胸腔鏡検査は.非侵襲的な方法で診断できない胸水がある患者さんの治療に使用される侵襲的な技術です。 胸膜腔の変化を直視下に観察し.胸壁や内臓層の生検を行うことができるため.肺の胸膜疾患の診断に臨床的に重要な技術となっている。
I. 内視鏡的胸腔鏡手術の概念
(i) 内視鏡的胸腔鏡手術の既往歴
1910年.スウェーデンのストックホルムに住む内科医ヤコベウスが.局所麻酔下で胸腔鏡を用いて滲出性胸膜炎の患者の診断を行ったのが.最初の「診断用胸腔鏡検査」であった。 1960年代前半.抗結核薬の登場で結核性胸膜癒着は著しく減少し.胸腔鏡の使用に慣れたヨーロッパの内科医の中には.気胸の患者の治療に胸腔鏡を使用する者も出てくるようになった。 肺胸膜疾患.主に結核や悪性胸水の診断に胸腔鏡が用いられるようになったのは.抗結核薬の使用が進み.胸腔鏡の応用に慣れたヨーロッパの医師が臨床で使い始めた1960年代初頭のことであった。
1990年代に入ると.内視鏡技術の発達と低侵襲手術の要求から.現在のVATS（Video-assisted Thoracoscopicsurgery）を中心とする「外科的胸腔鏡下手術」が登場しました。 外科的胸腔鏡の使用により.呼吸器内科医による「内科的胸腔鏡」の認識と使用は高まっています。 1994年に米国の肺専門医1000人を対象に行われた調査によると.米国の肺専門医の約5％が肺胸膜疾患の治療に内胸鏡下手術を使用していた。 ヨーロッパでは.胸腔鏡の技術は肺癌専門医のトレーニングプログラムに含まれています。 また.中国では近年.肺胸膜疾患の診断に胸腔鏡の代わりに平板硬性胸腔鏡や気管支鏡を使っている病院がいくつかあります。
近年.従来の硬性胸腔鏡よりも扱いやすい硬性操作桿部に屈曲可能な前端部を組み合わせた軟性・硬性複合型胸腔鏡が登場しています。 多くの医師がこのタイプの先端軟性内視鏡（Flexirigidthoracoscopy.またはsemi-rigidthoracoscopy）を臨床の場で使い始めています。
(ii) 内科的胸腔鏡と外科的胸腔鏡の相違点
胸腔鏡検査は.臨床医が直接胸腔内を観察し.病変の診断や治療を行う機会を提供するものである。 1）医療用胸腔鏡検査は気管内視鏡室で呼吸器内科医または呼吸器内視鏡医が行うのに対し.外科用胸腔鏡検査は手術室で胸部外科医が行う。2）医療用胸腔鏡検査では局所麻酔（または静脈内鎮静法）で胸壁を1回切開して胸腔内の観察と病変部の生検が完結し.患者の負担が少ないのに対し.外科用胸腔鏡検査では全身麻酔を必要とする。 医療用胸腔鏡は.使い捨ての器具をほとんど使用せず.全身麻酔を必要としないため.外科用胸腔鏡に比べてコストが大幅に安いこと.4．
内科的胸腔鏡と外科的胸腔鏡にはそれぞれ異なる適応があります。 ここでは.より多くの呼吸器内科医がこの技術を理解し.活用できるように.主に医療用胸腔鏡の技術とその臨床応用を紹介する。
II.医療用胸腔鏡の技術的運用
(i)器具及び備品
