痔は一般的で頻度の高い疾患であり.多くの治療法がありますが.それぞれに適応と禁忌があり.適切に治療されないとより深刻な合併症や後遺症につながることがあります。 痔の治療は.患者さんの具体的な状態.痔の種類とその症状.医師の臨床経験や病状などを考慮して.適切な非外科的治療または外科的治療を選択する必要があります。 特に.痔の病態に基づいた痔の治療に関する現代の見解は以下の通りです。
①無症状の痔は治療の必要がなく.すべての治療は.治療効果の基準として.痔核体の大きさを変えたり.痔核組織自体を根絶するよりも.痔核の周りの組織の線維化を通じて.直腸筋壁への痔核クッションの固定を達成すべく.症状の除去.緩和.緩和を目的としています。
②手術の適応を厳密に把握し.まずは保存的治療を行う。 保存的治療が無効な場合.あるいはグレードII.III.IV（ステージ）の内痔核がもはや元に戻らない場合は.手術による切除という選択肢が必要であり.日常生活に影響を及ぼす症状があり保存治療が無効な場合は.手術が必要である。
I. 保存的治療
まず.痔の保存的治療.すなわち非外科的治療が強調され.推奨されるべきです。 これには薬物療法.理学療法.食事療法.機能訓練などの非侵襲的な治療が含まれます。 一方では.ほとんどの痔が非外科的治療によって緩和または治癒することができるからであり.他方では.人体の重要かつ繊細な出口で繰り返される外傷的な治療に耐えることは困難である。
1.一般的な治療法
便を柔らかくし.便通をよくして.乾燥した便や力強い排便が肛門クッションに与えるダメージを軽減する。 食事内容を調整し.1日の水分摂取量を十分に確保し.食物繊維の摂取を増やし.必要に応じて下剤を使用する。
飲酒や辛く刺激的な食事は控える。 良い腸の習慣を確立し.定期的な排便を行い.排便時に長時間座ったりしゃがんだりすることは避け.過度の緊張や長時間の排便を避ける。
外用ケア。 排便後や就寝時に座浴をし.痔核が脱出したら優しくリセットする.座浴を頻繁に行い.会陰部を清潔に保つ.乾燥させる.など。
肛門を持ち上げる運動を継続的に行う。 繰り返し肛門を持ち上げることで.肛門クッションの筋肉のつながりを鍛え.肛門クッションのリセットを促進します。また.繰り返し肛門を持ち上げることは.肛門領域の血液循環を改善し.肛門クッションの組織構造の修復を促進し.肛門疾患の合併症を減少させることに貢献します。
2.薬物療法
薬物療法は痔の治療の重要な方法であり.グレードIとII（段階）の内痔核の患者が優先されるべきです。 痔の治療薬は国内外に多数あり.外用坐剤.クリーム剤.乳剤.内服薬に分けられます。 一般的に使用される薬剤は.静脈拡張剤.微小循環調整剤.抗炎症剤.肛門クッション粘膜修復・保護剤などがあり.漢方薬を使用した弁証論治も行われています。 静脈拡張剤.微小循環調整剤.肛門クッション粘膜修復保護剤と漢方薬は内痔核の急性期の症状を緩和し.消炎鎮痛剤は内痔核や血栓性外痔核による痛みを有効に緩和することができます。
3.硬化療法
粘膜下硬化療法は.主にI度とII度の内痔核の治療に適用され.III度の痔核にも一定の効果があり.最近の効果は顕著である。 原理は.粘膜下痔核組織の基部に硬化剤を少量注入し.局所的に無菌性の炎症反応を起こし.痔核の収縮.組織の線維化.局所的に変位した肛門クッションと粘膜の筋層への固定を引き起こすことである。 禁忌は.血栓症.感染症.びらんのある外痔核.内痔核で.妊娠中の痔核は硬化療法注射で治療してはいけません。 硬化療法注射は.出血性痔核を緩和することができますが.脱肛にはあまり効果がありません。 メリットは.安価で簡単.痛みが少なく安全であることです。 デメリットは.失敗率が高く.多くの患者さんが他の治療法を必要とすることです。 医療技術の発達により.現在では硬化療法を行う医療機関は数少なくなっています。
