1. 病理診断基準：占有肝病変または肝外転移の生検または外科的切除による組織標本で.病理組織学的および/または細胞学的検査によりHCCと診断されたものが.ゴールドスタンダードである。
2. 臨床的な診断基準 固形癌の中でHCCのみが臨床診断基準を用いて診断可能であり.国内外から非侵襲的.簡便.便利.手術性が高いと認められており.一般的には慢性肝疾患の背景.画像所見.血清AFP値の3大要素に依存すると考えられているが.学会での理解や具体的要件が異なり.しばしば変化し.実際の適用には誤差が生じることがある。そこで.専門家グループは.中国の国情.これまでの国内基準.臨床実践を考慮し.以下の条件のうち.（1）＋（2）aまたは（1）＋（2）b＋（3）の両方を満たす場合にHCCの臨床診断が成立するとする.厳格な把握と共同分析が適当であることを提案した。(1) 肝硬変を有し.HBV および/または HCV の感染（HBV および/または HCV 抗原陽性） (2) HCC の典型的な画像的特徴：同時多列 CT スキャンおよび/または動的造影 MRI で動脈相に急速な異質血管が見られ.静脈相または遅延相に急速な洗浄が見られる。
(1) 肝占有径が2cm以上で.CTとMRIの2つの画像検査のうち1つが上記の肝細胞癌の特徴を示す場合.肝細胞癌と診断できる。 (2) 肝占有径が1～2cmの場合.診断の特異性を高めるため.CTとMRIの両方の画像検査で肝占有が上記の肝細胞癌の特徴を示すことが必要である。
(3) 血清AFPが1ヶ月400μg/L以上または2ヶ月200μg/L以上で.妊娠.生殖細胞胚由来腫瘍.活動性肝疾患.二次性肝細胞癌など他のAFP上昇の原因を除外できること。
3. 注意事項および指示事項
(1) 海外のいくつかのガイドライン（AASLD.EASL.NCCN CPGなど）では.肝閉塞に対して多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIを行うべきであり.経験豊富な画像診断センターで行うべきであると強調されている。また.HCCの確定画像診断には.プレーン相.動脈相.静脈相.遅延相の4相スキャンが必要であり.病変HCCの特徴として.動脈相早期病変は正常肝組織より高密度で有意に増強され.静脈相では周囲の正常肝組織より低密度で急速に増強が消失すると考えられています。肝占の画像的特徴が非典型的であったり.CTとMRIが一致しない場合は肝穿刺生検を行う必要があるが.陰性でも完全に除外できない場合は.経過観察が必要である。
(2) 近年，国内外の臨床観察や研究成果から，ICCや消化器癌肝転移患者の一部で血清AFPが上昇することがあり，またICCは肝硬変を伴うことが多い。ICC の発症率は肝細胞癌よりはるかに低いが.両者とも肝硬変の患者によく見られる。したがって.肝占有病変でのAFP上昇は必ずしも肝細胞癌を意味せず.慎重に鑑別する必要がある。中国およびアジア太平洋地域のほとんどの国では.AFPが著明に上昇した患者はHCCの可能性が高く.ICCと比較してなお鑑別価値があるため.ここではHCCの診断指標として使用する。
(3) 血清AFP≧400μg/Lで超音波検査で肝占有を認めない患者については.妊娠.生殖細胞胚由来腫瘍.活動性肝疾患.消化管肝様腺癌の除外に注意を払い.除外できる場合は.速やかに多列CT検査および/または動的造影MRI検査を実施する必要がある。典型的な肝細胞癌の画像所見（動脈相に豊富な血管があり.門脈相や遅発相では退縮している）があれば肝細胞癌と診断し.所見や血管が典型的でない場合は他の画像診断装置による造影検査や病変部の肝生検が必要である。静脈相の退行を伴わない動脈相の増強のみでは.肝細胞癌の診断には十分な証拠とはならない。AFPが上昇しているが診断レベルではない場合.上記のAFP上昇の原因となる疾患を除外することに加え.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてCTやMRIによる動態観察を行い.AFPの変化を詳細に観察・追跡することが重要である。肝細胞癌が強く疑われる場合は.さらに選択的肝動脈造影（DSA）を行うことが推奨され.必要かつ適切な場合には肝吸引生検を実施することもある。