内視鏡的胸腔鏡下手術は.胸壁を切開するだけの低侵襲手術で.使用する機器は.胸壁穿刺トロカール.胸腔鏡または光・画像システムを備えた代用気管支鏡.生検鉗子.術後胸腔ドレナージなどである。 検査に使用する胸腔鏡は.地域によって条件が異なり.主に次の3種類があります。 1.一般的な硬性胸腔鏡は.手術用胸腔鏡と異なり.ライトガイド光.接眼部.生検オリフィスがすべて1本の金属管にまとめられており.硬性生検鉗子を用いて手術を行う際に病変部を直接生検できるようになっています。 通常.作業口が太いため.生検鉗子が比較的大きく.生検組織も大きくなるため.病理検査陽性率が高くなります。 2.胸腔鏡の代わりに気管支鏡：中国では一部の著者がこの方法を用いており.胸腔鏡の設備がない地域でも胸膜疾患の診断が可能である。 3.前方湾曲型電子胸腔鏡：近年登場した新しい装置で.硬質ロッド部は通常の硬質胸腔鏡の操作性を持ち.前方湾曲部は多方向の胸腔内の変化を観察でき.電子胸腔鏡と同じ光源監視システムを使用しており.良好である。 応用が期待できる。
(ii) 操作手順
1.穿刺部位の選択：胸腔鏡手術の前提条件として.少なくとも6～10cmの十分な胸腔スペースが必要であり.癒着のない胸水貯留患者では通常容易に行える。 Hershらは.経胸壁超音波によるトロカール穿刺部位の選択が安全かつ有効であり.術前の人工気胸を必要とせず.また超音波による時間短縮が可能であることを報告し.超音波による穿刺アクセスは内科の代替となり得るとしている。 胸腔鏡下手動気胸の前段階。 通常.患者さんは健康な側の体位になり.患側の腋窩胸壁の第4肋骨と第8肋骨の間.一般的には第6肋骨と第7肋骨の間を選んで切開することになります。
2.局所麻酔：穿刺部位に2％リドカインを5～20ml投与し.局所麻酔を行います。 痛みが強い場合は.鎮静剤としてダルコラックスを筋肉内投与するか.ミダゾラムとフェンタニルを静脈内投与し.心臓.電気.血圧.酸素飽和度のモニターを行って.患者が自分でしっかり呼吸できるようにします。
3.切開.胸腔鏡の設置.胸腔の観察：穿刺部位を9mm切開し.皮下層を胸膜まで鈍的に分離し.穿刺カニューレを設置し.カニューレを通して胸腔内に胸腔鏡を送り.臓側胸膜.壁画胸膜.横隔膜.切開周囲胸膜を内.前.上.後.側.下の順で観察します。 疑わしい病変は生検を行うこともあります。 胸部癒着が生じた場合.電気凝固や電気剥離で癒着帯を緩めることがあるが.出血に注意が必要である。 内胸式はVATSほど止血に便利で確実ではないため.特に分離に注意が必要で.速いより遅い方が好ましく.粗い癒着帯や長い癒着帯はその中に小血管がありやすく.まずノルピネフリンで局所的にスプレー.多点分割電気凝固.慎重に電気剥離を行うことができる。 胸膜固定を必要とする悪性胸水や再発した良性胸水の場合.一般に滅菌した乾燥タルカムパウダー3～5gを霧化装置で胸腔内に均一に噴霧する。 気胸の場合.タルカムパウダー2～3gで十分である。 術後の閉鎖式胸腔ドレナージは.陰圧吸引のために残しておく必要がある。
4.術後：手術終了後.トロッカーで閉鎖式胸腔ドレナージチューブを留置し.術後X線胸部撮影を行い.チューブ留置位置と胸腔内の変化を把握する。
(3）効能・効果
内胸鏡は主に診断目的で使用されますが.胸腔内の部分的な治療にも使用することができます。 主な適応は.1）様々な非侵襲的方法で原因を特定できない胸水.2）肺がんや胸膜中皮腫の病期分類.3）悪性胸水や良性胸水の再発患者に対するタルク胸膜固定.4）I期.II期の自然気胸の局所治療も内視鏡的胸腔鏡の適応.5）その他.横隔膜.縦隔.心膜の生検が必要な場合.である。 その他.横隔膜.縦隔.心膜での生検の必要性などにも対応します。
(iv) 禁忌
内視鏡的胸腔鏡手術は安全な手術です。 胸膜閉塞はこの検査の絶対禁忌であるため.重度の胸膜癒着がある場合は実施してはならない。 相対的禁忌は.1.血小板が40,000未満を基準値とする出血性疾患.2.低酸素血症.3.重度の心疾患.4.コントロールできない咳が続く.5.極度の衰弱.です。
