気管支喘息（略して喘息）の急性発作は.息切れ.咳.胸の圧迫感などの症状が突然現れたり.既存の症状が急激に悪化したりするもので.その程度は様々で.数時間以内.数日間.時には数分以内に起こることもあるため.重症度を正確に把握し.積極的かつ効果的に管理することが必要です。 以下.急性増悪の管理について.国内外の古典的研究を参考にしながら.いくつかの問題点を指摘し.同業者の参考に供する。 患者さんによっては.喘息発作を引き起こすアレルゲンやその他の非特異的な刺激を見つけ.増悪や持続的な不寛解の原因であることを確認することができます。 急性喘息発作の管理には.アレルゲンへの曝露を回避または除去することが重要であり.臨床医が最も見落としがちな病歴聴取と必要な検査を行うことが重要である。 アレルゲン特異的免疫療法（SIT）は.一部の患者さんにおいて.発作回数の減少.喘息症状の緩和.肺機能の改善などの効果が確認されています。 II.重症度の正確な判定 気管支喘息管理ガイドラインとGlobal Initiative for Asthma Control（GINA）では.急性増悪を軽度.中等度.重度.重症に分類しています。 経験豊富な臨床医であれば.臨床症状からこれらの分類を区別することは難しいことではありません。 しかし.中程度と重度の間には.明確に引かなければならない線があります。 この線を区別することは.重症患者のより良いモニタリングと管理.合併症のタイムリーな管理.罹患率と死亡率の低減を促進するために重要である。 肺機能検査に加えて.最も客観的な臨床検査は動脈血ガス分析である。 著しい低酸素血症.あるいは呼吸不全の重症患者では.しばしば動脈血中の二酸化炭素分圧（PaCO2）が上昇し始め.pHは上昇から正常または酸性に変化する。 また.臨床医が見落としがちな病歴も参考に.重症度を判断する必要があります。 過去に過呼吸と気管挿管を経験したことのある患者は.優先順位を高くし.より厳密に監視する必要があります。 特に気管内腫瘍.異物.縦隔腫瘍の圧迫.急性肺血栓塞栓症などの症例では.呼吸困難の誤診や誤操作がよく見られます。 誤診や誤管理の原因は.他の重要な臨床徴候や補助的な所見が適時に得られることが管理過程で見落とされているためである。 呼吸困難が続く場合は.単に喘息薬の量を増やして過剰摂取を起こすのではなく.自然気胸や縦隔気腫など急性喘息発作に起因する合併症の可能性も考慮する必要があります。 グルココルチコイドの使用は.現在最も有効な抗炎症剤である。 これらは.炎症性メディエーターやサイトカインの合成と放出を有意に抑制し.微小血管の漏出を減少させ.腺分泌を抑制することにより.気管支粘膜のうっ血と浮腫を減少させ.気流制限を改善することができます。 また.炎症メディエーターの抑制とβ2受容体のアップレギュレーションにより.気管支平滑筋を拡張させる間接的な効果もある。 したがって.急性発作の管理にはグルココルチコイドが重要な役割を果たすのです。 グルココルチコイドを適切かつ合理的に使用することは.喘息の管理における重要なテーマです。 つまり.適切な時期に.適切な量を.短期間で投与する必要があります。 適材適所とは？ つまり.軽度から中等度の急性発作の患者には十分な気管支拡張剤（短時間作用型β2アゴニストを最初の1時間は20分ごとに持続吸入）を投与し.重度の重症発作の患者にはできるだけ早く全身性グルココルチコイドによる治療を行うべきだということです。 適切な投与」とは.病態の重症度に応じた投与であり.暫定的な少量漸増で遅らせないことである。 通常.コハク酸ヒドロコルチゾン200～800mg/日.メチルプレドニゾロン40～160mg/日を使用し.重症患者にはメチルプレドニゾロン250～500mg/日を1～3日間投与するショック療法も試みられることがある。 