(4) 肝占有病変を有するが血清AFPの上昇がなく.画像上も肝細胞癌の特徴がないものについては.直径が1cm未満であれば.注意深く観察することが可能である。肝臓占拠のダイナミックイメージングで血管の増強が見られない場合は.悪性の可能性は低い。占有率が徐々に増加したり.直径が2cm以上になった場合は.超音波ガイド下肝吸引生検などの精密検査を行う必要があります。肝生検の結果が陰性であっても.安易に否定せず.経過観察を行うべきである。病変が消失.増大.あるいは肝細胞癌の診断的特徴を示すまで6カ月間隔で画像による経過観察を行い.病変が増大しても典型的な肝細胞癌の変化を認めない場合は.肝生検の再実施を検討することができる。
(5) 中国のHCC患者の5～20％は肝硬変の背景を持たず.約10％はHBV/HCV感染の証拠を持たず.約30％は血清AFPが常に200μg/L未満であることに注意する必要がある。また.肝細胞癌の画像的特徴の多くは豊富な血管を有するが.少数ながら血管の欠如を示すものもある。また.欧米では非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の患者が肝硬変を発症し.その後HCCを発症する（NASH関連HCC）ことがあり.その報告が多くなっているが.中国では関連データが不足している。
(E）鑑別診断
1. 血清AFPが陽性の場合，HCCは以下の疾患と鑑別する必要がある。
(1) 慢性肝疾患：肝炎.肝硬変など.患者の血清 AFP 値を動的に観察する必要がある。肝疾患が活発な場合.AFPはALTと同じ方向に活性化し.ほとんどが一過性または変動を繰り返し.通常短期間では400μg/Lを超えない。AFPとALTの曲線が分離している場合.AFPは上昇しSGPTは下降する.すなわちAFPとALTが不均一に活性化している場合.および/またはAFPが持続的に高値の場合は.HCCの可能性を喚起する必要があります。
(2) 妊娠型.生殖腺型.胚型などの腫瘍。病歴.身体所見.腹部・骨盤内超音波検査.CT 検査により同定する。
(3) 消化器系腫瘍。消化管や膵臓の腺癌の中にも.肝細胞癌と呼ばれる血清AFPの上昇を引き起こすものがあります。詳細な病歴.身体検査.画像診断に加えて.血清AFPの異状を判定することで.腫瘍の由来を特定することができます。例えば.胃肝様腺癌では.AFPはレンチルアグルチニン非抱合型が支配的である。
2. 血清AFPが陰性の場合.肝細胞癌は以下の疾患との鑑別が必要である。
(1) 二次性肝細胞癌：主に消化管腫瘍の転移で見られるが.肺癌.乳癌でもよく見られる。肝疾患の背景を持たず.血便.膨満感.貧血.体重減少などのGI腫瘍症状を呈し.血清AFPが正常で.CEA, CA199, CA50, CA724, CA242などのGI腫瘍マーカーが上昇する場合がある。画像検査の特徴
(1)多発性であることが多いが.HCCはほとんどが単発性である.(2)「牛の目サイン」（腫瘤の周りにハローがあり.中心部は血液供給不足で低エコーあるいは低輝度）など転移の典型像が見られる.(3)増強CTやDSA画像では腫瘍は血管が少なく.血液供給はHCCほど豊かではない.(4) 胃内視鏡やX線画像 胃腸のがん病変が原型として見られることもある.などです。