(v) 合併症とその予防
一般的な合併症としては.不整脈.軽度の高血圧や低酸素血症などがありますが.そのほとんどは酸素投与によって完全に改善されます。
生検後の出血のほとんどは自然に止めることができ.比較的軽度の持続的出血に対しては電気凝固法で止血することができる。 Loddenkemperらの6,000件以上の胸腔鏡検査の経験から.胸腔鏡検査による出血は外科的介入を必要としないことが示されている。 比較的まれではあるが.重大な合併症として血管損傷による出血があり.これも主な死因となるため.緊急に開腹手術を行い.出血を止める必要がある。 生検後の気胸や気管支肺瘻は稀であり.安全な穿刺部位を選択し.慎重に生検を行うことでこの合併症を回避することができます。 徒手空拳による気胸で最も危険な合併症は.空気やガスの塞栓症ですが.その発生率は0.1％未満です。 胸水吸引後の再緊張性肺水腫の発生リスクはほとんどない。 胸腔鏡検査で数千ミリリットルの胸水を完全に吸引しても.すぐに同量のガスが胸壁穿刺カニューレから胸腔に入り.胸腔は大気につながっているので肺の完全再緊張を防ぐことができるからだ。 我々の経験では.不整脈や肺水腫は認められませんでした。
胸腔チューブ留置期間は長期化する。Hansenらは.内科的胸腔鏡検査を受けた患者146人の研究で.術後のチューブ留置期間の平均は3.14日（1～10日）.胸膜固定を行った患者では6.47日（1～19日）と示している。 配置までの期間は1日から8日で.抜管に遅れはなかった。 敗血症性胸部を発症した場合.胸部ドレナージに要する時間は著しく長くなり.外科的治療が必要となることさえありました。
また，皮下気腫，タルク胸膜固定後の発熱，切開部の局所感染，切開部の皮膚感覚異常，腫瘍胸部の埋没転移などが起こりうる。 我々は，皮下気腫は治療せず後に自己吸収した6例，胸壁トロッカー挿入時の痛み2例，生検時の軽い痛み12例，術後の創痛28例，重癒着の1例は術中出血約150mlと局所の 術後2日目に6例の術後発熱があったが.ほとんどが38℃以内で.1例のみ39℃に達し.3日目に体温は平熱に下がり.創感染は起こらなかった。
結論として.内視鏡的胸腔鏡検査は安全で侵襲的な検査であり.さまざまな合併症率が3～22.6％と報告されているが.重篤な合併症はまれであり.死亡率は0.01～0.6％と報告されている。
III.内胸腔鏡の臨床応用
(i) 原因不明の胸水と診断された場合
臨床的には.胸腔穿刺や胸膜生検などの診断検査を十分に行った上で.胸水貯留と診断されることが一般的ですが.その原因は未だ明らかではありません。 原因不明の胸水貯留例60例に胸腔鏡検査を施行したところ.悪性腫瘍32例（53.3%）.結核16例（26.7%）.所見陰性または慢性炎症5例（8.3%）.胸膜炎を合併した肺炎4例（6.7%）.胸壁を確認できない高度癒着3例（5%）と診断された。 悪性腫瘍の内訳は.肺腺がん11例.扁平上皮がん6例.リンパ腫1例.小細胞がん3例.胸膜中皮腫3例.乳がんからの転移3例.腎臓がんからの転移1例.原発不明4例であった。
(II) 悪性胸水の診断と治療について
