適応症と禁忌症
肝細胞癌に対する超音波ガイド下経皮的マイクロ波治療の適応は幅広い。 重度の肝機能障害や腎機能障害がない原発性肝がん患者.肝切除術後の肝がん再発患者.肝転移性腫瘍の患者などに適用できる。 しかし.臨床肝癌患者の全身状態や局所状態.特に腫瘍の形状.大きさ.浸潤性.血流状態.さらに腫瘍の位置や隣接状態などの大きなばらつきによって.介入の難易度や効果に大きな影響を与える可能性があります。
そのため.治療システムの技術的性能をベースに.患者の全身や病巣の臨床状態に応じて適応症や禁忌症を判断し.異なる状態の患者.さらには異なるステージの肝臓がんをできるだけ積極的かつ効果的に治療できるようにする必要があるのです。
I. 効能・効果
適応症は疾患により.治療の目的によって根治的治療.根治未満治療.緩和的治療の3つに分けられます。
1.根本的な治療
マイクロ波処理は.完全な腫瘍壊死.すなわちin situ コンフォーマルコアギュレーションと不活性化を達成するために必要です。
(1) 単発の腫瘍で.腫瘍の最大径が4cm以下であること。
(2) 多発性腫瘍で.腫瘍の数が3個以下.腫瘍の最大径が3cm以下である。
(3) 血管.胆管癌塞栓.肝外転移がないこと。
(4) 肝門部における総肝管.左右の肝管又は消化管からの腫瘍の距離が5mm以上であること。
(5) 肝機能 Child grade AまたはB.腹水なしまたは少量の腹水がある。
2.サブラジカル処理
根治治療よりも患者の状態が悪く.一般的には腫瘍の完全な壊死を目指し.複数の電極.複合熱線による多点治療.あるいは他の治療との併用が必要となります。
(1) 最大腫瘍径が4cmを超えるが一般に8cm以下の単発の腫瘍には.マイクロ波治療の前にまず肝動脈カニュレーションと化学塞栓療法を行い.腫瘍への血液供給を遮断することが可能です。 これにより.熱効率の向上と凝固範囲の拡大が図れます。
(2) 多発性腫瘍で.腫瘍の数が5個以下.腫瘍の最大径が5cm以下の場合.血液供給が豊富でなければ直接マイクロ波療法を行い.血液供給が豊富であれば.まず肝動脈カニュレーションによる化学塞栓療法を行い.その後マイクロ波療法を行うことが可能である。
(門脈癌血栓があるが.癌血栓は門脈の三次分岐より下に限局しており.この部分の血流をマイクロ波で直接遮断できるため.まず癌血栓を凝固し.その後病変部を凝固させることができる。
(4) 肝臓の転移性がんは.単発・多発を問わず.全身化学療法や内分泌療法（前立腺がんや乳がんなど内分泌依存性の腫瘍の場合）などを併用し.常に原発巣の状態に注意する必要があること。
(5) 腫瘍が肺門部の胆管や消化管に近い場合.マイクロ波の高温領域による上記構造物の損傷を防ぐため.あるいは腫瘍が大血管に近い場合.局所的に「コールドゾーン」を形成して癌の残存を残すため.マイクロ波治療の前にエタノール局所注入で治療することができる。
3.緩和治療
主に腫瘍が大きすぎて外科的治療が困難で.肝動脈化学塞栓療法などの他の方法では明らかな効果が得られない患者を対象としています。 治療の目的は.腫瘍の負荷を減らして病状を遅らせ.痛みを軽減し.延命させることです。
このような患者さんは.病気が重く.腫瘍が大きく.数も多いことが多いので.マイクロ波治療では.まず安全性を考え.必要に応じて腫瘍を小さくする治療が行われます。 腫瘍の周辺部の凝固に重点を置き.一度に処理する量はあまり多くならないようにする。
なお.肝臓がんは複雑であり.治療に対する反応にも個人差があるため.上記の3つの治療法の間に絶対的な区別はありません。 治療前の根治治療群の患者さんの中には.治療中に新たな転移病巣が発見された場合.根治治療以下に変更される場合があります。 マイクロ波凝固システムの改良.あるいは三次元超音波ガイド下多電極併用技術など.さまざまな技術手段や方法の開発により.マイクロ波凝固のコンフォーマルコントロール能力はさらに向上し.今日は亜流の患者も.明日は激流となるかもしれません。
II.禁忌事項
1.重大な凝固機能障害があり.血小板< 40 * 109 / L.プロトロンビン時間> 30s.プロトロンビン活性< 40％.輸血後.止血剤の投与と他の治療法はまだ改善されていません。
2.腹水が多い.肝庇護.利尿剤などの治療後も肝の前に腹水が多い。
3.肝性脳症はより深刻で.トランス状態にある人は
