包括的な画像所見に基づくcTNM病期の評価と.cTNM病期に基づく治療方針の初期策定。 術後組織検査で決定した浸潤範囲に基づいて病理病期を評価し，pTNM病期とcTNM病期に乖離がある場合は，pTNM病期の結果に従って術後治療計画を修正する。 I. 限定腎癌の治療法 限定腎癌の治療法としては.手術が望ましい。 根治的腎摘除術を行う場合.局所リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清を追加することは推奨されない。 1.根治的腎摘除術は.現在.腎臓がんの治癒の可能性が認められている唯一の方法である[18-20]。 古典的な根治的腎摘除術では.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.患腎.同側の副腎.肝門リンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などが対象となる。 現代の見解では.臨床病期がI期またはII期であり.腫瘍が腎臓の中央部または下部にあり.腫瘍が8cm未満で.術前CTで副腎が正常であれば.同側の副腎を温存した根治的腎切除術を選択できる[21-23]。 しかし.このような場合.手術中に同側の副腎に異常が見つかれば.同側の副腎を摘出する必要があります[24]。 根治的腎摘除術は開腹手術と腹腔鏡手術で行われます。 開腹手術は経腹的アプローチと経臍的アプローチのいずれでも可能であり.どちらが有利かを示す証拠はない[25]。 根治的腎摘除術の死亡率は約2％ [26] で.局所再発率は1～2％ [27-29] である。 NSSはすべての適応症に推奨され.根治的腎摘除術と同等の効果がある [30-33] 。NSSでは腫瘍縁から0.5～1.0cmを切除する必要があり [34-36] .散発性腎癌では腫瘍核出術は推奨されない [36-38] 。 NSSは開腹手術または腹腔鏡手術で行うことができる。 腎単位を温存する手術後の局所再発率は0～10％であるのに対し.4cm以下の腫瘍に対する手術後の局所再発率は0～3％である[41]。 手術後に再発する可能性があることを患者に説明する必要がある。NSSの死亡率は1～2％である[41]。 3.腹腔鏡手術 手術方法には.腹腔鏡下根治的腎摘出術.腹腔鏡下腎部分切除術があります。 手術ルートは.経腹的.後腹膜的.手探り的な腹腔鏡に分けられる。 切除の範囲や基準は開腹手術と同じです。 腹腔鏡手術は.腫瘍が腎腹膜に限局し.周囲組織への浸潤がなく.リンパ節転移や静脈性腫瘍の血栓症がない限局性腎癌患者に適しており.その効果は開腹手術に匹敵する[43, 44]。 ただし.ステージ≧T3の腎癌.腎臓手術の既往.その他手術以外の適応は.腹腔鏡手術の禁忌と考えるべきである。 また.腹腔鏡手術は一定の死亡率を伴います。 4.腎臓がんに対するラジオ波焼灼療法.高密度焦点式超音波療法.凍結融解壊死療法などの低侵襲治療は臨床研究段階であり.エビデンスベースドメディスンⅠ～Ⅲのレベルの研究成果はなく.長期的な有効性はまだ確定していない。 このような治療を行う場合は.患者さんに説明する必要があります。 適応症：開腹手術に適さない方.腎臓の機能をできるだけ温存したい方.全身麻酔の禁忌の方.腎不全の方.より侵襲の少ない治療が必要な方など。 ほとんどの研究は.腎臓の周辺に位置する4cm未満の腎臓癌に適切であると考えている[45, 46]。 5.腎動脈塞栓術は.外科的治療に耐えられない患者さんに対する緩和的治療となり得ます。 術前の腎動脈塞栓術は.術中出血を抑え.根治手術の可能性を高めるために有効かもしれませんが.それを証明するエビデンスベースの医学における証拠レベルI～IIIのエビデンスは存在しません。 腎動脈塞栓術は.穿刺部位血腫.塞栓後梗塞症候群.急性肺梗塞などの合併症を引き起こす可能性があります。 術前のルーチン的な使用は推奨されません。 6.限局性腎癌に対する術後の標準的な補助療法の選択肢はない。pT1a期腎癌は手術による5年生存率が90％以上であり.術後の選択肢として補助療法は推奨されない。pT1b～pT2期腎癌は術後1～2年以内に約20～30％の患者に転移を認める[47, 48]。 術後の放射線治療や化学療法は転移率を下げることはできず.