(2）肝内胆管癌（ICC）：原発性肝細胞癌のまれな病理型で.年齢30～50歳.非特異的臨床症状.肝疾患の背景なしが優先されます。しかし.最も意味のあるCT検査では.肝臓への血液供給はHCCほど豊富ではなく.線維成分が多く.「fast-in, slow-out」の特徴を持つ遅延増強が認められます。時に肝内胆管の不規則な拡張を認め.肝葉の局所的な萎縮や肝包の侵襲を認めることもある。画像診断による診断率は高くなく.主に手術後の病理検査に依存します。
(3) 肝肉腫：肝疾患を背景としないことが多く.画像では豊富な血液を供給する均質な固形占拠物を示し.AFP陰性のHCCとの区別は容易ではありません。
(4)良性肝性病変。これには以下のようなものがある。
(1)肝腺腫：肝疾患を背景としないことが多く.女性に多く.経口避妊薬の使用歴があることが多い。高分化型肝細胞癌との鑑別は容易ではなく.より有意義な鑑別検査は99mTc核スキャンで.肝腺腫は核取り込みをし.遅延相は強い陽性像を示す； (2)hepatic hemangioma.（肝血管腫）：肝疾患を背景としない。しばしば肝疾患の背景なしで.より多くの女性は.CT強化スキャンは.占有周辺が充填を強化し始めるので見ることができる.「（3）肝膿瘍」を示しています。赤痢や敗血症の既往があり.肝疾患の背景がない場合が多い。 超音波検査では.液状化しない場合や膿が濃い場合は肝細胞癌と混同されることが多く.液状化後は液状暗色部を示し.肝細胞癌の中心壊死と区別する必要があります。DSA画像では腫瘍血管や染色がありません。必要であれば.圧痛点での細針吸引を行うこともある。抗アメーバ検査治療は.より良い鑑別診断方法です。
臨床症状は肝癌に酷似していることがあるが.一般に経過が長く.長年の既往があることが多く.進行も緩やかである。皮内反応（カッソーニテスト）は陽性率90-95％の特異的検査です。超音波検査では.嚢胞腔内に浮遊する嚢胞の強いエコーが確認でき.CTでは嚢胞壁に石灰化した頭節が確認できることもあります。穿刺生検は，重篤なアレルギー反応を引き起こす可能性があるため，推奨されない。
(vi) 病理学的診断。
病理組織学的および/または細胞学的検査は.肝細胞癌のゴールドスタンダード診断の基礎であるが.病理診断を行う際には.患者のHBV/HCV感染.血清AFPおよび他の腫瘍マーカーの結果.肝占有の画像的特徴を総合的に理解し.やはり臨床証拠との組み合わせが重視される必要がある。現在.ゲノミクス.プロテオミクス.代謝酵素学に基づく最新の分子生物学的手法が確立・応用されており.より高い特異性と精度を持ち.腫瘍の治療効果.転移再発傾向.予後の予測に役立つと思われる。病理診断では.以下の3つの主要な病理型を定義するとともに.その他の稀なタイプのがんにも注意する必要があります。
1. 肝細胞癌（HCC）。原発性肝癌の90％以上を占め.最も多い病理型である。
(1）肉眼的類型：結節型.巨大型.びまん型に分けられる。1977年に中国肝細胞癌病理研究協力会が作成した「五大六亜型」の分類も参考にできる。腫瘍径1cm未満を微小肝がん.1～3cmを小肝がん.3～5cmを中肝がん.5～10cmを大肝がん.10cm以上を巨大肝がん.肝臓全体に散在する小病巣（肝硬変結節に類似）をびまん性肝がんと呼んでいます。現在.中国での小型肝細胞癌の基準は.単一の癌結節の最大径が≦3cm.複数の癌結節の数が2個を超えず.合計の最大径が≦3cmであることです。
(2) 組織学的特徴：がん細胞は多角形で.好酸性細胞質と丸い核を持ち.梁と索の間に血液洞が並んでいます。癌細胞の分化の程度は.肝細胞癌の古典的なEdmondson-Steinerの4段階分類法.あるいはgood.intermediate.poorに分類することができる。