4.肝容積の2/3以上のような過剰な腫瘍体積.またはびまん性肝細胞癌であること。
5. 身体の一部に急性または活動中の感染性病変があり.感染がコントロールされた後にのみ治療される場合。
6.肝門部.総胆管.左右の肝管.胆嚢から0.5cm未満の腫瘍は慎重に使用すること。
3.術前の準備
1.治療前に定期的に血液検査.肝機能検査.プロトロンビン時間.活動量検査.50歳以上の患者には心電図.胸部X線検査.糖尿病患者には血糖値検査などを行う。
治療当日は絶食とし.治療前には静脈内麻酔を行い.麻酔科医との緊密な連携が必要である。 また.適切な部位にある一部の小さな腫瘍は.局所麻酔で治療することができます。
IV.処理方法
患者の体位は.超音波検査時に腫瘍が穿刺ガイド線上にはっきりと確認できるようにする。 超音波検査で肝腫瘍の位置と腫瘍血管の分布を明らかにし.進入経路を確認し.穿刺ガイド線に沿って表皮から腫瘍の基部までの距離を測定し.ガイド針の対応する部分に印をつけます。
手術部位は日常的に消毒し.タオルをかけ.1％リドカインで局所麻酔をし.鋭利なナイフで皮膚を切ります。 超音波ガイドを使用し.電極を目的の肝腫瘍部位に穿刺して送り込みます。 腫瘍の大きさに応じて出力と時間の組み合わせを設定し.作用時間は一般的に5～10分です。
V. 臨床効果のインパクト評価
肝臓がんに対するマイクロ波治療の効果は.一般的に治療中の体温のモニタリング.治療後の衝撃学的検査.病変部の病理組織学的検査.臨床検査.患者の症状・徴候の改善など.総合的な指標で評価されます。 その中でも.穿刺生検は評価のゴールドスタンダードですが.侵襲性が高く.繰り返し行うことが困難なため.通常は衝撃学的評価が最も重要な評価方法と考えられています。
1.超音波評価：肝細胞癌の超音波検査は.簡便.迅速.リアルタイムという特徴があり.腫瘍血管の分布や絨毛血管の位置.直径.血流量を把握できる。 完全凝固壊死巣のグレースケール超音波は.針路を中心とした強いエコーがあり.その周りに広い低エコー帯を伴い.治療後時間とともに塊は徐々に縮小して.不均一な強いエコーとCDFI上の血流がないことが確認される 局所的な低エコーや動脈血流が残っている場合.腫瘍は残存または再発とみなされる。
超音波検査では血流信号に対する感度が高く.治療した腫瘍部位で血流信号がない場合は完全な壊死を示し.血流信号がある場合は不完全な壊死を示すとされる。 超音波検査の利点は.病変部や穿刺針の位置をリアルタイムで可視化できるため.アブレーションプロセスの把握が容易になることである。 さらに重要なことは.術中の超音波検査技術と組み合わせることで.腫瘍切除の不完全率が16.1%から5.9%に減少し.再治療の可能性を大幅に減らすことができることです。
2.CT評価：強調画像では.完全に壊死した肝細胞癌病変は.治療する病変の大きさと同等以上の直径の造影剤を含まない領域として表示されます。 造影剤の動脈相で病変の局所または末梢に不規則な厚い増強領域が出現し.門脈相や実質相では増強が少ないか全くない場合.完全に切除されていない残存腫瘍の存在や局所再発の可能性がある。 しかし.転移性肝細胞癌の再発の場合.強化CTスキャンの動脈相の変化はごくわずかであるにもかかわらず.門脈相では比較的強い造影が見られる。 切除後1ヶ月以内に病変部の周囲に均一な厚さの円周上の薄い帯状の増強が見られるが.これは一般に切除に対する反応性のうっ血や炎症反応であり.治療時間の延長とともに徐々に縮小・消失する。
3.MRI評価：熱焼灼後の組織脱水による凝固壊死のため.ほとんどの完全壊死はスピンエコーシーケンス（SE）MRのT2強調画像で均一な低信号として現れる。 しかし.完全壊死の14％はまだ著しく高信号であり.主に出血または液化壊死によるものと思われる。
VI. 合併症
最も多い合併症は.3週間以内の短期間の肝臓領域の痛みと低体温症（39℃）で.そのほとんどは特別な治療をしなくても自然に治ります。 最も多い症状は.悪寒.痛み.吐き気を伴う低体温と倦怠感で.焼灼後症候群と呼ばれる。 重篤な合併症は少なく.治療を要する腹腔内出血.針路移植の転移.肝膿瘍.消化管穿孔.血胸などがあります。 死因としては.多臓器不全.敗血症性ショック.腫瘍の破裂.重度の胆道損傷.肝不全などが考えられます。
適応症と禁忌症
