小児糖尿病



概要

体内のインスリン分泌の不足および/または相対的な欠乏によって引き起こされる、糖、脂肪、およびタンパク質の代謝障害。 典型的な症状は、過度の口渇と飲水、多尿、多食、および体重減少である。 この疾患の原因はまだ明らかではなく、遺伝、環境、および自己免疫などの要因が関係している可能性がある。

定義

小児糖尿病は、インスリンの分泌不足および／または比較的不十分な分泌によって引き起こされる糖、脂肪およびタンパク質の代謝障害である。

病型

一次性糖尿病

1型糖尿病

インスリン依存性糖尿病とも呼ばれる。

小児の糖尿病の大部分は1型糖尿病である。

2型糖尿病

非インスリン依存性糖尿病とも呼ばれます。

2型糖尿病は小児ではまれであるが、近年急速に増加している。

その他のタイプ

生後6ヶ月以内に発症する糖尿病は新生児糖尿病に分類されます。

永久的新生児糖尿病と一時的新生児糖尿病に分類される。

二次性糖尿病

二次性糖尿病は、多くの遺伝的症候群や内分泌疾患によって引き起こされる。

罹患率

小児の1型糖尿病は、小児の糖尿病全体の約90％を占め、小児の健康を脅かす主要な小児内分泌疾患である。

近年、小児肥満の増加に伴い、小児および青年における2型糖尿病の罹患率が急増している。

4～6歳および10～14歳が小児の1型糖尿病の最も多い年齢である。

原因

原因

小児の糖尿病の原因はまだ明らかではなく、糖尿病のタイプによっても異なります。

1型糖尿病

1型糖尿病は、免疫障害の結果、膵β細胞の一部または全部が破壊され、インスリン分泌が絶対的に不足することによって起こる。

遺伝因子と環境因子の組み合わせによって引き起こされ、多遺伝子疾患である。

遺伝的感受性に基づき、ウイルス感染（例：コクサッキーウイルス）、化学毒素（例：亜硝酸アンモニウム）、および食事中の特定の成分（例：牛乳中のαおよびβカゼイン）が身体の免疫機能の変化を誘発し、1型糖尿病の発症につながる可能性がある。

1型糖尿病の小児は、初診時に血液中に様々な自己抗体を有している可能性があり、これらの自己抗体が補体やTリンパ球とともに膵島細胞に毒性を及ぼし、膵島β細胞を損傷することが示されている。

2型糖尿病

2型糖尿病は、膵β細胞によるインスリン分泌不全、あるいは標的細胞のインスリンに対する感受性低下（インスリン抵抗性）によって引き起こされる。

2型糖尿病には明らかな家族性素因がある。

肥満、特に求心性肥満は小児の2型糖尿病発症の重要な因子である。

新生児糖尿病

現在、新生児糖尿病の最も一般的な原因は単一遺伝子の突然変異であると考えられている。

この疾患は遺伝子変異による膵β細胞の機能不全と成熟不全に起因する。

二次性糖尿病

トリソミー21、先天性卵巣機能不全などの遺伝的症候群に続発するもの。

クッシング症候群、甲状腺機能亢進症などの内分泌疾患に続発するもの。

症状

主な症状

1型糖尿病

1型糖尿病の子どもの多くは、のどの渇きや飲水過多、排尿過多、食事摂取過多、体重減少などの症状が急激に出現し、一般に「3増1減」と呼ばれる。

夜間頻尿の増加により尿崩症が起こることもある。

年長児では発症が遅く、精神的不安定、疲労感、緩やかな体重減少がみられる例もある。

乳幼児の多飲多尿の症状は目立たないため、親が見落としやすい。

2型糖尿病

2型糖尿病は通常肥満児にみられ、発病当初は体重過多で、その後徐々に体重が減少していきます。

病気の発症はより陰湿で、子供は正常な食事をしており、ほとんどは多飲、多尿、わずかな消耗、または体重の変化のような軽い症状を持っていないか、または持っているだけである、それは無視されやすく、診断と治療が遅れる。

