直腸がんの診断と治療
直腸がんは.QOLの向上とともに年々増加傾向にあり.大腸がん（結腸がん＋直腸がん）の発生率は3位（上位2位は肺がん.胃がん）.2015年には肺がん.胃がんを抜いて1位になる可能性があると報告されています。 したがって.直腸癌の診断と治療に関する研究は非常に重要なテーマです。
原因
直腸がんの原因はまだよくわかっておらず.社会環境.食習慣.遺伝的要因などが関係していると言われています。 また.直腸ポリープは直腸がんの高いリスク要因でもあります。 一般に.動物性脂肪やタンパク質の高摂取.食物繊維の摂取不足は直腸がん発症の高リスク因子であると言われています。
直腸癌の臨床症状
早期の直腸がんはほとんどが無症状です
進行がん（中・晩期）の患者さんでは.腹痛.血便.便が細くなる.下痢などの症状が現れます。
1.直腸がんがある程度大きくなると.便に血が混じることがあります。 少量の出血は肉眼ではわかりにくいのですが.便を顕微鏡で調べると大量の赤血球が見つかり.いわゆる便潜血検査が陽性になります。 出血が多いときは.便に混じる血液の色が真っ赤だったり.濃い赤だったりします。 がんの表面が壊れて潰瘍ができ.腫瘍組織が壊死して感染すると.膿や血.あるいは粘液や血液が便として出てくることがあります。
2.患者さんは.不完全便感.肛門下垂感.時には下痢などの程度が異なる場合があります。
3.直腸腫瘍により腸管腔が狭窄すると.腸閉塞症状（腹痛.腹部膨満感.排便困難）が出現し.排便前は腹痛や腸音.排便後は症状が緩和されるという程度の差はありますが.直腸腫瘍が腸管腔の狭窄を引き起こすと.腸閉塞の症状が現れます。 便が細くなったり.溝ができたりすることがあります。
腫瘍が膀胱や尿道に浸潤すると.頻尿.切迫排尿.排尿痛.排尿困難などが起こり.腫瘍が膣に浸潤すると直腸膣瘻や膣からの便液流出などが起こり.腫瘍が仙骨や神経に浸潤すると仙骨部や会陰部に激しい痛みが生じ.腫瘍が尿管を浸潤・圧迫すると腰部の腫脹や痛みが起こり.腫瘍が外腸管も圧迫すると下肢の浮腫みが起こる場合があります。 上記の症状はすべて.腫瘍が進行した段階であることを示しています。
5.腫瘍が遠隔地（肝臓.肺など）に転移した場合.対応する臓器に症状が現れることがあります。 例えば.腫瘍が肺に転移すると.乾いた咳や胸の痛みが現れることがあります。
6.患者さんによって.脱力感.体重減少などの症状の程度が異なる場合があります。
上記の症状（腹痛.血便.便が細くなる.下痢）がある患者さんは.上記の症状を痔と決めつけず.定期的に肛門科を受診することをお勧めします。 直腸癌を痔と勘違いして治療が遅れてしまう患者さんも多いようです。
直腸癌の術前検査
1.便のルーチン + 潜血：単純なスクリーニング指標として使用でき.潜血が陽性であれば.さらなる検査が必要となる
消化管（胃.小腸.大腸.直腸）の状態を把握するためには.さらに詳しい検査が必要です。
2.腫瘍マーカー検査：大腸がんの腫瘍マーカーは.主にCEAとCA-199の2種類があります。
CEAの陽性率は.手術前が約30％.手術後にがんが再発した場合は約70％と言われています。
CEAの陽性率は.術前で約30％.術後再発で約70％です。
術前のCEA陽性率は約30％.術後のCEA陽性率は約70％です。
大腸内視鏡検査に抵抗がある場合は.指診では届かない直腸・大腸の状況を把握する必要があります。 大腸内視鏡検査を受けたくない場合は.バリウム注腸を受けることができます。
大腸内視鏡検査を希望しない場合は.バリウム注腸を行うことができます（なお.大腸内視鏡検査やバリウム注腸は腸閉塞を除外するために行う必要があり.腸閉塞がある場合は腸を整えるために下剤は禁止されています）。
4.胸部X線写真または胸部レントゲン写真：肺転移の有無を除外する。
5.肝臓の超音波検査または腹部CT：肝転移を除外する。
6.腫瘍の浸潤と骨盤リンパ節転移の有無を把握するための骨盤CTまたは磁気共鳴画像（MRI）。
7.肛門腸管制御機能検査：内括約筋除去手術の前に肛門腸管制御機能を把握するために必要な検査です。
直腸癌の鑑別診断
