子宮腺筋症は.以前は内在性子宮内膜症と呼ばれ.子宮内膜が子宮筋層に侵入したもので.「外因性」または骨盤内子宮症と共存しうる特定のタイプの子宮内膜症である。 Frankによって最初に命名され.1972年にBirdらによって「子宮内膜の筋層への良性浸潤により.顕微鏡的には異所性の非悪性子宮内膜腺と間充織に囲まれた筋層の肥大過形成として現れるびまん性子宮増殖症」と説明されました。 前者は.異所性子宮内膜が子宮筋壁全体に浸潤しており.浸潤の範囲や深さは部位によって異なります。後者は.異所性子宮内膜が筋壁の一部のみに浸潤し.筋腫と似ていますが.周囲の正常組織との境界はありません。 30〜50歳代の出産経験の多い女性に多く見られる病気です。 現在までのところ.子宮腺筋症の正確な原因および病態は明確に解明されていません。 現在.子宮腺筋症と骨盤内子宮症は同一ではなく.子宮腺筋症の病因・病態には主に子宮底腺の浸潤.エストロゲン硫酸エステラーゼ活性.免疫因子.ムチン.成長因子が関与していると考えられています。 1.子宮底部内膜の浸潤 子宮腺筋症は.子宮底部内膜の「割れた」子宮筋層への浸潤から生じ.子宮の慢性蠕動や過蠕動によって引き起こされることがあります。 しかし.子宮内膜の筋層への「侵入」の引き金となるメカニズムはまだ不明である。 子宮内膜の機能層の細胞の分裂活性と核DNA合成は.基底層の細胞よりも有意に大きく.この増殖の違いは.機能層が胚盤胞の着床の場.基底層が月経後 機能層再生の源となる 再生時には.基底膜由来の上皮細胞が内皮間充織の紡錘形細胞と直接接触し.その細胞超微細管系と細胞パルプの仮足突出が.細胞のアメーバ状収縮拡張運動と協調する特徴を持つが.腺筋症病巣ではこの形態的変容は認められない。 in vitroの研究では.異所性子宮内膜細胞は転移性膀胱癌細胞株と同等の浸潤力を持ち.この浸潤力が基底部子宮内膜の子宮筋層への拡大に寄与しています。 子宮腺筋症は.子宮体部や子宮外部に存在する多機能な周辺細胞が形成する子宮内膜間充織が内皮上皮細胞を誘導した結果.組織球症から発生すると多くの著者は考えている。 磁気共鳴装置と膣超音波検査の結果から.子宮腺筋症の根本的な原因は子宮筋層の解剖学的な欠陥であることが示唆されています。 子宮内膜の直接的な要因と.免疫反応の変化による連結帯の間接的な構造的・機能的要因の両方が.子宮腺筋症の発症の出発点である可能性があります。 2.ステロイドホルモンの役割 子宮腺筋症は.子宮筋腫.子宮内膜症.子宮内膜がん.乳がんと同様にエストロゲン依存性の疾患と考えられてきました。 エストロゲンを抑制することにより病気の経過や進行が遅延することが臨床研究で確認されており.エストロゲンは子宮腺筋症の発生に深く関わっているといえます。 臨床研究によると.子宮腺筋症に対して低エストロゲン療法は子宮内膜症よりも効果が低く.その理由は腺筋組織のエストロゲン受容体に変異があることと関係があると考えられています。 子宮腺筋症の体細胞エストロゲン受容体は.PCR/一本鎖構造多型解析によりa遺伝子に変異があり.その機能特性からエストロゲンの変化に応じたDNA結合とその後のトランス活性化.または上皮因子を介したリガンド1非依存的活性化のいずれかが示唆されるが.正確なメカニズムは不明.エストロゲン非応答性に関わる変異は病巣内の異所細胞が低域抵抗性に 突然変異によるエストロゲンへの非反応は.病巣の異所性細胞における低エストロゲン療法への耐性と抵抗性につながる可能性があります。 3.免疫因子 子宮腺筋症患者では.細胞表面抗原の強い発現.マクロファージや免疫サイクルの増加.免疫グロブリンや補体成分の沈着など.さまざまな免疫反応が活性化されます。 活性化した免疫細胞は.さまざまなサイトカインや成長因子を分泌し.細胞表面抗原の発現を促し.最終的には免疫の緊急事態に対応し.熱ショックタンパク質の合成によって自らを守る「欠陥サイクル」を引き起こすのである。 子宮腺筋症では.原位置および異所性子宮内膜.特に腺上皮細胞で主要組織適合性複合体II型抗原の発現が亢進し.異所性子宮内膜細胞のHLA II抗原がマクロファージに認識され.T細胞が活性化しB細胞による抗体産生が促されます。 