見落とされやすく、診断や治療が遅れやすい 小児糖尿病は、血糖値上昇の偶発的な発見や、合併症で受診した後に初めて発見されることが多い。

黒色表皮腫の徴候がある小児もおり、これは首の後ろ、脇の下、皮膚のひだ、肘のつけ根などにみられ、皮膚が黒ずんでざらつき、乳頭状の突起がある。

新生児糖尿病

新生児糖尿病は発達の遅れを伴うことが多く、「3増1減」の症状は明らかではありません。

合併症

糖尿病性ケトアシドーシス

糖尿病性ケトアシドーシスは、1型糖尿病の小児に最もよくみられる急性合併症で、急性感染症やインスリン治療の突然の中断が引き金となることが多い。

糖尿病の小児の中には、発症時にケトアシドーシスに陥っている場合があり、吐き気、嘔吐、腹痛、関節痛、筋肉痛、嗜眠、腐ったリンゴの臭いを伴う深く速い呼吸などがみられる。

糖尿病性腎症

糖尿病が慢性化すると腎臓に障害が起こります。

小児では泡尿や水腫がみられることがある。

糖尿病網膜症

網膜微小循環の異常により失明する眼疾患。

進行に伴い、視力低下、視野のゆがみなど程度が異なり、重症の場合は失明に至ることもある。

糖尿病性神経障害

末梢神経障害が最も一般的です。

手足の感覚の異常、痛み、温度、振動などの感覚が失われます。

相談窓口

診療科

小児科

過剰飲水、過剰排尿、食欲亢進、体重減少、全身の衰弱などがある場合は、速やかに医師に相談する必要があります。

内分泌科

上記のような症状がある場合は、小児専門病院の内分泌科を受診してください。

救急医療

リンゴの腐ったような臭いを伴う深く速い呼吸、うつ状態、あるいは昏睡、嘔吐、腹痛などの症状が現れたら、保護者はすぐに「120」に電話するか、救急科に行く必要があります。

準備

相談：登録、情報の準備、よくある質問

受診のポイント

医師がお子さんの状態を把握するために、お子さんが経験した症状、発症した時期、症状の変化などを詳しく記録しておきましょう。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに特に注意する。

最近、のどの渇きをよく感じますか？ 水を飲む量は増えましたか？ 一日にどのくらい飲みますか？

最近、夜間の排尿量が増えたり、突然おねしょをしたりしましたか？

最近、お腹がすいたり、食べ過ぎたりしませんでしたか？ どのくらいの期間ですか？

最近（例えば最近6ヶ月間）体重に変化はありましたか？ 体重は何キロ増減しましたか？

最近、定期的に疲れやすくなったり、元気がなくなったりしましたか？

病歴チェックリスト

家族に糖尿病患者がいますか？

最近、ウイルス性の感染症にかかったことがありますか？

肥満または太りすぎではありませんか？

トリソミー21、先天性卵巣不全、クッシング症候群、甲状腺機能亢進症などの病気がありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

尿検査、血糖値、経口ブドウ糖負荷試験、糖化ヘモグロビンなど。

投薬リスト

過去3ヵ月分の薬、箱やパッケージがあれば持参すること。

メトホルミン

インスリン

診断名

診断の根拠

病歴

糖尿病の家族歴。

最近のウイルス性感染症。

肥満または過体重の存在。

トリソミー21、先天性卵巣不全、クッシング症候群、甲状腺機能亢進症などの疾患の既往歴。

臨床症状

症状

小児における典型的な症状は、過度の口渇および飲水、多尿、多食および体重減少である。

身体徴候

一部の小児では、体重減少およびやせを除き、身体診察で陽性徴候を認めない。

一部の小児では、頚部背面、脇の下、皮膚ひだまたは肘窩の皮膚が黒く荒れ、乳頭状の突起がみられる。

臨床検査

尿検査

尿糖、尿ケトン体、尿蛋白などを含む尿検査は、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性腎症、その他の合併症の早期発見に役立ちます。

