何らかの原因で脊柱管.神経根管.椎間孔が狭くなり.神経根や馬尾の圧迫症候群を引き起こすものを総称して腰部脊柱管狭窄症と呼びます。 神経の圧迫は.限定的.分節的.または広範囲に及び.圧迫は骨性のものと軟部組織によるものとがある。
病因 中国中医薬研究院西院病院整形外科・外傷科 Gu Shuming氏
発達性脊柱管狭窄症：先天的に台木が短く.台木の合体により脊柱管の矢状・横径が小さくなるが.幼少時は無症状.発達の進行とともに徐々に脊柱管と内容物の相性が悪くなり.狭窄症の症状が出る。
変性性脊柱管狭窄症：腰部脊柱管狭窄症の最も一般的な原因である。 中年以降.脊椎は徐々に変性していきますが.通常.変性はまず椎間板で起こり.髄核組織の水分量が減少して椎間板が狭くなり.本来の弾性生体力学的機能が低下して.負担する圧力を四方八方に均等に広げることができなくなります。 狭窄と生体力学的変化により関節障害が起こり.さらに脊柱管の骨・繊維構造の肥大・増殖性変性が起こり.脊柱管狭窄症となるのです。
種類
1.中心狭窄は.椎間板や靱帯の肥大.椎間板の変性やそれに伴う椎間板ヘルニアが原因であることが多い。 腰部脊柱管の前後径が10mm未満のものは.中心性腰部脊柱管狭窄症と考えるべきである。
2.末梢狭窄は.外側伏在窩のCTスキャンで前後径3mm以下.臨床症状で診断できる。
3.中枢性狭窄と末梢性狭窄の両方の症状を持つ混合型。
クリニカルプレゼンテーション
中年以降に多い。 外傷や体重負荷によって時々悪化する腰痛の既往があります。
一定距離を歩くと下肢に痛み.しびれ.脱力感が生じ.しゃがんだり座ったりして一定時間休まないと歩けなくなるのが特徴です。 症状が悪化すると.歩ける距離がどんどん短くなり.症状緩和のための安静時間が長くなりますが.下肢の血液循環は正常です。 狭窄がひどいと.どのような腰の位置でも痛みを和らげることができません。
症状が進行すると.痛みは徐々に下肢に移動し.局所の感覚異常やしびれを伴うこともあります。 患者様によっては.サドル部分のしびれ.腫れや熱感.ピンと張ったような感覚を感じることがあります。 患者さんによっては.性機能障害や膀胱・直腸機能障害が出ることもあります。 この病気の特徴は.初期には症状が多く出るが.兆候はほとんどないか軽いことであり.特に安静にしていると陽性反応が出にくくなることです。 脊髄運動の制限は少なく.直立挙上テストは通常陰性で.下肢の神経学的検査は通常正常です。 屈曲テストは通常陽性.すなわち患者に速く歩かせると痛みが増し.歩行を続けると痛みを和らげるために前かがみの姿勢をとる傾向があり.また座位で腰を前に曲げると症状が和らぐこともあります。
しかし.病気がある程度進行すると.臨床検査で側弯.傍脊椎筋痙攣.腰椎背部伸展制限.腰椎過伸展テストが陽性になることが多くなります。 圧迫された神経支配領域の皮膚感覚が低下または消失し.外反母趾の背屈が減少し.膝反射やアキレス腱反射が低下または消失し.下肢の筋力低下や萎縮.サドル部のしびれ.括約筋の弛緩が見られる患者もいます。 急性椎間板ヘルニアと神経根の圧迫が重なった場合.ストレートレッグレイズテストが陽性となることがあります。
イメージング
1.X線所見：脊椎の生理的凸部の増加または減少.側弯の可能性.椎骨間隔の狭小化.小シナプス部の過形成.密度の増加.シナプスの肥大・過形成.シナプス間隔の狭小化を伴う椎骨縁の骨棘変性.椎体の前後・左右への偽滑り.ligamentum flavumの肥厚・石灰化による脊椎管後端での脊椎板間の異常密度の筋状.2.脊椎の凸部の減少.脊柱管後端での椎骨の肥大化.脊椎管前端での椎骨の過形成・過形成・シナプスの過形成・脊椎板間の異常密度による椎骨の挫屈.など。