(3) 代表的な免疫組織化学マーカー：肝細胞抗原（Hep Par1）は細胞質陽性.ポリクローナルカルシノエンブリオニック抗原（pCEA）は細胞膜毛細血管陽性.CD34は肝類洞微細血管のびまん性分布.phosphatidylinositol protein-3（GPC-3） は通常HCC癌細胞の細胞質で発現していることを示す。小さな病変の肝生検の病理組織学的検査は.経験豊富な病理医が実施し評価すべきである。GPC-3.熱ショックタンパク質70（HSP）.グルタミン合成酵素（GS）染色を実施し.3項目のうち2つが陽性であれば.HCCと診断することが可能である。
2.肝内胆管がん（ICC）。肝内胆管がんから離れた胆管二次分岐部の上皮細胞から発生し.発生頻度は低い。
(1)肉眼的な型分け。結節型.管周囲浸潤型.結節浸潤型.管内進展型に分けられる。
(2) 組織学的特徴：腺癌の構造が優勢で.癌細胞は胆管に似た腺腔に配列しているが.腺腔からは胆汁が分泌されず粘液が分泌される。癌細胞は長方形または低柱状で.細胞質は薄く染色され.透明で.豊富な線維性間質.すなわち癌細胞はより多くの線維性組織に取り囲まれています。また.細胞学的.組織学的に特異なタイプがいくつかあり.梁状の配列がある場合は肝細胞がんに似ていることもあり.区別する必要があります。がん細胞の分化の程度は.良好.中等度.不良に分類される。
(3) 代表的なマーカー：サイトケラチン19（CK19）.ムコグリコプロテイン-1（MUC-1）の免疫組織化学検査で.細胞質が陽性になることがあります。
(3）混合型肝細胞癌：つまり.HCCとICCの混合型肝細胞癌で.これは比較的まれなものです。肝腫瘍結節内にHCC成分とICC成分の両方が存在し.両者が境界不明瞭な分布で混在し.それぞれの免疫組織化学マーカーを発現している。
4. その他のタイプ 原発性肝癌には.明細胞型.巨細胞型.硬化型.fibrolamellar carcinoma of liver（FLC）などの希少型があります。その中でもFLCはHCCの特殊で稀な組織学的亜型であり.その特徴は.通常35歳以下の若い患者に見られ.通常B型肝炎ウイルス感染や肝硬化の背景がなく.HCCより悪性度が低く.腫瘍はしばしば限局しているので通常外科的切除のチャンスがあり予後が良いことである。腫瘍の多くは肝左葉に存在し.多くは単発で.境界が明瞭で硬いスカラップ状の縁を持ち.腫瘍本体を横切る線維性隔壁を有しています。
5.病理報告書の主な内容。肝癌の病理報告書は.標準化.規格化を重視する。内容は腫瘍の大きさと数.成長パターン.病理病期.血管癌血栓.組織型.分化度.包皮浸潤.衛星病巣.手術断端.傍癌肝組織（慢性肝炎と肝硬変の病理等級と病期）.免疫組織化学と分子病理学指標を含むべきである。また.肝細胞癌の薬物標的治療.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーの結果も掲載されており.臨床の参考となる。
(1)肉眼的な型別。結節型.管周囲浸潤型.結節性浸潤型.管内進展型に分けられる。
(2) 組織学的特徴：腺癌の構造が優勢で.癌細胞は胆管に似た腺腔に配列しているが.腺腔からは胆汁が分泌されず粘液が分泌される。癌細胞は長方形または低柱状で.細胞質は薄く染色され.透明で.豊富な線維性間質.すなわち癌細胞はより多くの線維性組織に取り囲まれています。また.細胞学的.組織学的に特異なタイプがいくつかあり.梁状の配列がある場合は肝細胞がんに類似している可能性があり.区別が必要である。がん細胞の分化の程度は.良好.中等度.不良に分類される。