尿糖は糖尿病患者の血糖コントロール状態を間接的に反映し、通常は陽性である。

尿ケトン体陽性は糖尿病性ケトーシスまたはケトアシドーシスを示唆する。

尿蛋白陽性は腎臓の二次障害の可能性を示唆する。

血糖測定と経口ブドウ糖負荷試験

血糖値は病気の診断に役立ち、血糖上昇は診断の主な根拠となる。

経口ブドウ糖負荷試験は、空腹時血糖が正常値または正常値上限で、食後血糖が正常値より高く、尿糖が時々陽性になる小児に用いられる。 検査前には激しい運動や精神的ストレスは避け、ジヒドロケトロラクやサリチル酸などの糖代謝に影響を及ぼす薬物は中止する。

糖化ヘモグロビン

つまりHbA1cは、過去2-3ヶ月の糖尿病の子供の血糖コントロールの状態を理解することができる。

正常なHbA1c＜7％、よく治療された糖尿病の子供は＜7.5％であるべきです、HbA1c 7.5％から9％は病気のコントロールが一般的であることを示唆します、もし＞9％は血糖コントロールが理想的でないことを意味します。

血中インスリンとCペプチド

血中インスリンとC-ペプチドは、外部からのインスリン注射に影響されない内因性膵β細胞によるインスリン分泌機能を反映し、糖尿病の分類に役立つ。

2型糖尿病の小児ではC-ペプチドが1.5ng/mL以上であることが多いが、1型糖尿病の小児では0.5ng/mL未満であることが多い。

膵島細胞自己抗体

膵島細胞抗体（ICA）、インスリン自己抗体（IAA）、グルタミン酸脱炭酸酵素抗体（GAD）は1型糖尿病と2型糖尿病の鑑別に使用できる。

2型糖尿病の小児ではほとんどが陰性であるが、1型糖尿病の小児では陽性となることが多い。

診断基準

小児の糖尿病は、以下の4つの基準のいずれかを満たす場合に診断される：

空腹時血糖7.0mmol/L以上。

経口ブドウ糖負荷2時間後の血糖値が11.1mmol/L以上。

グリコシル化ヘモグロビン≧6.5％。

糖尿病の “3増1減 “の症状があり、ランダム血糖≧11.1mmol/L。

鑑別診断

小児甲状腺機能亢進症

類似点：両者とも体重減少を伴う過飲過食がみられる。

相違点：甲状腺機能亢進症の小児は、発熱、発汗過多、動悸、眼瞼下垂などを伴うことがあり、血糖値および尿中グルコース定量は正常である。

小児尿毒症

類似点：両者とも過度の飲水と排尿がみられる。

相違点：尿毒症症候群の小児は血糖値、尿糖ともに陰性であるが、糖尿病の小児は血糖値、尿糖ともに陽性である。

1型糖尿病と2型糖尿病の鑑別

しばしば家族歴あり

発症様式 急激な発症 通常は遅い

発症様式

急激な発症

通常は緩徐

症状 飲酒量増加、排尿量増加、摂食量増加、体重減少、疲労 顕著な症状 軽症または無症状

症状

多飲、多尿、多食、体重減少、顕著な疲労感

症状が軽度または無症状

栄養状態 正常体重または無気力 肥満または過体重

栄養状態

正常体重または無気力

肥満または過体重

インスリンの病理学的変化 髄膜炎、β細胞破壊を伴わない。

インスリンの病理学的変化

鼓膜炎、β細胞破壊を伴う

なし

免疫学的マーカー 検出可能な自己抗体 ほとんどが自己抗体陽性 なし

免疫学的指標

自己抗体検出可能

ほとんどが自己抗体陽性

治療

小児の糖尿病の治療は、症状をなくし、血糖値を目標範囲に安定させ、正常な成長と発育を維持し、さまざまな合併症を予防・コントロールすることを目的としています。

治療の原則は包括的治療であり、自己モニタリングに基づき、適切な薬物治療計画を選択し、食事管理、運動療法などを行い、満足のいく結果を得ることである。

食事管理

糖尿病の子どもは成長発育の時期であり、摂取カロリーを厳しく制限すべきではなく、必要量を満たす必要がある。

カロリー

小児のエネルギー摂取量は「トータルコントロール」の原則に従うべきであり、1日に必要なカロリー（kcal）は1000＋[年齢×（70-100）]である。

計算式の係数は年齢に応じて選ぶことができる：3歳未満は100、3～6歳は90、7～10歳は80、10歳以上は70。

糖尿病と診断された小児は、発症前に異化作用で減少した体重を補充する必要がある。食欲があればエネルギー摂取量を増やすことは可能であるが、体重が回復したら減らすべきである。