1.痔核との鑑別診断：痔核は一般的な良性の肛門疾患で.臨床症状は肛門粘膜障害とサービス時間である。 この病気の臨床症状は.直腸に多くのポリープが存在することである。
2.直腸ポリープの鑑別診断：直腸ポリープは便に血が混じることもありますが.通常は腹痛や腹部膨満感などの症状は起こりません。 通常.全身症状（疲労.体重減少など）を引き起こすことはありません。 直腸の触診で軟らかい腫瘤を触知し.指の袖が血液で染まることがあります。 一方.直腸がんは腸閉塞を起こし.疲労感や体重減少などの全身症状を引き起こします。 直腸は硬い塊として触知でき.指は血液で汚れます。
3.裂肛の鑑別診断：裂肛は.肛門のサービス時間によるものです。
直腸癌の病期分類
ステージ0：がんが粘膜層に限局しており.リンパ節転移がない状態
ステージI：腫瘍が固有筋層に限局しており.リンパ節転移がないもの
II期：腫瘍が固有層を越えて浸潤しているが.リンパ節転移がない状態
ステージIII：リンパ節への転移
ステージIV：遠隔転移（肝臓.肺など）または腹膜転移
治療方法
1.ステージ0の直腸癌の場合；腫瘍が2cm以下で浸潤が軽度な粘膜下癌：内視鏡的粘膜切除術（EMR）または経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー（TEM）が使用可能です。
2.ステージ0の直腸癌.深在性粘膜下層癌.ステージII.IIIで腫瘍が2cm以上の場合は.腸管切除＋リンパ節郭清（D2またはD3）を行う。
3.ステージIVの直腸がん（遠隔転移などを伴う直腸がん）の場合
(1) 直腸がんと転移性がんの両方を切除できる場合は.手術で切除する
(2) 転移巣や原発巣を切除できない直腸癌に対して.手術以外の治療手段（化学療法.放射線療法など）を行う。
(3) 転移巣は切除できるが原発巣は切除できない直腸癌に対しては.手術以外の治療法（化学療法.放射線療法など）を行う。
(4) 転移巣は切除できないが.原発巣は切除できる直腸癌では.手術により原発巣を切除することが検討され
(4) 切除不能な転移を有するが原発巣は切除可能な直腸癌では.原発巣を切除する手術を考慮し.転移巣には手術以外の管理手段を用いることができる。大出血.高度の貧血.狭窄.穿孔のない直腸癌の場合。
出血.高度の貧血.狭窄.穿孔のない直腸がん（転移巣は切除できないが原発巣は切除できる場合）には.手術以外でも対応可能です
ステージIIおよびIIIの直腸癌に対する手術
1.経腹的直腸癌根治手術（Dixon手術）。
2.経腹的直腸癌切除術.遠位部閉鎖術.近位部瘻孔術（Hartmann法）
3.括約筋間切除術(ISR)
4.腹部会陰直腸癌根治切除術（Miles’ operation）併用術
肛門温存手術
1.経肛門的手術：肛門縁から5cm以内の早期直腸がんに適しています。
2.経後方アプローチ手術：肛門縁から6～9cmの早期直腸がんに適しています。
3.経腹的直腸癌根治手術：腫瘍の下縁が肛門縁から7cm以上離れていることが適している（理論的には.この手術は腫瘍の下縁が肛門縁から5cm以上離れていることが必要である）。
(理論的には.肛門縁から5cm以上（早期がんの場合）.進行がんの場合は6cm以上の腫瘍が必要）。
4.経肛門的内・外括約筋直腸癌切除術と結腸肛門吻合術：腫瘍の下縁が肛門縁から2.5~5cmの高・中分化直腸癌に適しており.この手術は肛門温存の究極の方法であり肛門温存率を80％に高めることができる。
5.経腹的仙骨直腸癌根治手術：肛門縁から腫瘍下端まで一定の距離（6~8cm）がある場合に適していますが.純粋に経腹的手術です。
困難な原発性直腸癌（下切開線の安全性が保証されない場合）
注）肛門を温存できるかどうかは.患者さんの性別.年齢.体重.腫瘍の状態など多くの要因によります。
化学療法
1.直腸癌手術後の術後補助化学療法について
(1) II期の直腸癌に化学療法が必要かどうかはまだ議論されているが.以下の予後危険因子のいずれかが存在する場合には化学療法を行うべきであるという考え方が広まっている。
II期直腸癌の予後リスク因子
病理学的側面