肝臓がんに対する超音波ガイド下経皮マイクロ波治療法は.適応範囲が広い。 重度の肝機能障害や腎機能障害がない原発性肝がん患者.肝切除術後の肝がん再発患者.肝転移性腫瘍の患者などに適しています。 しかし.臨床肝癌患者の全身状態や局所状態.特に腫瘍の形状.大きさ.浸潤性.血流状態.さらに腫瘍の位置や隣接状態などの大きなばらつきによって.介入の難易度や効果に大きな影響を与える可能性があります。
したがって.治療システムの技術的性能に基づいて.臨床患者の全身および病巣の状態に応じて適応と禁忌を決定し.異なる状態.さらには異なる病期の肝臓がん患者をできるだけ積極的かつ効果的に治療できるようにする必要があります 武漢医療治療センター超音波介入科 Yu Songyuan氏
VII.効能
適応症は病態に応じて.治療の目的別に「根治療法」「根治未満療法」「緩和療法」の3つに分類されます。
1.根本的な治療
マイクロ波処理は.完全な腫瘍壊死.すなわちin situ コンフォーマルコアギュレーションと不活性化を達成するために必要です。
(1) 単発の腫瘍の場合.腫瘍の最大径が4cm未満であること。
(2) 多発性腫瘍で.腫瘍の数が3個以下.腫瘍の最大径が3cm以下である。
(3) 血管.胆管癌塞栓症.肝外転移がないこと。
(4) 肝門部における総肝管.左右の肝管又は消化管からの腫瘍の距離が5mm以上であること。
(5) 肝機能 Child grade AまたはB.腹水なしまたは腹水が少ない。
2.サブラジカル処理
根治治療よりも患者の状態が悪い場合。 一般に.腫瘍の完全な壊死を目指すために.複数の電極と複合熱線を用いて.複数箇所での治療や他の治療との併用が必要です。
(1) 最大腫瘍径が4cmを超えるが一般に8cm以下の単発の腫瘍には.マイクロ波治療の前にまず肝動脈カニュレーションと化学塞栓療法を行い.腫瘍への血液供給を遮断することが可能です。 これにより.熱効率の向上と凝固範囲の拡大が図れます。
(2) 多発性腫瘍で.腫瘍の数が5個以下.腫瘍の最大径が5cm以下の場合.血液供給が豊富でなければ直接マイクロ波療法を行い.血液供給が豊富であれば.まず肝動脈カニュレーションによる化学塞栓療法を行い.その後マイクロ波療法を行うことが可能である。
(門脈癌血栓があるが.癌血栓は門脈の三次分岐より下に限局しており.この部分の血流をマイクロ波で直接遮断できるため.まず癌血栓を凝固し.その後病変部を凝固させることができる。
(4) 肝臓の転移性がんは.単発・多発を問わず.全身化学療法や内分泌療法（前立腺がんや乳がんなど内分泌依存性の腫瘍の場合）などを併用し.常に原発巣の状態に注意する必要があること。
(5) 腫瘍が肺門部の胆管や消化管に近い場合.高温のマイクロ波領域による上記構造物の損傷を防ぐため.あるいは腫瘍が大血管に近い場合.局所的に「寒帯」を形成して癌の残存を残すため.マイクロ波治療前にエタノール局所注入で治療することができる。
3.緩和治療
主に腫瘍が大きすぎて外科的治療が困難で.肝動脈化学塞栓療法などの他の方法では明らかな効果が得られない患者を対象としています。 治療の目的は.腫瘍の負荷を減らして病状を遅らせ.痛みを軽減し.延命させることです。
このような患者さんは.病気が重く.腫瘍が大きく.数も多いことが多いので.マイクロ波治療では.まず安全性を考え.必要に応じて腫瘍を小さくする治療が行われます。 腫瘍の周辺部の凝固を重視し.一度に処理する量はあまり多くならないようにします。
なお.肝臓がんは複雑であり.治療に対する反応にも個人差があるため.上記の3つの治療法の間に絶対的な区別はありません。 治療前の根治治療群の患者さんの中には.治療中に新たな転移病巣が発見された場合.根治治療以下に変更される場合があります。 マイクロ波凝固システムの改良.あるいは三次元超音波ガイド下多電極併用など.さまざまな技術的手段・方法の開発により.マイクロ波凝固の適合性・制御性がさらに向上し.今日は亜流の患者さんが.明日は激流になるかもしれないのだそうです。
VIII.禁忌事項
1. 血小板40*109/L未満.プロトロンビン時間30秒以上.プロトロンビン活性40％未満の重度の凝固機能障害で.輸血.止血剤投与等の治療を行っても改善しない場合。
2.大量の腹水があり.肝保護薬や利尿薬による治療にもかかわらず.肝予備軍の腹水が多い場合。