悪性胸水は.医療用胸腔鏡の主な診断・治療適応である。 悪性胸水患者208名（びまん性胸膜中皮腫58名.肺がん29名.乳がん28名.その他の腫瘍30名.原発不明58名.悪性リンパ腫5名）の解析では.診断陽性率は胸水細胞診で62%.胸膜生検で44%.医用胸腔鏡で95%で.後者は前二者の陽性率を有意に上回り.前二者合わせた陽性率より高かった（74 後者は前2者を大きく上回り.前2者を合わせた陽性率（74％）を上回り.全手法を合わせた陽性率は97％となりました。 146件の医学的胸腔鏡所見のレトロスペクティブ解析によると.悪性胸水に対する医学的胸腔鏡の感度は88％.特異度は96％であった。
内視鏡所見が偽陰性になる原因としては.生検が不十分または不充分であること.オペレーターの経験不足.胸腔内の癒着により腫瘍組織を描出できないことなどが考えられる。 転移性悪性胸水では.壁側胸膜の盲検は確認率が低く.約30％の患者では壁側胸膜が侵されていないことが多いので.臓側胸膜や横隔膜の直接視診生検で診断を確定できる場合がある。 また.胸腔鏡下生検の標本は比較的大きいため.病理医が腫瘍組織の由来を特定することが比較的容易である。
悪性胸水に対しては.従来の胸膜固定の代替手段である脱脂タルカムパウダーを胸膜の全部位に均一に噴霧することにより.直接医胸鏡下で胸膜固定を行うことができる。 セリアック病などの非腫瘍性の再発性胸水がある患者には.タルカムパウダーによる胸膜固定も内視鏡的胸腔鏡で治療することが可能である。 胸壁の大きな悪性腫瘍は.アルゴンナイフ.高周波電気ナイフ.レーザーなど.腫瘍の負荷を軽減する介入的な方法により.顕微鏡的に治療することも可能です。 単発の胸壁の良性胸膜中皮腫の場合.腫瘍が胸壁の良性中皮腫と判断されれば.直接医療用胸腔鏡下で完全摘出が可能であり.治癒という目標が達成できる。
(iii) 結核性胸水の診断と管理
結核性胸膜炎は盲検胸膜生検で70〜90％陽性となり.結核の診断に内科的胸腔鏡検査は通常必要ないとする著者もいる。 しかし.南アフリカの研究では.胸腔鏡検査による診断率は98％.胸膜生検による陽性率は80％であった。 また.胸腔鏡下生検で結核菌の陽性率が高いことから.抗結核薬感受性試験の可能性があり.治療や予後に何らかの影響を与える可能性があります。 結核性胸膜炎のホルモン治療に関する別の研究では.胸腔鏡検査で胸水を完全に排出することにより.その後のどの治療よりも症状が改善した。おそらく.胸膜内の癒着が改善し.胸腔鏡検査で胸水が十分に排出されたためと思われる。 内胸鏡では.胸水の吸引が1回で済み.胸水の迅速な除去.局所の血液・リンパ循環障害の解除.滲出液の吸収促進.胸水の除去.胸膜への刺激の排除.胸膜肥大の回避.胸膜タンパクの洗浄.胸腔内の粘着圧の軽減.胸水の滲出の緩和.胸水の放出と胸腔内の洗浄.胸腔内の炎症媒体を洗浄.胸腔内の炎症反応の軽減.滲出の緩和.癒着のクリッピングが可能です。 胸腔の分断を防ぎ.胸水の排出を容易にするため。 胸膜の癒着や肥厚を悪化させないために.イソニアジドなどの抗結核薬の胸腔内への注射は禁止されています。
(iv) 胸腔内膿瘍の治療法
早期の敗血症性胸部（発症から2週間以内.重度の胸膜癒着がない）には.内視鏡的胸腔鏡検査が有効で.生検鉗子で繊維状の変化をクリップして胸腔を複数の部屋から一つの部屋に変え.排液と洗浄を成功させやすくするので.閉胸留置術が適している患者は同時に胸腔鏡検査を受けてほしい。 重度の胸部癒着や機械化病変には外科的治療が必要である。
(v) 気胸と気管支肺瘻の治療法