4.カラーライゲーション
カラーライゲーションの原理は.特殊な器具を使って痔核の根元にカラーを挿入し.痔核組織に供給する血管を遮断して潰瘍.壊死.剥離を起こし.その後傷口の自己治癒と繊維性治癒による深部の組織の固定を行います。 I度.II度（ステージ）の内痔核.混合痔核の内側に適しており.III度（ステージ）の痔核にも有効である。 患者さんに凝固障害がある場合は.カラー結紮術の禁忌となります。 硬化療法よりも効果が高く.成功率も高い。
5.赤外線凝固療法
赤外線凝固療法は.赤外線発生装置で赤外線を発生させ.それを光電導体で集光して痔核組織に照射し.痔核組織内のタンパク変性を起こし.ある深さまでの局所壊死.潰瘍形成.痔核粘膜下線維化.痔核の筋表面への収縮・固定をもたらします。 状況に応じて波長.治療時間.深さを調整し.組織破壊の程度をコントロールすることができます。 グレードI.II（ステージ）の痔核の治療によく使われます。 脱出性痔核に対しては硬化療法よりも効果が高いが.より重度の脱出性痔核に対しては効果が低い。 装置が高額で経費がかかるため.応用は限定的である。
6.銅イオン電気化学治療
銅イオン電気化学治療は.銅針を痔核と粘膜に留置して通電することにより.局所無菌性炎症.線維組織形成.痔核の血管閉塞と萎縮を促進させます。 同時に.局所に形成された線維組織が瘢痕化し.その後.痔核を粘膜下層に固定する。 これにより.出血や脱肛などの症状が緩和されます。 出血が主症状のI度.II度（ステージ）の内痔核.脱肛が主症状のII度.III度（ステージ）の内痔核に効果的です。 ただし.グレードIV（ステージ）の痔には適しません。
7.凍結療法
この方法は.専用の凍結プローブを痔核組織に接触させ.組織を急速に凍結し.その後急速に融解することにより.痔核組織を壊死させ脱落させる方法です。 しかし.医師が治療の深さや範囲を把握することが難しく.術後の疼痛.出血.治癒遅延.粘膜潰瘍.排出などがしばしば起こり.効果も正確ではないため.現在ではあまり行われていません。
8.その他の理学療法
上記の赤外線凝固療法.銅イオン電気化学療法.凍結療法のほか.レーザー療法.直流療法.マイクロ波熱凝固療法などがある。 主な適応症は.グレードI.II.III（ステージ）の内痔核です。 主な合併症は.出血.浮腫.創傷治癒遅延.感染症です。
II.手術療法
手術療法の適応は.グレードIIIまたはIV（ステージ）に進行した内痔核.または重度の出血を伴うグレードII（ステージ）の内痔核.急性埋没痔核.壊死痔核.混合痔核.著しい兆候や症状を伴う外痔核.非外科的治療の効果がなく.手術への禁忌がない場合です。 古典的な手術の選択肢は以下の通りです。
1.円周状痔核切除術（ホワイトヘッド法）
円周状に脱出した内痔核と円周状の混合痔核に対する円周状痔核切除術です。 内括約筋の表面に沿って歯状線から0.3cm～1.0cm上方の位置で直腸下部粘膜.粘膜下組織.すべての痔核組織を分離し.幅2cm～3cm程度の円形に切除し.直腸粘膜を肛門管の皮膚に縫合することが基本ポイントになります。
この手術は.切除範囲が広く.より根治的な手術と考えられ.脱肛や出血の解消に非常に有効です。 しかし.手術時間が長く.出血も多く.さらに深刻な合併症として.術後10％の患者さんに粘膜外形や肛門狭窄.肛門管感覚喪失.肛門失禁が起こります。 現在ではほとんど使用されていません。
2.開閉式痔核切除術