(3) 代表的なマーカー：サイトケラチン19（CK19）.ムコグリコプロテイン-1（MUC-1）の免疫組織化学検査で.細胞質が陽性になることがあります。
(3）混合型肝細胞癌：つまり.HCCとICCの混合型肝細胞癌で.これは比較的まれなものです。肝腫瘍結節内にHCC成分とICC成分の両方が存在し.両者が境界不明瞭な分布で混在し.それぞれの免疫組織化学マーカーを発現している。
4. その他のタイプ 原発性肝癌には.明細胞型.巨細胞型.硬化型.fibrolamellar carcinoma of liver（FLC）などの希少型があります。その中でもFLCはHCCの特殊で稀な組織学的亜型であり.その特徴は.通常35歳以下の若い患者に見られ.通常B型肝炎ウイルス感染や肝硬化の背景がなく.HCCより悪性度が低く.腫瘍はしばしば限局しているので通常外科的切除のチャンスがあり予後が良いことである。腫瘍の多くは肝左葉に存在し.多くは単発で.境界が明瞭で硬いスカラップ状の縁を持ち.腫瘍本体を横切る線維性隔壁を有しています。
5.病理報告書の主な内容。肝癌の病理報告書は.標準化.規格化を重視する。内容は腫瘍の大きさと数.成長パターン.病理病期.血管癌血栓.組織型.分化度.包皮浸潤.衛星病巣.手術断端.傍癌肝組織（慢性肝炎と肝硬変の病理等級と病期）.免疫組織化学と分子病理学指標を含むべきである。また.肝細胞癌の薬物標的治療.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーの結果も掲載されており.臨床の参考となる。
(1)肉眼的な型別。結節型.管周囲浸潤型.結節性浸潤型.管内進展型に分けられる。
(2) 組織学的特徴：腺癌の構造が優勢で.癌細胞は胆管に似た腺腔に配列しているが.腺腔からは胆汁が分泌されず粘液が分泌される。癌細胞は長方形または低柱状で.細胞質は薄く染色され.透明で.豊富な線維性間質.すなわち癌細胞はより多くの線維性組織に取り囲まれています。また.細胞学的.組織学的に特異なタイプがいくつかあり.梁状の配列がある場合は肝細胞がんに類似している可能性があり.区別が必要である。がん細胞の分化の程度は.良好.中等度.不良に分類される。
(3) 代表的なマーカー：サイトケラチン19（CK19）.ムコグリコプロテイン-1（MUC-1）の免疫組織化学検査で.細胞質が陽性になることがあります。
(3）混合型肝細胞癌：つまり.HCCとICCの混合型肝細胞癌で.これは比較的まれなものです。肝腫瘍結節内にHCC成分とICC成分の両方が存在し.両者が境界不明瞭な分布で混在し.それぞれの免疫組織化学マーカーを発現している。
4. その他のタイプ 原発性肝癌には.明細胞型.巨細胞型.硬化型.fibrolamellar carcinoma of liver（FLC）などの希少型があります。その中でもFLCはHCCの特殊で稀な組織学的亜型であり.その特徴は.通常35歳以下の若い患者に見られ.通常B型肝炎ウイルス感染や肝硬化の背景がなく.HCCより悪性度が低く.腫瘍はしばしば限局しているので通常外科的切除のチャンスがあり予後が良いことである。腫瘍の多くは肝左葉に存在し.多くは単発で.境界が明瞭で硬いスカラップ状の縁を持ち.腫瘍本体を横切る線維性隔壁を有しています。
5.病理報告書の主な内容。肝癌の病理報告書は.標準化.規格化を重視する。内容は腫瘍の大きさと数.成長パターン.病理病期.血管癌血栓.組織型.分化度.包皮浸潤.衛星病巣.手術断端.傍癌肝組織（慢性肝炎と肝硬変の病理等級と病期）.免疫組織化学と分子病理学指標を含むべきである。また.肝細胞癌の薬物標的治療.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーの結果も掲載されており.臨床の参考となる。