I. はじめに
膵頭十二指腸切除術は.膵臓の一部と隣接する十二指腸.下部胆管.胃の一部.空腸上部を切除し.総胆管.膵管.胃.空腸の吻合を必要とする複雑で侵襲の大きい腹部手術である。 手術方法としては.膵頭十二指腸切除術.拡張膵頭十二指腸切除術.幽門保存膵頭十二指腸切除術.膵臓全摘出術などがあります。 南京軍区総合病院一般外科 JI Wu
II. 適応症と禁忌
効能・効果
1.膵頭部がん.特殊鍋底欠如がん.総胆管下部がん.鍋底周辺十二指腸がん。
その中でも.膵頭部がんの効果は低く.膵腹周辺部がんの効果は高い。
2.その他.十二指腸平滑筋肉腫.カルチノイド腫瘍.膵嚢胞性腺癌など.必要に応じて本手術を選択することが可能です。
禁忌事項
肝臓への転移.総胆管・肝管への転移.肝門部・胆道周囲・膵上リンパ節への広範囲な転移.腫瘍が門脈・上腸間膜静脈に浸潤.膵頭部または頸部周辺が下大静脈または大動脈に強固に癒着しています。
慢性的な高度の黄疸で状態が非常に悪い患者には.まず胆嚢と空腸の近位端側方吻合やPTCDやERCPによるドレナージを行い.状態が改善してから第2期または選択的根治切除を行うことも可能である。 二次手術は通常.一次手術の約10日後.遅くとも2週間以内に行われます。 原則的には.ステージ1の根治手術を心がけるべきでしょう。
治療成績の推移
膵臓がんの発生率は増加傾向にあり.米国では膵臓がんが胃がんを抜いてがんによる死亡原因の第4位となったと報告されています。 膵頭部のがん.下部胆管のがん.ラッキョウやラッキョウの頸部周辺の十二指腸粘膜のがんは.いずれも膵頭部の直径3cm以内に発生します。 これらの腫瘍の症状や徴候は似ていますが.予後は同じではありません。 膵頭十二指腸切除術はこれらの腫瘍に対して比較的有効な治療法ですが.その治療成績はまだ満足できるものではありません。 膵頭部が一番悪く.他のがん種はやや良いのですが.全体の外科的切除率は30％程度で.手術死亡率や切除後の5年治癒率は10％程度に過ぎないのです。
下部胆管と十二指腸を含む膵頭部は発生学的.解剖学的に密接な関係にあり.かつては十二指腸切除と膵頭部切除の併用は不可避と考えられていた。 膵頭十二指腸切除術（PD）と幽門保存膵頭十二指腸切除術（PPPD）は.慢性膵炎における膵頭部の腫瘤や良性腫瘍に対する古典的な手術と考えられています。 1972年.Begerは慢性膵炎の膵頭腫瘤に対して.十二指腸を温存しての膵頭切除術を提唱した。 その後.多くの学者がベジャーの手順をもとに改良を加えてきた。
IV.外科的処置
1.定期的な探査：腹腔内の遠隔転移やがん腫瘍の浸潤を確認し.切除可能かどうかを最初に判断する。 進行性の膵頭部がんの場合.横行結腸間膜の根元に浸潤してがん拘縮（またはがん臍）を形成することがあり.これは上腸間膜静脈にがんが浸潤していることを意味するので.血管切除の準備と条件が整わない場合は.一般にそれ以上の検討を断念して緩和手術に踏み切らなければならない。 膵頭部の触診による硬化は.膵炎の石灰化との鑑別が必要である。 総胆管内の腫瘍や結石の有無など肝十二指腸靭帯の内容にも注意が必要である。十二指腸を触診する際には.下行部内側乳頭の腫瘤の有無にも注意が必要である。 胃靭帯を切断し.横行結腸間膜と膵頭部の間の緩い組織を切断して下行十二指腸と膵頭部前面を露出させ.その時点で細い生検針で多点穿刺して病理細胞診のための組織標本を採取できるようにします。 凍結切片検査のための局所生検の切り出しについては.膵がん腫の周囲に慢性膵炎の変化があることが多く.適切に材料を採取しないと誤診や省略につながる恐れがあり.がんを切除できない場合は.膵液漏れ.出血.膿瘍のリスクが残るため.慎重に対応する必要がある。
2.分離探査：下行十二指腸の側腹膜を切り開き.肝胃靭帯と肝十二指腸靭帯を切り開き.十二指腸の水平部.横行結腸間膜の根元まで伸ばし.膵臓後方の緩い組織を鈍的に分離し.十二指腸と膵頭を左上に向け.後腹膜から十分に解放し.がんと大静脈.上腸間膜動脈・静脈.腹腔動脈と肝動脈間の侵入があるかどうか確認します。 の侵襲.特に門脈の侵襲。 門脈と上腸間膜静脈が膵臓の裏側で大きな抵抗なく分離していること。 このステップが根治手術が可能かどうかの最終判断のカギとなる。