自然気胸では.閉鎖式胸腔ドレーンを挿入する前に.肺と胸膜の病変を内視鏡で容易に確認することができます。 顕微鏡観察に基づき.Vanderschueren分類により.顕微鏡で見た肺が正常なI期.肺胸膜癒着が見えるII期.小さな肺水泡（直径2cm以下）があるIII期.肺水泡が多数あるIV期に分類されます（直径 >2cm）。 明らかな病変はVATSや開胸手術で発見されるが.一部の肺水疱や胸膜瘻は内科的胸腔鏡検査でも発見されることがある。 手術や外傷などでできた大きな瘻孔は.硝酸銀を塗布した後に無細胞組織充填材を充填することができます。 肺ブリスター凝固術や脱石灰タルク胸膜固定術は.内視鏡的胸腔鏡で行うことができます。 脱脂綿タルク胸膜固定術は従来の管理法で.再発率は10％以下.手術を要する症例は4～10％に過ぎません。 IV期の患者さんは肺水疱の数が多く.VATSや手術が必要です。
(vi) 血胸部の治療法
胸水中のヘモグロビン濃度が.同時に自分の血液のヘモグロビンの半分以上を超えた場合を血胸といいます。 外傷のほか.気胸によって血管を含む粘着帯が切れて見られることもあります。 外科的な治療が必要ない場合は.内科的胸腔鏡検査で診断・治療が可能です。 顕微鏡で出血部位を確認した後.電気凝固などで止血することができます。 時には.顕微鏡で観察しても出血部位が見つからず.30分ほど観察しても出血が見られない場合は.閉胸ドレナージを行い.肺を膨らませて自己圧迫で出血を止めることもあります。 より大きな血管損傷による持続的な急速出血の場合は.外科的胸腔鏡手術や開心術を行う必要があります。
(vii) その他の原因による胸水貯留の診断と治療
腫瘍性でも結核性でもない胸水貯留の患者に対しては.内科的胸腔鏡検査により.リウマチ性胸水.膵炎による胸水.肝硬変性胸水.腹水の広がり.外傷など.原因を探る顕微鏡的手がかりを得ることができる。 これらの原因は.通常.病歴.胸水分析.理化学検査で診断できますが.診断が確定できない患者さんでは.内科的胸腔鏡検査が診断の確定に役立ちます。 胸水が二次的なものか.肺線維症や肺炎などの原発性肺疾患によるものかはっきりしない場合は.胸腔鏡検査や生検で診断をはっきりさせることができる。 内科的治療に反応しない持続性の肝性.腎性.心原性胸水に対する胸腔鏡治療も可能であり.胸腔閉鎖術を行って胸水を吸引する（悪性胸水に対する胸腔閉鎖術と同じ方法である）。
(8）特発性胸膜炎の診断
胸水の精密検査や胸腔鏡下生検を行っても.原因が特定できず.病理診断が非特異的胸膜炎（non-specific pleuritis）となる胸水患者もいます。 8.3％が新生物に進行し.最終的に原因不明の特発性胸膜炎の割合は25％で.Hansenの報告（23％）と同様であった。 したがって.胸腔鏡で非特異的胸膜炎と病理診断された患者の大半は病因が判明し.病因のない一部の患者だけが臨床的に良性の経過をたどる真の「特発性胸膜炎」と言える。
IV.概要
内胸鏡は.呼吸器内科医が行える安全で効果的な低侵襲診断・治療法として.胸水や気胸などの胸膜疾患の診断・治療に大きな臨床的価値を有しています。 また.胸膜疾患の原因究明や悪性胸水の予後判定.適切な治療計画の立案.さらに膿胸や自然気胸の治療.悪性胸水や再発した良性胸水（セリアック病など）に対して.胸腔内視鏡で滑石粉末を吹き込んで治療することに大きな意義がある。 ). 近い将来.医療用胸腔鏡は呼吸器内科医にとって不可欠で実用的な技術になると思われます。