グルココルチコイド依存の傾向がある場合には.投与期間を延長し.症状がコントロールされた後.経口投与を変更し.グルココルチコイドの投与量を徐々に減少させることが望ましい。 また.軽度から中等度の急性発作の患者さんで全身性の副腎皮質ホルモンが必要な場合は.経口投与が可能です。 正しく合理的な使用には.薬物種の選択も含まれる。 デキサメタゾンは強い抗炎症作用を有するが.血漿中および組織中の半減期が長く.下垂体-副腎軸に対する抑制作用が長いため.長期間の使用は避けるか.使用しない方が良い。 ブデソニド懸濁液は.圧縮空気または高流量酸素によりネブライジングされ.高吸気量を必要とせず.作用発現が早く.軽度から中等度の喘息発作および一部の重度発作に有効で.全身性グルココルチコイドの使用量を減らし.入院率を減少させることができます。 各種気管支拡張剤の併用は.喘息治療において最も古典的な併用療法である。 海外の多くの研究により.中等度増悪患者.特にピーク呼気流量（PEFR）＜200 L/minの患者に対して.短時間作用型β2アゴニストと抗コリン薬の持続吸入による併用は.単剤よりも気管支拡張作用を高め.肺機能を有意に改善し.単剤の増量による副作用を大幅に軽減でき.入院率も減らせることがわかっています。 特に.エピソードが24時間以上続く患者さんや.第1次第2次労作時呼吸量（FEV1）が30％未満の患者さんに有効です。 夜間の血漿テオフィリン濃度は気管支拡張作用とより関係が深く.1990年代に行われた研究では.日中の肺機能改善には高い血漿テオフィリン濃度は必要ないが.夜間に同じ気管支拡張作用を得るには高い血漿テオフィリン濃度が必要であることが示された。 しかし.日常臨床では.医療従事者がこの重要な現象に注意を払うことはなく.特に重症・重篤なエピソードの管理においては.テオフィリンの静脈内投与が日中だけ.あるいは単回投与となり.夜間のテオフィリン濃度が低くなってしまうという現象が起こっています。 したがって.重症患者の管理においては.夜間に安定したテオフィリン濃度を維持するために.テオフィリンを分割投与するか.24時間連続投与する必要があります。 高流量酸素または圧縮空気駆動のジェット噴霧装置を用いた気管支拡張薬の吸入は.急性喘息発作の管理に好ましい方法である。 近年.このような取り組みが少しずつ浸透してきているのは.喜ばしいことです。 しかし.十分とは言い難く.多くの大規模教育病院では.まだ救急部にこのような吸入装置を備えていないことが理解されています。 また.別の観点から見ると.喘息コントロールに関する医師の教育が遅れていることも明らかです。 急性喘息発作の管理では.GINAと我々のガイドラインの両方が.評価と治療の標準化モデル.すなわち初期評価とそれに続く初期治療の確立を提唱しています。 初回治療の最初の1時間は短時間作用型β2アゴニストの標準量を20分ごとに吸入し.再度状態を評価し重症度に応じた治療を行います。 発作が中等度以上の場合は.吸入短時間作用型β2アゴニストと抗コリン剤を組み合わせて投与し.1〜3時間後に状態を判断すること。 治療に対する反応に応じて.退院.入院.集中治療室への入院のいずれかを決定します。 急性疾患の管理には治療の窓があり.不正確な医学的評価や不適切な管理は治療の失敗につながるため.上記の医学的評価と治療方法は非常に重要である。 急性増悪後の入院1時間における喘息患者の管理は極めて重要であり.転帰を改善し.入院や罹患率・死亡率を減らすために重要である。 実際には.中国の大半の病院では.この評価と標準化された治療のモデルは使われておらず.このモデルが中国で適切かどうかを確認するためには.さらなる研究が必要です。 中国医師会呼吸器疾患部喘息グループは.このモデルを客観的に評価するために.全国規模の多施設共同臨床試験を組織しています。