2型糖尿病の過体重および肥満の小児に対しては、健康的な食事プロフィールを維持しながら体重減少を助けるためにエネルギー摂取量を減らすことが推奨される（ただし、800kcal/日を下回ってはならない）。

食品構成と割合

1日の総摂取エネルギーは、炭水化物50～55％、脂質25～35％、蛋白質15～20％とする。

蛋白質は3歳未満ではやや多めにとり、その半分以上を動物性蛋白質とする。 動物性蛋白源としては鶏肉、魚、各種の赤身肉がより望ましい。

炭水化物は、野菜、果物、豆類、乳製品だけでなく、全粒粉、そば粉、黒米、とうもろこしなどの低血糖指数（GI）食品から摂取することが推奨される。

脂肪は多価不飽和脂肪酸を含む植物油を基本とする。

毎日の食事は時間を決め、食べる量を一定にする。

運動

運動

有酸素運動は心肺機能と筋力を向上させ、糖尿病患児の筋肉のインスリン感受性を改善する。

適度な有酸素運動には、平地での早歩き、ジョギング、サイクリング、水泳、階段昇降、縄跳び、ボール遊び、ハイキングなどがある。

中等度以上の肥満や体力のない子どもは、はじめのうちはウォーキングや体操などの小さな運動プログラムを選択し、その後徐々に運動量を増やしていけばよい。

軽度の肥満の子どもは、早歩き、ジョギング、縄跳び、ダンス、卓球、サイクリングなどを選ぶことができる。

運動強度

脈拍数で子供の運動強度を測定することができます。

つまり、脈拍数＝（220-年齢）×（60％～75％）で計算できます。

運動時間

少なくとも1日30分、できれば1日60分までの中強度の運動を継続的に行う。

中強度の運動を週5日以上行うことが体重コントロールに効果的である。

注意事項

子どもは低血糖を防ぐため、食後0.5～1.0時間後に運動するようにする。

運動の前後には、5～10分間ウォーミングアップを行い、回復をゆっくり行う。

緊急時に備えて、運動中は飲み物や食べ物を携帯する。

30分以上運動する場合は、遅延性低血糖を予防するために、炭水化物食品も適切に補給する。

運動中にパニック、発汗、手の震えなどの低血糖症状がみられた場合は、直ちに運動を中止し、その場で休んで携帯食を食べる。

薬物療法

薬を使用する際には、医師が年齢に応じて適切な剤形と量を選択するので、親が勝手に子どもに薬を与えないようにしましょう。

メトホルミン

メトホルミンは子どもの2型糖尿病の治療の第一選択薬です。

小児の代謝が安定している場合（HbA1c＜9％、ランダム血糖＜13.9mmol/Lで無症状）、メトホルミンによる治療を開始する。

最も一般的な副作用は、一過性の吐き気、嘔吐、下痢などの胃腸反応であり、小児ではほぼ耐容性がある。 メトホルミンの長期投与はビタミンB12欠乏症を引き起こす可能性があり、ビタミンB12レベルの定期的なモニタリングを考慮すべきである。

インスリン

治療オプション

インスリンは代謝異常を速やかに改善し、膵β細胞の機能を保護する。

インスリンは小児の糖尿病治療を成功させる鍵です。 治療は個別化する必要があり、レジメンの選択は小児の年齢、罹病期間、ライフスタイル、以前の健康状態によって異なります。