腸管壁への腫瘍浸潤の深さ T4
採取したリンパ節数 12個以下
組織型 高分化型腺癌.未分化型癌
脈管侵襲 リンパ管侵襲.血管侵襲
接線部陽性.接線部が腫瘍から2mm未満.または接線部の状態が不明。
臨床で見られるもの
腸閉塞を引き起こす腫瘍
腫瘍部位の穿孔
分子生物学的要因：日本ではMSIと18q LOHという2つの腫瘍マーカーが.II期の直腸がんに対する化学療法の必要性を判断するために用いられている。 中国では.まだ規制はありません。
(2) III期の直腸癌では.化学療法は条件が許す限り.原則として実施すること。
(3）ステージIVの直腸がん（遠隔転移を伴う直腸がん等）については.上記の治療方針をご参照ください。
放射線治療
放射線治療にはメリットとデメリットがあり.他の文献（羅成華編『大腸がん』）を参照されたい。
1.完全切除可能な直腸がん
(1) まず手術.T3 および/または N1-2 ならば放射線療法を含む術後補助併用療法。
(2) 術前のネオアジュバント治療（放射線治療または放射線化学療法）後に手術を行う。 超音波診断でT3または臨床的T4と診断された患者さんには.術後に補助併用療法を追加します。
(3) 主に個々の早期限局性腫瘍に対する腔内放射線治療単独。
(4) 局所的な外科的切除と放射線治療の併用 主に肛門を温存できる可能性が高く.比較的早期の腫瘍に使用することができる。
2.不完全切除可能または複合直腸がん
3.患者さんが手術を拒否している.または身体の状態から手術ができない場合。
注）直腸全摘術（TME）の使用により.完全切除可能な直腸癌に対して術後放射線療法を行うべきかどうかが議論されている。
術前・術後化学放射線療法のメリット・デメリット
術前化学放射線治療の利点：放射線治療後の原発巣が減少し.手術で肛門を温存できる可能性が高まる.化学療法レジメンの効果が把握できる.放射線治療に対する腫瘍細胞の感受性が高まる（腫瘍の絨毛血管が手術で破壊されず.細胞が十分に酸素化する）.などです。
術前放射線治療のデメリット：手術までの待機時間が長くなる.他臓器への微小転移の可能性や術前の放射線治療による体の免疫低下により転移が増加する可能性がある.術後合併症の発生率が高まる.過剰診療の可能性など。
術後放射線治療のメリット：術中検査の結果や術後の病理診断に基づき.的確で個別性のある放射線治療を行うことができる。
術後放射線治療のデメリット：術中の操作で小腸が骨盤腔に付着し.放射線治療の過程で小腸に放射線障害が発生することがある。
肝転移を有する直腸癌に対する肝切除の適応と禁忌
肝切除の適応：手術に耐えられる.原発巣を根治的に切除できる.肝転移を完全に切除できる.肝外転移（肺転移など）がない.残存肝機能が良好で失われた肝機能を補うのに十分である。
肝切除の絶対禁忌：腫瘍の不完全切除.肝門部リンパ節への転移.肝外転移（局所再発.周辺組織への直接浸潤.孤立性肺転移の場合を除く）。
肝転移の切除に慎重を要する状況：1.技術的理由：転移がすべて肝静脈付近にある.門脈の左右分岐付近にある 2.腫瘍学的要因（2要因以上）：転移が5個以上.5cm以上の転移.肺転移が同時.原発部位からのリンパ節転移陽性.腫瘍マーカー値が高値。
直腸癌の肺転移に対する肺切除の適応：患者が手術に耐えられる.原発巣を根治的に切除できる.肺転移を完全に切除できる.肺外転移（肝転移など）がない.残存肺機能が良好で失った肺機能を補うのに十分である。
直腸癌の局所再発に対する手術の禁忌事項
絶対禁忌：遠隔転移が切除できない場合.第2仙骨とその近位仙骨に腫瘍が浸潤している場合.腹腔内病変が切除できない場合。
相対的禁忌：外腸骨血管への浸潤.下肢の放散痛.腫瘍による下肢のリンパ浮腫.外側リンパ節への転移.最初の手術で外側リンパ節郭清を実施済み.高齢者（75歳以上）.重度の循環器疾患または呼吸器疾患を合併している場合。
予後について
直腸がんの全体の5年生存率は約65.2％で.各ステージの5年生存率は以下の通りです。
ステージ0：93.2
ステージI：91.4
ステージⅡ：76,4％。
ステージⅢ：58％。
ステージIV：14,6％。