3.病変部および周辺組織の切除：胆嚢の切除.総肝管または総胆管の切断.膵頭癌の場合は総肝管下部での胆管の切断が必要.胃遠位の切除.その範囲は患者の年齢.高酸症の有無により.胃遠位半部まで.大網は胃癌の根治手術の要件に準じて処理.膵臓の切断.その範囲は通常は腹腔動脈左縁.鍋腹癌や一部の良性病変は.その範囲で切除できる 膵臓の頸部を切除線とする。 膵臓を切開する際には，まず膵臓の横脈からの出血を防ぐために膵臓の縁を4点縫合する。 膵臓は膵管を剥離して慎重に保護しながら切開し，元の膵管に適した径のシリコンチューブを挿入し，膵管に吸収性縫合で1～2針固定し，膵臓背面の静脈血管の一部結紮に注意しながら切開する。 腸間膜左根でTreitz靭帯を確認し.上腸間膜動脈を触知し.空腸動脈第1.2枝を結紮し.Treitz靭帯下10cmで空腸を切断.近位端を閉鎖し.遠位端を膵臓へのスネア吻合用に準備する。 最後に膵臓の鉤を処理しますが.上腸間膜静脈に収束する小さな静脈がいくつかあることに注意し.上腸間膜静脈を傷つけて出血を起こさないよう.一つ一つ丁寧に結紮・切断する必要があります。 膵臓の頭部は完全に切除し.上腸間膜動脈周辺のリンパ節も同時に輪郭を整える必要があります。
4.消化管の再建：主に膵-腸.胆-腸.消化管の順に吻合するChild法.胆-腸.膵-腸.消化管吻合するWhipple法などがある。 現在では.膵臓-腸管吻合は膵臓と空腸の端部埋没吻合を用い.全層を肉芽筋層で縫合するChild法が主流となっています。 膵臓の断面が空腸腔より広い場合もあり.硬性スネアによる腸管壁の血行障害で吻合部の治癒に影響が出ないよう.膵臓の上縁と下縁を楔状切除するか.下縁のみを楔状切除して膵臓を挟み込む必要があります。 従来の胆道・腸管吻合は.T字管留置が必要な大きさではなく.小さすぎない適切な大きさが必要でした。 また.カテーテルを挿入してサポートする方法もあります。 最後に.通常膵臓-腸管吻合部の40-50cm下.結腸の前胃部に胃空腸吻合術を行い.空腸への吻合を行います。 Whipple法では.胆道・腸管吻合の前に遠位空腸部を閉鎖し.大腸に引き込みます。 膵管空腸端側吻合術は膵管が著しく拡大した場合に適し.膵管空腸内移植術は膵管にシリコンチューブを挿入して膵管を固定する必要があるため.2種類の膵腸管吻合術があります。 Child法.Whipple法にかかわらず.膵液瘻の発生を防ぐために.主膵管にカテーテルを入れて膵液を排出することが推奨されます。
V. 術後の主な合併症
1.膵臓の瘻孔
膵臓摘出術後の合併症としては致命的であることが多く.最も一般的なものです。 多くは術後5〜7日目に発生します。 患者は腹部膨満感.腹痛.高熱.腹腔排液の増加を認め.腹腔排液中のアミラーゼが上昇すれば膵臓瘻が確認できる。 外科的な修復が困難なため.通常.非外科的な治療が行われます。 手術中は.膵腸吻合の締まり具合.特に主膵管へのカテーテルの留置と排液に注意し.腹腔内の排液を十分に行い.できればパンドレーンと必要に応じてダブルルーメンの排液チューブを使用します。 成長阻害剤やその誘導体など.膵液の分泌を抑制する薬剤の早期かつ継続的な適用。
2.腹部出血
出血には.一次出血と二次出血の2種類があります。 原発性出血は手術の初期に起こることが多く.ドレナージチューブから鮮血が流れ出ることがほとんどで.ほとんどが術中止血の不完全や凝固機能障害によるもので.すぐに輸液や輸血.止血剤の塗布を行い.よく観察し.状態が改善しない場合はすぐに開腹して検査しなければいけません。 二次出血は術後1～2週間で起こることが多く.その多くは膵液が腹腔内に流れ込み.周辺組織を消化・侵食するため.非外科的治療を積極的に行う必要があります。活発な出血がある場合は.血管造影を検討しますが.それでも出血部位を見つけることが難しい場合もあり.外科的止血は成功しないことが多く.慎重に対処すべきとされています。 膵臓や空腸の切開縁にも原発性出血が起こることがあり.主に手術中の止血が不完全なために局所出血が起こり.血腫が形成され.さらに吻合部が圧迫されて吻合部の血流が悪くなり.吻合部瘻や膵臓瘻になることがあります。 主な予防法は.手術中にしっかり止血することです。 また.膵臓の破断端や吻合部周辺にバイオプロテインジェルを塗ることで.一方では止血し.他方では適度な接着効果を得ることができます。
3.胃腸の出血
術後早期の出血は.粘膜下止血の不完全性または胃の凝固機能障害と考えられます。 術後1週間前後の出血は.ほとんどがストレス性潰瘍出血と考えられ.術後早期に制酸剤を日常的に塗布することで治療が可能です。
4.腹腔内感染症
膵臓瘻.胆道瘻.腹部血液漏出との複合感染によるものがほとんどで.重篤な合併症である。 腹痛や高熱.身体的労作.貧血.低タンパク血症がみられることもあります。 全身的な支持療法を強化し.効果の高い広域スペクトルの抗生物質を適用する。
5.胆汁性瘻孔（たんじゅうせいろうこう
発生頻度は低く.一度発生してもドレナージが妨げられなければ治癒することが多い。ドレナージ不良や腹膜の炎症の兆候があるものは.外科的に調べる必要がある。