術後の補助的な放射線治療や化学療法をルーチンに適用することは推奨されない。 局所進行性腎癌の治療法 局所進行性腎癌は根治的腎摘除が望ましいが.転移リンパ節や血管腫栓の切除は病巣の範囲によって選択する必要がある。 術後の標準的な治療方針はありません。 術後に腫瘍が残存している患者さんには.免疫療法やジフルオロデオキシシチジンを用いた化学療法や（および）放射線療法が推奨されています[2]。 初期の研究では.所属リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清が提唱されていたが.最近の知見では.所属リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清は.術後リンパ節転移陰性の患者の腫瘍の病期判定にのみ有効であり.リンパ節転移陽性の患者の所属リンパ節郭清は.ごく一部の患者のみに有効で.遠隔転移があるため術後に免疫療法または化学療法の併用が必要であると考えられている。 通常.免疫療法や化学療法と併用されます。 下大静脈血栓症の外科的治療 ほとんどの学者は.TNMステージ.血栓の長さ.血栓が大静脈の壁に浸潤しているかどうかが予後に直接関係すると考えている [49]. 臨床病期がT3bN0M0の患者さんには.下大静脈血栓を除去することが推奨されます。 CTやMRI検査で下大静脈壁への浸潤が示唆された患者さん.リンパ節転移や遠隔転移のある患者さんには.この手術はお勧めできません。 大静脈瘤摘出術の死亡率は約9％です。 静脈動脈瘤塞栓症の標準的な分類はない。 MayoClinic分類が推奨されている[50]：グレード0：腎静脈に限局した動脈瘤.グレードI：下大静脈に侵入した動脈瘤で.動脈瘤の先端が腎静脈の開口部から2cm以下.グレードII：肝静脈レベル以下の下大静脈に侵入した動脈瘤で.動脈瘤の先端が腎静脈開口部から2cm以上.グレードIII：肝内の下大静脈レベルまで成長し横隔膜以下の動脈瘤。 Grade IV：腫瘍が横隔膜の上の下大静脈に浸潤しているもの。 局所進行性腎癌に対する根治的腎摘除術後の標準的な補助療法レジメンはなく.IFN-αまたは（および）IL-2療法の補助療法に関する多施設共同無作為化比較試験は進行中で結論が出ていない。2004年のドイツでの無作為化比較試験［51］では.自己腫瘍ワクチンの術後補助適用がT3期腎癌患者の5年生存率を改善したことが示されたが.多施設共同試験での更なる確認が必要である。 多施設共同研究によるさらなる確認が必要である。 米国医薬品庁（National Medicines Agency）は.臨床試験用の治療薬に対して厳しいアクセス体制を敷いており.これを厳守しなければならない。 腎臓がんは放射線感受性の高い腫瘍であり.放射線治療だけではより良い結果を得ることはできません。 術前放射線療法は一般的にあまり行われませんが.きれいに取りきれないステージIIIの腎臓がんに対しては.術中・術後放射線療法を選択することができます。 転移性腎臓がん（臨床ステージⅣ）の治療法 転移性腎臓がんは標準的な治療方針がなく.内科的な治療を基本とした総合的な治療を行う必要があります。 手術は主に転移性腎臓がんの補助的な治療法であり.手術によって治癒する患者さんはごくわずかです。 1.腎臓の原発巣を取り除く手術療法は.転移性腎臓癌に対するIFN-αまたは（および）IL-2の治療効果を向上させることができる。 根治的腎摘除術後の孤立性転移を有する患者や.孤立性転移を有し.行動状態が良好で危険因子が少ない腎癌患者（表II-4参照）には.外科的治療を選択することができる。 転移を併発している患者さんに対しては.患者さんの体調に合わせて.腎臓の手術と同時に治療する場合と段階的に治療する場合があります。 重度の血尿や痛みなどの症状を引き起こしている腎腫瘍の患者さんには.症状の緩和や生存の質を高めるために.緩和的腎摘除術や腎動脈塞栓術が選択されることがあります。 転移性腎癌の手術の死亡率は2％～11％です。 2.内科のランダム化比較試験の結果.LAK細胞.TIL細胞.IFN-γが転移性腎臓がんの治療に有効であることは証明されていない。 現在.IFN-αまたは（および）IL-2が転移性腎臓癌の第一選択薬となっており.その効率は約15％である。