2.脊髄造影法 脊髄造影法は腰部脊柱管狭窄症の診断に大きな価値を持ち.様々な程度の硬膜嚢充填欠損と閉塞を示す。 部分閉塞の場合は.硬膜嚢が限定的に圧迫されて狭くなり.造影剤の柱が通過するのが遅く.通常は⻭間関節のレベル.完全閉塞の場合は.断面がカーテン状.鉛筆状.ブラシ状の充填欠損が多くみられます。 硬膜嚢の矢状直径≦10mmが中心管狭窄の重要な基準であり.神経根管の盲径が≦4mmであれば.神経根管狭窄と診断される。 また.神経根管への造影剤の充填も明確にわかるので.神経根管の狭窄の有無や程度を判断することができます。
3.CT測定で脊柱管の矢状直径が15mm以下であり.脊柱管に硬膜外脂肪がないこと.腰椎椎間板の多発膨隆やヘルニア.後縦靭帯の石灰化・骨化.靭帯の肥厚.椎体後縁の骨余り形成.重度の椎間関節肥大などは腰椎中心部狭窄の兆候で10mm以下なら確定診断が可能である。 外側伏在窩は.脊柱管の外側.前方では椎体と椎間板の後方.後方では上関節隆起.椎間関節包およびフラバン靭帯の後方.側方では足底.内部では硬膜嚢.下方では神経根管に位置しています。 脊髄造影CTスキャン（CTM）が実施できれば.くも膜下腔.馬尾.神経根の圧迫を可視化しやすくなります。
腰部脊柱管狭窄症のMRIは.馬尾や神経根の圧迫を伴う.または伴わない腰部セグメントのくも膜下腔の圧迫を特徴とする。 同時に.椎間板ヘルニア.椎体骨棘.小関節突起の肥大・過形成.靱帯肥厚などによる脊髄.馬尾.神経根の圧迫の度合いもMRIで明確に表示され.クモ膜下空間の大きさもT.ウェイト画像で正確に表示でき.上記の要因による脊柱管の狭窄を直接観察することができるなど脊柱管とその内容物の相互関係を反映しています。
診断名
診断は.病歴.臨床症状.画像診断に基づいて確定することができます。
治療法
症状が軽く.生活や仕事への影響が少ない腰部脊柱管狭窄症の非外科的治療には.安静.活動性の低下.微小循環を改善する薬物療法.硬膜外ステロイド注射.マッサージ.弾性腰椎装具の使用などがあります。 手術は.手術以外の治療が有効でなく.神経症状が重篤な場合に必要となります。 脊柱管の容積を回復させることが.神経とその供給血管の圧迫を和らげる唯一の治療法です。 減圧手術による背骨の安定性へのダメージは少ない方が良い。
(i) 非外科的治療
急性期の症状を和らげるには.ベッドでの安静が有効です。 ベッドレスト後は.局所の静脈還流が改善し.無菌性の炎症反応（うっ血や水腫）が治まり.脊柱管の狭窄が緩和され.腰部筋の弛緩とともに.2～3週間のベッドレストで概ね自覚症状が軽減されることになります。
2.薬物治療
(1) 漢方治療：腎気虚.真陰虚.歪みと長期間の傷害.外邪の攻撃により.風寒湿の停滞が生じ.発散しない病気が主である。
(2) 消炎鎮痛剤：消炎鎮痛剤.イブプロフェン.フェンビドなどは.症状を一部緩和することができます。
(3) マッサージ治療 腰部脊柱管狭窄症の手技治療は.血液の活性化や腱の弛緩.癒着の緩み.症状の緩和・消失が期待できます。
(ii) 外科的治療
1.手術の適応：(1)日常生活動作の制限または耐え難い疼痛で.手術以外の系統的治療が奏効しない場合 (2)大腿四頭筋の脱力.足関節背屈不能などの神経症状の悪化が進行する場合 (3)膀胱機能障害が存在する場合。
手術の目的は.機能障害のさらなる悪化の防止.痛みの軽減.日常動作の改善です。 手術後に機能的な改善は見られるが.腰痛の予後は予測不可能であることを患者さんに明確に伝える必要があります。 手術が完了しても.腰痛が残っていることもあります。
手術の方法は.患者さんの症状や検査で確認された内容によって異なります。 (1)椎弓切除術と除圧術。 (2)多区画椎弓切除術と除圧術。 (3) 滑膜関節の部分切除及び減圧術。 (4)骨移植による固定を伴う全椎間板除圧術。 (5)骨移植による固定と内固定器を用いた椎弓切除術全置換術。 (6)限定的減圧腰椎後方構造再建術。