インスリン療法は主に、ランダム血糖値が13.9mmol/Lおよび/またはHbA1cが8.5%以上の小児、糖尿病性ケトアシドーシスまたは代謝不安定症に用いられる。

初発1型糖尿病の小児ではできるだけ早くインスリン療法を開始し、尿中ケトン体が陽性の場合は6時間以内にインスリンを投与すべきである。

一般的な治療レジメンは、1日複数回のインスリン注射と持続的な皮下インスリン注射（すなわち、インスリンポンプ療法）である。

インスリンの種類

現在、小児の糖尿病治療に使用できるインスリンには、速効型インスリンアナログ製剤（メンソレータムインスリン、リゾスタフィンなど）、長時間作用型インスリンアナログ製剤（グリシトールインスリン、ジトロパンインスリンなど）、短時間作用型インスリン製剤（遺伝子組換えヒトインスリンなど）などがある。

使用上の注意

インスリンの投与量が多すぎる場合、または規則的な食事摂取なしにインスリンを使用する場合、低血糖が起こりやすいので、低血糖が起こったら、直ちにブドウ糖を経口投与または注射すること。

インスリンまたはインスリンレフィルの開封されたバイアルは、室温で保存することができます（開封後1ヶ月以内、賞味期限を超えないこと）。

未開封のインスリンまたはインスリンレフィルのボトルは、2～8℃で保存し、決して冷凍せず、熱や日光から保護し、衝撃から保護する必要があります。

疾患教育

糖尿病児の親は、小児糖尿病について十分に理解し、糖尿病児のための食事・運動計画の立て方、血糖値の測定方法、低血糖の予防・認識・対処法を知っておくべきである。

糖尿病の子どもたちが自信をつけ、規則正しい生活と治療を守り、定期的な経過観察を強化できるよう、心理教育を行うべきである。

予後

治療

1型および2型糖尿病の子どもは、まだ完全に治すことはできないが、血糖コントロールがうまくいけば、病気の進行を遅らせることができ、平均余命や生活の質に大きな影響を与えることなく、普通の子どもと同じように生活し、勉強することができる。

血糖のコントロールが悪いと、さまざまな合併症を引き起こし、生命にかかわることさえある。

一過性の新生児糖尿病は、新生児期を過ぎると自然に治癒または消失するが、約半数の患者は小児期または青年期に再発する。

危険

糖尿病性ケトアシドーシスは小児の糖尿病の急性合併症であり、速やかに治療しなければ生命を脅かす可能性がある。

長期にわたり血糖コントロールが不良な小児は、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、その他多くの合併症を発症する可能性があり、小児の健全な成長を危険にさらす。

日常管理

日常管理

食事管理

医学的アドバイスまたは管理栄養士が作成した食事計画に従って規則正しく食事をする。

食事は規則正しく定量的に行う。

バランスのとれた食事と食事管理は、体重を正常に保ち、血糖値の変動を抑え、血中脂質を正常に保つという原則に基づき、過度な食事制限は避ける。

食物繊維の豊富な食品、特に野菜、果物、豆類、イモ類、水溶性食物繊維の豊富な全粒穀物などの摂取を奨励する。

週に1～2回、80～120gの魚（揚げ物は除く）を摂取するよう勧める。

甘味料（キシリトールなど）を加えた低糖質または砂糖不使用の食品を選ぶことで、食品の甘味と味を改善することができるが、甘味料の種類と含有量を確認するように注意する。

保護者は、携帯電話のソフトウェアや栄養表示を通じて、食品の炭水化物含有量や血糖指数の計算を支援することができる。

生活管理

保護者は、医師の処方に従って子供に薬を投与し、許可なく薬を減らしたり中止したりしてはならない。

親は子どもの食事量を監視し、好き勝手に食べさせないようにする。

親は、子どもに良い衛生習慣を身につけさせ、口や皮膚を清潔に保つようにしつける。

十分な睡眠時間を確保し、精神的ストレスが長引かないよう、子どもにプレッシャーをかけすぎないようにする。

親は前向きに、楽観的に子供の治療を援助し、子供が病気に打ち勝つ自信を持てるようにする。

病気のモニタリング

血糖モニタリング

指先による血糖モニタリング

初発糖尿病の子どもは厳格な血糖モニタリングが必要で、1日7回、食前と食後2時間、就寝時に行う。

病状が安定している子どもは、苦痛を軽減するために1日のうちで交代で異なる時間に測定するなど、適宜測定回数を減らすことができる。