妥協されてはならないという明確な注意事項が示されている。
胸腔鏡下小切開ハイブリッド手術は.小さな肋間切開を追加し.術者は立てかけた肋間を通して顕微鏡と直視を交互に行う。ハイブリッド手術は.従来の開胸肺切除術と乳腺切除術を完全に組み合わせることができるので.使い捨ての器具を大幅に減らし.医療費も効果的に削減することができます。現在.中国ではVATS肺切除術よりも胸腔鏡補助小切開ハイブリッド肺切除術の方がよく行われています。胸腔鏡補助小切開Hybrid手術とVATSの適応.禁忌.合併症は基本的に同じであり.両者を選択する際には.純粋な胸腔鏡下肺切除を追求するのではなく.患者の有効性と安全性を重視し.個別性を重視することが必要である。
筋肉を傷つけずに開胸することで.広背筋の健全性を保ち.筋肉や神経を切らずに繊維方向に沿って前鋸筋を分離するため.従来の開胸に比べ.患者の術後疼痛を大幅に軽減し.入院期間も大幅に短縮されます。この手術法に熟練した上級外科医は.気管支スリーブ形成術.肺尖部切除再建術.上大静脈再建術などを行うことができます。
早期I期肺がんに対する肺葉下摘除術
肺がん検診プログラムの発展や健康診断への意識の高まり.特にスパイラルCTの普及により.臨床的に発見できる早期I期肺がんが増え.特に肺の肉眼的不透過結節（GGO）の診断が年々増えてきている。GGOの画像と病理.臨床生物学的挙動を比較した結果.このがんは浸潤が軽度で.転移しにくく.予後が非常に良好な特殊な肺がんであることが判明しました。
日本のデータでは.このタイプのT1aN0M0肺がんに対する限定切除（楔状切除または分割切除）により.局所再発や遠隔転移が少なく.5年生存率が90%以上であることが示されています。2011年初頭.国際肺癌学会（IASLC）.米国胸部学会（ATS）.欧州呼吸器学会（ERS）は共同で肺腺癌の新しい分類に関する勧告を発表し.気管支肺胞癌という名称はもはや使用せず.in situ腺癌（AIS）に置き換え.異型腺腫過形成（AAH）と合わせて浸潤前病巣と称することを推奨した。.
日本臨床腫瘍学会（JCOG）は.直径2cm未満のT1aN0M0早期末梢肺癌.特に画像上肉眼的に不透明な病変に対する肺葉下切除（肺楔状切除.分割切除を含む）に関する2つの前向き臨床試験を実施しています。 JCOG 0804は.純粋な硝子体病変または固形分画に対する肺楔状切除術を検討する第II相臨床試験 JCOG 0804は.純粋な硝子体病変または固形分画25％未満の混合硝子体病変に対する肺楔状切除術の成績を検討する第II相臨床試験であります。
JCOG 0802は.部分固形硝子体病変または直径2cm未満の固形結節を対象に.医療機関.性別.組織型.病変形態（部分固形硝子体病変または固形結節）で層別化し.肺葉切除群と分割肺切除群に無作為化して.登録予定患者数1100人の第III相臨床試験であります。予後の主要評価項目は全生存率で.副次評価項目は術後の肺機能である。
同様に.現在進行中のCALGB 140503試験は.米国国立がん研究所から資金提供を受け.米国外科学会腫瘍グループ（ACOSOG）.南西部腫瘍学会（SWOG）.放射線腫瘍学会（RTOG）が共同で主催しており.直径2cm未満のT1aN0M0早期末梢肺がんに対する治療として肺葉切除と葉上切除を比較した第3相前向き臨床試験である。また.本試験は.T1aN0M0早期末梢性肺がん＜直径2cm＞に対する肺葉切除術と肺葉下切除術を比較する第III相前向き臨床試験で.可能な限りビデオ支援胸腔鏡を用いて実施されます。主要評価項目は全生存期間.副次評価項目は肺がんからの無増悪生存期間です。これら3つの臨床研究により.T1aN0M0早期末梢肺がんに対する外科的治療戦略が大きく変わることが期待されます。
早期肺癌の非外科的治療
低侵襲手術技術の進歩により.高齢や心肺機能の低下した患者さんでも根治的外科治療を受けることができるようになりましたが.根治的外科治療を受けることができない超高齢や心肺機能の低下した患者さんもいらっしゃいます。このような患者さんの長期生存に希望を与える低侵襲な物理的標的治療が近年登場しています。
ラジオ波焼灼療法(RFA)
RFAは.CTガイド下.または手術中.胸腔鏡下にアブレーション電極と経皮的穿刺を行い.高周波電極が固形腫瘍組織の中心部に入り.高周波出力により病変部に90℃以上の凝固壊死を起こし.最後に液化巣や線維化組織を形成し.腫瘍組織の局所除去の目的を達成するものである。首都医科大学宣武病院胸部外科で行われた肺癌に対するCTガイド下高周波焼灼術の安全性と有効性に関する300例の臨床研究では.99％の患者が正常に手術を終えることができ.治療による死亡は発生しなかったことが示された。
また.NSCLCに対するラジオ波焼灼術後の1年生存率は92％.2年生存率は73％で.ステージIのNSCLCの2年生存率は92％という高いデータもあります。また.肺転移に対しても.CTガイド下ラジオ波焼灼術は非常に良い成績を収めており.大腸癌の肺転移の1年・2年生存率はそれぞれ91％・68％.その他の悪性腫瘍の肺転移の1年・2年生存率はそれぞれ93％・67％である。
早期NSCLCに対するCTガイド下ラジオ波焼灼術の適用には.胸部外科医の参加による多職種合同症例検討が必要であり.CTガイド下ラジオ波焼灼術は胸部手術が困難な高齢肺癌患者や心肺機能が手術に耐えられない患者にしか適用できず.早期NSCLCは依然として外科的治療の第1選択であると言える。病理型を特定し.ERCC1.RRM1.EGFRなどの肺がん関連遺伝子をルーチンに検出するため.一部の患者ではRFA後に化学療法や標的薬と組み合わせた個別化治療が必要となり.生存期間の延長が望まれています。
定位放射線治療(SBRT)
SBRTは.複数の照射野を複合的にイメージングすることで.腫瘍部位で複数の照射野を交差させ.従来の放射線治療よりも高い線量を実現する技術です。テキサス大学サウスウェスタン医療センターの研究によると.SBRTは早期の手術不能肺がん患者において局所制御と全生存率を改善し.3年間の原発腫瘍制御率は97.6％であったという。しかし.遠隔再発率は22.1％と高く.非扁平上皮癌で腫瘍径が大きい人は遠隔再発のリスクが高いようであった。3年無増悪生存率は48.3％.全生存率は55.8％と報告されています。
SBRTは.手術が適応とならないT1aN0M0早期末梢肺がんにも適応となる。これまでの研究で.臨床診断されたT1aN0M0早期末梢肺癌＜直径2cm＞であっても.手術で確認されるリンパ節転移の割合は約20％と高く.SBRTでは局所リンパ節の治療を達成できず.この患者群では放射線治療後に局所再発や遠隔転移が起こることがわかっています。
結論
現在までのところ.手術は早期NSCLCに対して最も有効な治療法であることに変わりはない。早期診断と早期治療は.現在.肺がん死亡率を減少させる最も効果的な方法である。化学療法や肺がん関連遺伝子の検出による分子標的治療を組み合わせた術後個別化総合治療は.患者の術後生存期間を効果的に延長し.QOLを向上させることができる。