最も古典的なものはミリガン・モルガン法とファーガソン法で.開腹痔核切除術.外側剥離術.内側結紮術とも呼ばれる。 ファーガソン法は閉鎖式痔核切除術とも呼ばれ.基本的な手順はミリガン・モーガン法と同様ですが.最終的に切開した部分を吸収性縫合糸で閉鎖します。
両手法とも.出血や脱出した痔核に対してより効果的な治療法です。 痔核割礼に比べ.合併症が少なく安全ですが.輪状痔核やグレードIVの内痔核では.この手術によって小さな痔核の組織の一部が残ることがよくあります。
3.ドップラーガイド下痔核動脈結紮術
特殊なドップラープローブを用いて歯状線から2cm～3cm上の痔核上動脈を検出し.直接結紮して痔核への血液供給を遮断し.症状を緩和させることを目的としています。 グレードII～IV（ステージ）の内痔核に適しています。 この方法は痛みが少なく.合併症も少ないが.大規模なサンプルと長期間の追跡調査による研究が不足しており.その有効性についてはさらに検討する必要がある。
4.痔核上粘膜周縁ステープル法（PPH）
この方法は.肛門クッションの上の直腸粘膜を周縁的に切除し.血液供給を遮断しながらクッションを上に引き上げることにより.脱肛や出血の症状を緩和します。従来の痔核組織の切除や結紮とは異なり.肛門クッションを温存することでより生理的に.痔の外科治療の哲学を反映しています。
PPHの適応は.脱肛を主症状とするIII度.IV度（ステージ）の円形内痔核.内痔核を主体とする円形混合痔核.出血を繰り返すII度内痔核です。 また.保存療法で緩和できない.硬化療法や結紮が失敗したII度の内痔核に対しても考慮できる手術法です。
PPHは.従来の手術に比べて痛みが少なく.回復も早いことから広く認知されています。 円周痔核やグレードIV（ステージ）痔核に対する即効性は良好で.多くの場合.術後すぐに結果が出ます。 しかし.その長期的な効果や再発について.大規模なサンプルでの前向きな研究はまだ少ない。
5.特殊な患者の管理
(1) 急性埋没痔核：これは痔核の急性型であり.患者の状態に応じて.手動の再ポジショニングまたは手術で治療することができます。 長期間埋没しているものや.痔核の表面が壊死しているものは.薬剤を局所的に塗布して括約筋の痙攣を解除することで位置を変え.局所の炎症や浮腫が治まってから手術を行います。
（2）血栓性外痔核：発症が早く.痛みが強く.腫瘤が縮小する傾向がないものについては.緊急手術を行うことでより早く症状をなくし.再発率も低くなります。 単純な切開・排膿は.血栓が再形成され.血栓が大きくなり.症状が重くなるため.避けるべきです。 発症から72時間を超えても症状が緩和される場合は.保存的治療を行うことが望ましい。
（3）妊娠中および産後早期の痔核：保存的治療が望ましい。 痔の合併症がひどく.薬物療法が無効な場合は.簡単で効果的な手術が選択されます。 硬化療法注射は禁忌である。
（4）高度の貧血を合併した痔核：貧血の原因となる他の疾患の除外に注意し.手術などの治療を積極的に行う必要があります。
（5）高齢.高血圧性疾患.糖尿病患者の痔：非外科的治療を主体とし.重症例では関連疾患の治療に取り組み.安定した後に適宜.簡単な外科的治療を行うべきである。
痔の治療は.それぞれの患者さんの痔の特徴に合わせ.治療効果と合併症（特に重篤なもの）の可能性.およびその予防の両方に注意しながら.厳密に行う必要があります。 痔の治療法の選択は.患者さんに最大の治療効果をもたらすために.最も効果的.最も安全.最も簡単.最も経済的という原則に基づき.薬物療法が可能であれば器具療法は不要.器具療法が可能であれば手術は不要.手術方法は過剰手術を避けるためにできるだけ簡単.経済的.同様に有効であるべきである。