子宮腺筋症の子宮内膜および異所性子宮内膜におけるマクロファージの増加は.抗原提示の役割を持つだけでなく.インターロイキンIやTNFなどのサイトカインの作用により.本疾患による生殖能力の低下に関与している可能性がある。子宮腺筋症の子宮内膜および異所性子宮内膜におけるT細胞の増加は.疾患による出血・壊死による炎症反応の刺激と関連し.活性化に伴って多数の に関与するサイトカインや.B細胞分化や免疫グロブリン産生を促進することが知られていますが.後者の腺筋症の免疫制御における役割は明らかではありません。 子宮腺筋症の病態には.体液性免疫も関与している。 子宮内膜細胞が活性型T細胞に近いほど.その増殖の抑制は顕著になります。 リンパ濾胞構造は.活性型Tヘルパー細胞が豊富な子宮内膜腺筋接合部に多く存在し.形態的には子宮内膜細胞の最も抑制的な部位と一致する。 4.血管新生 血管新生は.異所性病変の形成に必要な条件である。 活発な子宮内膜の血管新生は.子宮腺筋症の機能層で初めて観察されました。 その後.コンピュータによる子宮底部血管の形態分析により.子宮腺筋症では増殖期と分泌期で血管の数と面積が対照群と比べて有意に増加することが示された。 子宮腺筋症の下垂体移植ラットモデルでは.子宮内膜の血管面積と直径が有意に増加し.子宮筋層の血管面積も有意に拡張していました。 これらのことから.子宮腺筋症には浸潤過程に特徴的な血管の増殖があることが示唆された。 子宮腺筋症組織におけるVEGFの発現を免疫組織化学的に検出した。 その結果.子宮腺筋症群では.in situ内皮腺上皮のVEGF発現は子宮筋腫群に比べ高く.分泌期において有意に増加したが.間葉系細胞のVEGF発現は分泌期において有意に減少し.extopic内皮腺上皮ではin situ内皮より有意に増加したが周期的変化はみられなかった。 分泌期の腺上皮におけるVEGF発現の増加は.子宮内膜間質血管の透過性を高め.間質水腫とフィブリン沈着を引き起こし.血管新生を誘導し.子宮内膜の筋層への侵入の条件を整えることになります。 5.遺伝的要因 多因子疾患である子宮内膜症は遺伝的素因があり.いくつかの遺伝的多型が研究により発見されています。 例えば.組換えSMXAラットの子宮は.自然に腺筋症の組織学的変化を起こすことがあります。 組換えSMXAラットに近いF1ラットでは.ヒトと同様の腺筋症的変化がさらに顕著に見られる。 そのため.子宮腺筋症の発症には遺伝的要因が関与していると考えられていますが.研究によってその病態への関与が確認されるには至っていません。 6.その他の要因 子宮腺筋症においても.子宮内膜症と同様の局所的なサイトカインの不均衡が認められる。 子宮腺筋症患者の原位置および異所性子宮内膜の単核細胞を試験管内で培養した上清では.インターフェロン7.INFa.TNFa.IL-lB.上皮成長因子は対照群と比べて原位置子宮内膜単核細胞では高く.IL I 8 は対照群より低値であった。一方.INFy.INFa.TNFa は対照群より異所性内皮で高値を示した。 異所性内皮単核細胞による IL-1, IL-8 および EGF 産生は有意に減少し.子宮腺筋症の発症に局所サイトカイン産生障害が重要な役割を果たすことが示唆された。 多くの動物実験により.マトリックスメタロプロテアーゼが細胞外マトリックスの分解に重要な役割を担っていることが示されている。 子宮内膜間充織細胞がECMの様々な成分に浸食する能力は.マウスの子宮腺筋症によるin vitroの実験で観察され.子宮腺筋症内膜からの間充織細胞は正常内膜からのそれよりも多く間質ゲルに浸食し.反応系にMMP阻害剤を加えると.有意に 子宮腺筋症内膜の間葉系細胞がストローマゲルに浸食する数は.反応系にMMP阻害剤を添加すると有意に減少した。 子宮腺筋症と対照子宮のMMP2とMMP9の発現をゼラチンザイモグラフィーで測定したところ.疾患の重症度が上がるにつれて強度が上昇した。MMP2の過剰発現は子宮内膜の浸食能力を高め.基底膜を含む異所性子宮内膜周囲の細胞外マトリックスを分解し.子宮腺筋症の異所病変形成の条件になっていた。 いずれにせよ.子宮腺筋症の起源と病態に関して多くの疑問が残っており.より実験的で人類学的な研究が必要であることは認めざるを得ない。