3. 混乱を伴う重篤な肝性脳症
4. 腫瘍のサイズが大きすぎる場合（例：肝容積の2/3以上）.またはびまん性肝細胞癌の場合
5. 身体の一部に急性または活動中の感染性病変があり.感染がコントロールされた後にのみ治療される場合。
6.肝門部.総胆管.左右の肝管.胆嚢から0.5cm未満の腫瘍は慎重に使用すること。
9.術前準備
1.治療前に定期的な血液検査.肝機能検査.プロトロンビン時間.活動量検査.50歳以上の患者には心電図.胸部X線検査.糖尿病患者には血糖値検査が必要です。
治療当日は絶食とし.治療前には静脈内麻酔を行い.麻酔科医との緊密な連携が必要である。 また.適切な部位にある一部の小さな腫瘍は.局所麻酔で治療することができます。
X. 処理方法
患者の体位は.超音波検査中に腫瘍が穿刺ガイド線上にはっきりと確認できるようにすること。 超音波検査で肝腫瘍の位置と腫瘍血管の分布を明らかにし.進入経路を確認し.穿刺ガイド線に沿って表皮から腫瘍の基部までの距離を測定し.ガイド針の対応する部分に印をつけます。
手術部位は日常的に消毒し.タオルをかけ.1％リドカインで局所麻酔をし.鋭利なナイフで皮膚を切ります。 超音波ガイドを使用し.電極を目的の肝腫瘍部位に穿刺して送り込みます。 腫瘍の大きさに応じて出力と時間の組み合わせを設定し.作用時間は一般的に5～10分です。
XI. 臨床効果のインパクト評価
肝臓がんに対するマイクロ波治療の効果は.一般的に治療中の体温のモニタリング.治療後の衝撃学的検査.病変部の病理組織学的検査.臨床検査.患者の症状・徴候の改善など.総合的な指標で評価されます。 その中でも.穿刺生検は評価のゴールドスタンダードですが.侵襲性が高く.繰り返し行うことが困難なため.通常は衝撃学的評価が最も重要な評価方法と考えられています。
1.超音波評価：肝細胞癌の超音波検査は.簡便.迅速.リアルタイムという特徴があり.腫瘍血管の分布や絨毛血管の位置.直径.血流量を把握できる。 完全凝固壊死巣のグレースケール超音波は.針路を中心とした強いエコーがあり.その周りに広い低エコー帯を伴い.治療後時間とともに塊は徐々に縮小して.不均一な強いエコーとCDFI上の血流がないことが確認される 局所的な低エコ源性または動脈血流がまだ存在する場合.腫瘍は残存または再発とみなされる。
超音波検査では血流信号に対する感度が高く.治療した腫瘍部位で血流信号がない場合は完全な壊死を示し.血流信号がある場合は不完全な壊死を示すとされる。 超音波検査の利点は.病変部や穿刺針の位置をリアルタイムで可視化できるため.アブレーションプロセスの把握が容易になることである。 さらに重要なことは.術中の超音波検査技術と組み合わせることで.腫瘍切除の不完全率が16.1%から5.9%に減少し.再治療の可能性を大幅に減らすことができることです。
2.CT評価：強調画像では.完全に壊死した肝細胞癌病変は.治療する病変の大きさと同等以上の直径の造影剤を含まない領域として表示されます。 造影剤の動脈相で病変の局所または末梢に不規則な厚い増強領域が出現し.門脈相や実質相では増強が少ないか全くない場合.完全に切除されていない残存腫瘍の存在や局所再発の可能性がある。 しかし.転移性肝細胞癌の再発の場合.強化CTスキャンの動脈相の変化はごくわずかであるにもかかわらず.門脈相では比較的強い造影が見られる。 切除後1ヶ月以内に病変部の周囲に均一な厚さの円周上の薄い帯状の増強が見られるが.これは一般に切除に対する反応性のうっ血や炎症反応であり.治療時間の延長とともに徐々に縮小・消失する。
3.MRI評価：熱焼灼後の組織の脱水による凝固と壊死のため.ほとんどの完全壊死はスピンエコーシーケンス（SE）MRのT2強調画像で均一で一貫した低信号として現れるが.完全壊死の14％はまだ著しく高信号で.これは主に出血や液化壊死による可能性がある。
XII.合併症
最も多い合併症は.3週間以内の短期間の肝臓領域の痛みと低体温症（39℃）で.そのほとんどは特別な治療をしなくても自然に治ります。 最も多い症状は.悪寒.痛み.吐き気を伴う低体温と倦怠感で.焼灼後症候群と呼ばれる。 重篤な合併症は少なく.治療を要する腹腔内出血.針路移植の転移.肝膿瘍.消化管穿孔.血胸などがあります。 死因としては.多臓器不全.敗血症性ショック.腫瘍の破裂.重度の胆道損傷.肝不全などが考えられます。